急癥醫(yī)院中MRSA傳播和感染預(yù)防策略

1、急癥醫(yī)院中 MRSA 傳播和感染預(yù)防策略 （2 0 14 版）目前已有指南對(duì)醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防做出了全面的推薦。為了用簡(jiǎn)明的形式突出具有實(shí)用性的推薦，以幫助急癥醫(yī)院開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA的預(yù)防工作。由美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)（SHEA發(fā)起，對(duì)2008年發(fā)布的“急癥醫(yī)院中MRSA專播預(yù)防策略"進(jìn)行更新，并發(fā)表在2014年7月出版的InfectControlHospEpidemiol 上。這份專業(yè)指南是 SHEA美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA、感染控制和流行病專業(yè)學(xué)會(huì)（APIC）及聯(lián)合委員會(huì)共同努力的成果，并且得到了眾多專業(yè)組織和學(xué)會(huì)的

2、大力協(xié)助。認(rèn)同和支持指南的組織在2014年更新的介紹中列出?，F(xiàn)將指南的內(nèi)容編譯如下。第一部分：重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報(bào)告一、由MRSA所致的HAI在急癥醫(yī)院中很常見1. 在美國(guó)，醫(yī)院相關(guān)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）感染中耐甲氧西林的比例仍然很高。1.1最近一次美國(guó)全國(guó)醫(yī)療保健安全網(wǎng)（ NHSN的報(bào)告顯示，2009-2010年，在金葡菌性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ BSI）、金葡 菌性導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、金葡菌性通氣相關(guān)肺炎 （VAP和金葡菌性手術(shù)部位感染（SSI）中，由MRSA所致的比例分別為54.6%、 58.7%、48.4%和 43.7%。1.2與2007年和2008年的數(shù)據(jù)相比，每一

3、種 HAI中MRSA所占的比例下降，特別是 VAP和SSI。此外，從2005年至2011年，院內(nèi) 侵襲性MRSA感染的發(fā)生率下降了 54.2%，其中BSI下降幅度最大。相比之下，兒童中的醫(yī)療保健相關(guān)MRSA感染從2005年至2011年無(wú)顯著減少。1.3盡管這些數(shù)據(jù)表明在醫(yī)療保健相關(guān)MRSA傳播和感染的預(yù)防方面取得了部分成功，但仍有許多患者存在風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)療保健相關(guān) MRSA感染的預(yù)后1. 醫(yī)療保健相關(guān)MRSA感染具有顯著的發(fā)病率和死亡率。盡管一些研究者在對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA感染和MRSAB染進(jìn)行比較后并未發(fā)現(xiàn)發(fā)病率和死亡率有差異，但多項(xiàng)比較MSSAI血癥和MRS菌血癥的研究報(bào)道，后

4、者的死亡率幾乎翻倍，并且住院時(shí)間和中位住院費(fèi)用顯著增加。1.1 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與MSSASS相比，MRSASS的死亡風(fēng)險(xiǎn)高3.4倍，中位住院費(fèi)用增加近 2倍。1.2MRSA較高的發(fā)病率和死亡率并不完全歸因于耐藥菌株的毒力增加，可能存在其他因素，如有效的抗生素治療的延遲、耐藥菌株 抗生素治療的有效性降低，以及耐藥菌株感染患者基礎(chǔ)疾病的病情較重。三、MRSAt植患者發(fā)生HAI的風(fēng)險(xiǎn)1. 有相當(dāng)一部分定植患者會(huì)發(fā)生 MRSAg染，如肺炎、軟組織感染或原發(fā)性BSI。在成人中，該比例為 18%-33%1.1定植患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)不局限于住院期間，可能會(huì)延續(xù)至出院后。一項(xiàng)針對(duì)在前次住院期間確定為MRSA定

5、植患者的研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)MRSA!植的18個(gè)月內(nèi)發(fā)生MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)為29%其他研究報(bào)道，出院后發(fā)生 MRSAg染的患者中，有相當(dāng)一部分再次 入院。2. 在兒科患者中，8.5%入院時(shí)發(fā)現(xiàn)定植的患兒日后會(huì)發(fā)生MRSA感染。此外，在兒科ICU期間獲得MRSAt植的患者中，47%會(huì)發(fā)生MRSA感 染。四、MRSAt植和HAI發(fā)生的危險(xiǎn)因素1. MRSA定植的危險(xiǎn)因素包括重度基礎(chǔ)疾病或合并癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)、使用廣譜抗生素、留置侵入性裝置（如中心靜脈導(dǎo)管）和經(jīng) 常接觸醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員。2. 定植壓力（MRSA攜帶者天數(shù)與總的患者天數(shù)的比值）已被認(rèn)為是醫(yī)院相關(guān)MRS厭得的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3. 社區(qū)相關(guān)

6、MRSA（CA-MRSA菌株與典型的醫(yī)療保健相關(guān)菌株常存在臨床差異，目前其正日益對(duì)無(wú)傳統(tǒng)醫(yī)療保健相關(guān)危險(xiǎn)因素的人 群構(gòu)成威脅。但CA-MRSA勺傳播的確可發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)。3.1近期的研究發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的院內(nèi)侵襲性MRSA感染由社區(qū)菌株所致。3.2 一些研究發(fā)現(xiàn)由社區(qū)菌株所致的醫(yī)療保健相關(guān)MRSA感染具有特定的危險(xiǎn)因素，如人類免疫缺陷病毒感染或靜脈注射毒品；但預(yù)后相似，表明醫(yī)院內(nèi)的社區(qū)菌株與傳統(tǒng)的醫(yī)療保健相關(guān)菌株具有相似性。五、急癥醫(yī)院中MRSA專播的儲(chǔ)存庫(kù)1. 在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，抗生素的使用為MRS/提供選擇優(yōu)勢(shì)，以利其存活。2. MRSA在醫(yī)院內(nèi)的儲(chǔ)存庫(kù)包括定植或感染患者、醫(yī)護(hù)人員，以及患者護(hù)理

7、環(huán)境中被污染的物體。傳播途徑是復(fù)雜的，但主要通過(guò) 患者與患者間傳播。2.1MRSA定植和感染患者易于污染其周圍環(huán)境，而醫(yī)護(hù)人員接觸患者或其周圍環(huán)境則可導(dǎo)致手、衣服和器械被污染。2.2入住一間曾住過(guò) MRSA!植或感染患者的病房與入住一間曾住過(guò)非MRSAt植或感染患者的房間相比，患者獲得MRSA勺風(fēng)險(xiǎn)增加。第二部分：背景一發(fā)現(xiàn) MRSA勺策略一、MRSA監(jiān)測(cè)1. 實(shí)驗(yàn)室確定的事件監(jiān)測(cè) （即以實(shí)驗(yàn)室MRSA檢測(cè)結(jié)果為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)） 和臨床感染監(jiān)測(cè)是 MRSA監(jiān)測(cè)最常用的2種方法。這2種監(jiān)測(cè) 方法并不相互排斥，常聯(lián)合使用。1.1無(wú)論選擇何種MRSA監(jiān)測(cè)方法，始終采用所選擇的監(jiān)測(cè)定義是獲得可靠、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)

8、所必需的，從而能夠發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)中MRS毓行病學(xué)隨時(shí)間的變化。1.2疾病控制和預(yù)防中心（CDC /NHSN對(duì)以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)和臨床感染監(jiān)測(cè)的定義常被用于MRSA監(jiān)測(cè)。由于監(jiān)測(cè)定義易于發(fā)生變化和修訂，使用者應(yīng)始終參考原始文件來(lái)確定目前推薦的定義。2. 實(shí)驗(yàn)室確定的事件監(jiān)測(cè)。NSHN對(duì)實(shí)驗(yàn)室確定事件的定義為院內(nèi)獲得MRSA暴露負(fù)擔(dān)（定植壓力或患病率）以及基于實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和基本入院數(shù)據(jù)（如入院日期、入住病房）的感染負(fù)擔(dān)提供了替代指標(biāo)。2.1這些定義可以將臨床 MRSAS株歸類為醫(yī)院來(lái)源或社區(qū)來(lái)源。2.2SHEA和醫(yī)療保健感染控制規(guī)范顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC也發(fā)布了相似的定義。3. 臨床感染監(jiān)測(cè)。臨床

9、感染監(jiān)測(cè)也可用于將MRSA菌株分類為醫(yī)院來(lái)源和社區(qū)來(lái)源，以及識(shí)別出特定類型醫(yī)療保健相關(guān)MRSA感染（如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān) BSI、SSI）的患者。3.1 以實(shí)驗(yàn)室事件為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)定義主要依據(jù)標(biāo)本采集時(shí)間與住院時(shí)間的相關(guān)性進(jìn)行菌株分類，而臨床感染監(jiān)測(cè)定義還納入對(duì)患者 臨床病史和既往醫(yī)療史的評(píng)估。二、發(fā)現(xiàn)MRSA!者的方法1. MRSA傳播的儲(chǔ)存庫(kù)主要包括 2類患者：一類是臨床 MRSA感染患者，另一類是數(shù)量更多的無(wú)癥狀性MRSA攜帶者。多種檢測(cè)方法可用于識(shí)別其中一類或兩類患者。1.1常規(guī)審查來(lái)自臨床標(biāo)本的數(shù)據(jù)。為了制定臨床決策，采集臨床標(biāo)本并分離出MRSA即可發(fā)現(xiàn)臨床感染患者和部分無(wú)癥狀性定植患者

10、。1.2審查主動(dòng)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（AST的數(shù)據(jù)。MRSA勺AST定義為通過(guò)診斷試驗(yàn)識(shí)別出無(wú)癥狀性MRSA攜帶者。在第四部分中將詳細(xì)討論AST。第三部分：背景一預(yù)防 MRSA傳播和感染的策略一、現(xiàn)有指南和推薦概述1. 多個(gè)政府、公共衛(wèi)生和專業(yè)組織已經(jīng)發(fā)布了循證指南和/或預(yù)防和控制MRSA勺政策。這些指南做出的推薦相似，主要的差別在于對(duì)應(yīng)用AST識(shí)別無(wú)癥狀性MRSA定植患者的推薦強(qiáng)度，以及是否推薦對(duì)MRSA攜帶者進(jìn)行常規(guī)去定植治療。2. 醫(yī)療保健改善研究院和 APIC對(duì)循證指南中規(guī)定的多種預(yù)防措施的執(zhí)行和監(jiān)督提出了實(shí)用性建議。二、基礎(chǔ)設(shè)施要求1. MRSA預(yù)防項(xiàng)目的基礎(chǔ)設(shè)施要求包括：1.1具備2個(gè)條件的感

11、染預(yù)防和控制（IPC）項(xiàng)目（1）配備有足夠數(shù)量的受訓(xùn)人員，實(shí)施并維持MRSA監(jiān)測(cè)和預(yù)防工作，同時(shí)不影響其他的 IPC 活動(dòng)；（ 2）有權(quán)利執(zhí)行預(yù)防措施。1.2具有3個(gè)作用的信息技術(shù)系統(tǒng)：（1）當(dāng)出現(xiàn)新的MRSA菌株時(shí)，能夠快速通知臨床醫(yī)護(hù)人員和IPC人員；（2）收集MRSA監(jiān)測(cè)和結(jié)果計(jì)算所需的數(shù)據(jù)；（3）識(shí)別出再次入院的 MRSAt植患者。1.3充足的資源供應(yīng)確保手衛(wèi)生、接觸隔離（如防護(hù)服和手套）、環(huán)境清潔和消毒，以及作為MRSA控制項(xiàng)目一部分的其他感染預(yù)防措施。1.4 適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)資源，以指導(dǎo)護(hù)理人員及其他醫(yī)護(hù)人員、患者和來(lái)訪者。1.5 充分的實(shí)驗(yàn)室支持（如，在必要時(shí)有足夠的人員和資源進(jìn)

12、行常規(guī)臨床檢測(cè)及其他檢測(cè)，及時(shí)向臨床醫(yī)生和感染預(yù)防項(xiàng)目提供有 意義的數(shù)據(jù)）。第四部分：預(yù)防MRSA專播和感染的推薦策略推薦分成兩類：一類是所有急癥醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類是采用基本策略無(wú)法控制HAI時(shí)在醫(yī)院的某些場(chǎng)所和/或人群中可以考慮采納的特殊策略?；静呗灾械耐扑]降低 HAI風(fēng)險(xiǎn)的幾率明顯超過(guò)引起不良反應(yīng)的幾率。特殊策略中的推薦有可能降低HAI風(fēng)險(xiǎn)，但也存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其證據(jù)的質(zhì)量較低，或者證據(jù)僅支持干預(yù)在部分情況下（如感染暴發(fā)期間）或部分患者人群中的作用。醫(yī)院可以優(yōu)先考慮在早期重點(diǎn)采納基本策略中列出的干預(yù)方法。如果HAI監(jiān)測(cè)或其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示需要進(jìn)一步改善，則醫(yī)院應(yīng)考慮采納

13、特殊策略中列出的部分或全部預(yù)防方法（見圖 1）。圖1.預(yù)防MRS感染和傳播的方法/或當(dāng)?shù)氐囊?。每一?xiàng)感染預(yù)防推薦都有相這些方法可以在特定場(chǎng)所或患者群中實(shí)施，也可在整個(gè)醫(yī)院中實(shí)施，主要基于結(jié)果數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和 應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（見表1）。表1.證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)分級(jí)定義I.高咼度可信，即真實(shí)的效應(yīng)與估計(jì)的效應(yīng)大 小和方向非常接近。高質(zhì)量證據(jù)是指有廣 泛的無(wú)重要缺陷的研究支持、研究間異質(zhì) 性很小且總體估計(jì)值的可信區(qū)間較窄。II.中真實(shí)的效應(yīng)有可能接近估計(jì)的效應(yīng)大小和 方向，但也有可能存在很大差異。中等質(zhì) 量證據(jù)是指僅有少數(shù)研究支持、部分研究 有缺陷但不嚴(yán)重、研究間有一定異質(zhì)性且 總體估計(jì)值的可信區(qū)間

14、較寬。III.低真實(shí)的效應(yīng)與估計(jì)的效應(yīng)大小和方向可能 有很大差異。低質(zhì)量證據(jù)是指支持的研究 有重要缺陷、研究間有很大異質(zhì)性、總體 估計(jì)值的可信區(qū)間很寬或缺乏嚴(yán)格的研 究、僅有專家共識(shí)。這些推薦主要用于控制區(qū)域性的 MRS毓行；但可能也適用于感染暴發(fā)，此時(shí)實(shí)施的流程加快且結(jié)果評(píng)估的頻率增加。這些推薦應(yīng)成為其他常規(guī)感染預(yù)防措施如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān) BSI和VAP控制措施的補(bǔ)充。值得注意的是，本文討論的一些干預(yù)措施可能可以用于更廣泛的感染控制，但本文的 推薦是基于支持MRS巔播和/或感染預(yù)防的證據(jù)。一、預(yù)防MRSA傳播和感染的基本策略：給所有急癥醫(yī)院的建議1. 進(jìn)行MRSA險(xiǎn)評(píng)估（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。

15、1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)關(guān)注2個(gè)重要因素：MRSA播的幾率；各個(gè)機(jī)構(gòu)的 MRS瀕擔(dān)及傳播和感染發(fā)生率的估計(jì)值。傳播的幾率受到攜帶MRS并構(gòu)成傳播風(fēng)險(xiǎn)的患者比例的影響。各個(gè)機(jī)構(gòu)的 MRS/傳播和感染估計(jì)值可以衡量該機(jī)構(gòu)當(dāng)前控制 MRS的能力，與 輸入該機(jī)構(gòu)的MRSA數(shù)量無(wú)關(guān)。這2個(gè)因素的評(píng)估可以針對(duì)整個(gè)醫(yī)院或特定的醫(yī)院部門。1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果應(yīng)用于制定醫(yī)院的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制計(jì)劃，以及確立減少M(fèi)RS猷得和傳播的目標(biāo)。1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也為后續(xù)的評(píng)估提供了基線數(shù)據(jù)，并且可作為其他數(shù)據(jù)的對(duì)照（MRSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中使用的指標(biāo)將在第五部分做詳細(xì)討論）。2. 實(shí)施MRSA監(jiān)測(cè)方案（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）2.1MRSA監(jiān)測(cè)方

16、案有2個(gè)目標(biāo)：（1）識(shí)別出任何當(dāng)前或既往有 MRSA勺患者以確保根據(jù)醫(yī)院政策（如接觸隔離）對(duì)這些患者實(shí)施感染預(yù)防策略。（2）提供一個(gè)能夠追蹤院內(nèi)發(fā)生的 MRSA病例的途徑，用于評(píng)估傳播和感染及是否需要采取應(yīng)對(duì)措施。3. 提高對(duì)CD（或 WH（手衛(wèi)生推薦的依從性（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。3.1手衛(wèi)生是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中預(yù)防病原體傳播的一項(xiàng)基本策略。3.2MRSA在患者間的傳播常通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手部的短暫定植，一些研究者認(rèn)為住院患者中MRSA感染率的下降主要?dú)w功于手衛(wèi)生措施的改進(jìn)。4. 對(duì)MRSAI植和感染患者采取接觸隔離（證據(jù)等級(jí) II級(jí)）。4.1已有研究證實(shí)，與MRSA定植或感染患者相互接觸的醫(yī)護(hù)人員常常被

17、病原菌污染。同樣，急癥醫(yī)院的研究證實(shí)，患者周圍環(huán)境中的物體表面也 常被污染。對(duì)MRSA定植或感染患者采取接觸隔離可能有助于減少 MRSA在住院患者間的傳播。4.2研究表明，患者可能在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)成為持續(xù)性 MRSA攜帶者（一項(xiàng)研究顯示的中位時(shí)間為 8.5個(gè)月）。建議對(duì)有MRSA感染史的患者采取接 觸隔離。但合適的接觸隔離時(shí)間仍未明確。4.3 有關(guān)隔離患者與未隔離患者相比檢查頻率是否減少、時(shí)間是否縮短，多項(xiàng)非對(duì)照研究報(bào)道的結(jié)果并不一致。其他研究曾試圖明確接觸隔離是否 與不良反應(yīng)發(fā)生率的增加相關(guān)。4.3.1 一些研究報(bào)道這些患者中抑郁和焦慮的發(fā)生率顯著增加；但近期一項(xiàng)研究顯示，需要接觸隔離的患者

18、入院時(shí)的抑郁和焦慮發(fā)生率較高。在另一項(xiàng)研究中，因MRSA而隔離的患者與無(wú)MRSA勺非隔離患者相比，更有可能發(fā)生可預(yù)防的不良反應(yīng)，如褥瘡、跌倒或電解質(zhì)紊亂，但這 項(xiàng)對(duì)病史記錄的回顧性研究可能受到混雜因素的影響。4.3.3 這些研究的作者強(qiáng)調(diào)，有必要開展進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)他們的發(fā)現(xiàn)。4.3.4 一些研究還顯示，醫(yī)院須監(jiān)督可能由接觸隔離所致的不良反應(yīng)，更重要的是，醫(yī)院的政策應(yīng)確保接觸隔離中的患者接受的護(hù)理與未接觸隔離 的患者相當(dāng)。5. 確保器械和環(huán)境的清潔和消毒（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。5.1MRSA可污染患者的環(huán)境（如病床餐桌、床欄桿、家具、水槽和地板）和診療器械（如聽診器、血壓計(jì)的袖帶等）。患者周

19、圍物體表面被污染的 MRSA濃度存在差異。5.2接觸這一被污染的環(huán)境可獲得MRSA5.3 清潔和消毒是預(yù)防傳播常規(guī)策略的一部分。客觀的監(jiān)督對(duì)優(yōu)化有效的環(huán)境清潔流程和技術(shù)很有幫助。6. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)MRSA勺教育（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。6.1 一項(xiàng)有效的MRSA預(yù)防方案的幾個(gè)重要部分包括醫(yī)護(hù)人員的行為改變（如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔和消毒）。6.2應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育，告知其在 MRSA預(yù)防及其他MRSA目關(guān)問(wèn)題中的作用。7. 采用一套以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的警報(bào)系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)新的MRSA定植或感染患者時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員（證據(jù)等級(jí) III級(jí)）。7.1及時(shí)地將新的MRSA日性檢測(cè)結(jié)果通知臨床醫(yī)護(hù)人員和/或感染預(yù)

20、防專家有助于迅速實(shí)施接觸隔離和其他干預(yù)措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)監(jiān)測(cè)院內(nèi) 相關(guān)感染。8. 采用一套警報(bào)系統(tǒng)用于識(shí)別出再次入院或轉(zhuǎn)診的MRS定植或感染患者（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。8.1該警報(bào)系統(tǒng)能夠在初次接診時(shí)（如急診、住院處）即提供患者的MRS/狀態(tài)信息，先于床位的安排，以便迅速啟動(dòng)適當(dāng)?shù)目刂拼胧瑢鞑サ膸?率降至最低。9. 向重要的利益相關(guān)者提供 MRSA數(shù)據(jù)和結(jié)果指標(biāo)，包括高層領(lǐng)導(dǎo)者、醫(yī)師、護(hù)士和其他人員（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）。9.1定期向利益相關(guān)者提供MRS數(shù)據(jù)及其他與MRSA預(yù)防項(xiàng)目相關(guān)的信息可能有助于加強(qiáng)對(duì) MRS預(yù)防工作的重視程度，并實(shí)現(xiàn)資源和人員的配備需 求。（見第五部分有關(guān) MRSA

21、預(yù)防項(xiàng)目評(píng)估的指標(biāo)。）10. 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)MRSA勺教育（證據(jù)等級(jí)III級(jí)） 10.1對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān) MRS/和推薦預(yù)防措施的教育可能有助于減輕患者及其家屬對(duì)預(yù)防的焦慮，降低發(fā)生有癥狀的感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低傳播 至家屬和來(lái)訪者勺風(fēng)險(xiǎn)；改善對(duì)推薦策略和來(lái)訪者政策勺依從性；提高患者勺滿意度。10.2當(dāng)患者有MRSAB染史或一旦檢測(cè)出MRSA日性時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行患者及其家屬的教育。二、特殊策略如果在采取了之前列出的基本的 MRS/傳播和感染預(yù)防策略后，醫(yī)院的 MRSA感染率仍非常高，建議將特殊的策略用于醫(yī)院內(nèi)的場(chǎng)所和 /人群。有關(guān) MRS/傳播和感染的預(yù)防存在多個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。因此，每個(gè)

22、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本策略以外的推薦時(shí)應(yīng)個(gè)體化，除非有強(qiáng)制規(guī)定必須實(shí)施一個(gè) 或多個(gè)特殊策略（如 AST）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮采取階梯式分級(jí)方法，逐個(gè)或分組實(shí)施推薦的策略。如果MRSA感染率無(wú)改善，可以使用其他級(jí)別的方法，將基本策略作為第一級(jí)別。當(dāng)選擇了一個(gè)或多個(gè)預(yù)防 MRSA勺特殊策略時(shí)，需要考慮的因素包括（但不僅限于）：各機(jī)構(gòu)的MRS/流行病學(xué)、已發(fā)表研究證實(shí)的干預(yù)的有效性、成本、現(xiàn)有的資源、實(shí)施干預(yù)需要的基礎(chǔ)設(shè)施、干預(yù)的潛在不良反應(yīng)，以及干預(yù)可能獲得的其他潛在益處（如同時(shí)預(yù)防了其他非 MRSA目關(guān)感染）。1. 主動(dòng)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)（ AST）1.1將MRSAAS方案的實(shí)施作為控制和預(yù)防 MRSA勺綜

23、合策略的一部分（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。1.1.1 AST的前提是臨床培養(yǎng)僅能識(shí)別出一小部分定植 MRSA勺住院患者，而且這些無(wú)癥狀的攜帶者成為了急癥醫(yī)院內(nèi)MRSAfe患者間傳播的巨大儲(chǔ)存庫(kù)。（1） 已有研究報(bào)道，單獨(dú)采用臨床培養(yǎng)可能低估總的院內(nèi)MRSA患病率高達(dá)85% ICU中MRSA勺每月平均患病率為18.6%-63.5%。（2）AST能夠識(shí)別出這些無(wú)癥狀的MRSA攜帶者，以便采取額外的感染控制措施（如接觸隔離和去定植）來(lái)降低傳播至其他患者和醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)。1.1.2 AST預(yù)防MRSA播和感染的有效性一直存在爭(zhēng)議，最佳的實(shí)施策略（包括目標(biāo)人群的選擇）仍未確定。（1） 多項(xiàng)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)或高患病率人

24、群（包括那些處于感染暴發(fā)機(jī)構(gòu)的）的研究顯示，采用AST與 MRS傳播和/或感染的有效控制相關(guān)。（2） 然而，并非所有研究都得出了同樣的結(jié)論，包括一項(xiàng)有關(guān)MRSAfe動(dòng)監(jiān)測(cè)的單中心隨機(jī)研究，該研究顯示，在 ICU患者中實(shí)施主動(dòng)監(jiān)測(cè)和消毒 隔離不會(huì)減少M(fèi)RSA!植和感染，但研究設(shè)計(jì)的局限性和消毒隔離的不完全使用妨礙了研究得出明確的結(jié)論。（3）近期發(fā)表的一項(xiàng)比較 MRS篩查策略有效性的綜述得出結(jié)論，將普遍篩查用于預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān)MRSA感染的證據(jù)級(jí)別較低，而且沒(méi)有充分的證據(jù)評(píng)估其他與普遍篩查相關(guān)的結(jié)果或評(píng)估其他 MRS篩查策略的有效性（如靶向篩查）。1.1.3 由于近期發(fā)表的研究得出的結(jié)果不一致，許

25、多研究的證據(jù)質(zhì)量較低，并且各急癥醫(yī)院及其患者人群存在差異，因此無(wú)法做出在所有醫(yī)院中實(shí) 施MRSAI遍篩查的明確推薦。1.1.4 然而，對(duì)于那些已經(jīng)實(shí)施和完善MRSA!本預(yù)防策略但MRSA傳播或感染發(fā)生率仍非常高的醫(yī)院，AST可能帶來(lái)獲益。1.2 如果醫(yī)護(hù)人員在流行病學(xué)上與一組MRSA感染患者有關(guān)聯(lián)，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行 MRSAB染的篩查。1.2.1 醫(yī)護(hù)人員可暫時(shí)性或持續(xù)性定植MRS，A 已明確這是多次院內(nèi)暴發(fā)感染的來(lái)源。目前不推薦在流行區(qū)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 MRSA勺常規(guī)篩查。123如果醫(yī)護(hù)人員在流行病學(xué)上與一組新發(fā) MRS感染病例有關(guān)聯(lián)或者雖全面實(shí)施了基本的 MRSA空制措施但仍有持續(xù)的傳播證據(jù)，則

26、對(duì)醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行篩查是感染暴發(fā)調(diào)查的一個(gè)重要組成部分。124見以下2.1節(jié)，該節(jié)主要討論了可用于治療 MRSA定植醫(yī)護(hù)人員的靶向去定植療法。2. MRSA去定植治療MRS舷定植治療的定義是外用抗微生物制劑聯(lián)合或不聯(lián)合全身性抗微生物治療，以清除或抑制攜帶狀態(tài)。MRS去定植可以靶向MRSA定植患者或普遍用于存在感染高風(fēng)險(xiǎn)的人群。多項(xiàng)研究顯示，在已知的 MRSA!帶者或具有MRS猷得和/或感染風(fēng)險(xiǎn)的患者中，去定植可以減少 MRS攜帶、傳播 和后續(xù)感染。去定植治療的并發(fā)癥相對(duì)少見；但當(dāng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)決定是否實(shí)施MRS舷定植方案時(shí)，應(yīng)考慮到可能的不良反應(yīng)，如對(duì)使用的藥物（如莫匹羅星和洗必泰）產(chǎn)生耐藥或敏感

27、性降低，以及藥物相關(guān)的毒性。目前已對(duì)多種不同的去定植治療方法進(jìn)行了研究，評(píng)估其對(duì)預(yù)防各種MRSA目關(guān)預(yù)后的影響。2.1對(duì)MRSA定植患者進(jìn)行靶向去定植治療并結(jié)合 AST方案（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。去定植治療結(jié)合AST可能是預(yù)防院內(nèi)MRSA播的一個(gè)有用的輔助措施。（1） 一組調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，在對(duì)所有 MRSA定植患者使用鼻內(nèi)莫匹羅星（一天 2次，共5天）和洗必泰洗?。ㄒ惶?次，共7天）進(jìn)行去定植治療后， 成人ICU患者中的MRS斷發(fā)病例（即從無(wú)MRSA病史的患者入住ICU48小時(shí)以上獲得的標(biāo)本中分離出 MRSA減少52%靶向去定植治療也已成為多項(xiàng)成功的 MRSAB染暴發(fā)控制項(xiàng)目的一個(gè)重要組成部分。2.1

28、.3 最佳的去定植治療方案尚未確定。最多的經(jīng)驗(yàn)來(lái)自鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰洗浴。2.1.4 靶向去定植治療還被用于某些患者群，以降低金葡菌定植者后續(xù)發(fā)生金葡菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。（ 1）這些患者群包括透析患者、反復(fù)發(fā)生金葡菌感染的患者和接受某種外科手術(shù)的患者。去定植治療用于預(yù)防SSI在綱要的SSI部分討論。本文對(duì)該主題不做進(jìn)一步討論。2.2對(duì)ICU患者進(jìn)行普遍的去定植治療（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）。最近的研究證實(shí)，對(duì)成人ICU患者進(jìn)行普遍去定植治療可能可以降低 MRSA勺負(fù)擔(dān)和傳播。與針對(duì) MRSA!帶者的靶向去定植相比，該方法針 對(duì)的是高危人群，利用水平而非垂直的病原體導(dǎo)向策略，而不依賴AST來(lái)

29、識(shí)別攜帶者。（1）該方法主要在ICU中研究。（2）對(duì)單獨(dú)使用洗必泰每日洗浴以及聯(lián)合莫匹羅星的普遍去定植方法都已進(jìn)行了研究，后面將進(jìn)行更詳細(xì)的討論。（ 3）洗必泰對(duì)許多革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌及念珠菌有活性。洗必泰對(duì)細(xì)菌病原體傳播的作用可能源于患者皮膚定植或感染的病原菌數(shù)量減少，從 而降低后續(xù)污染環(huán)境表面和醫(yī)護(hù)人員手部的幾率。（4）普遍去定植還有其他的潛在益處，如降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI和總體BSI的發(fā)生率，減少耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE對(duì)環(huán)境的污染。普遍去定植用于預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān) BSI在綱要的相關(guān)部分討論。（ 5）本文對(duì)普遍去定植治療的其他潛在益處不做進(jìn)一步討論。采用每日洗必泰洗浴對(duì)成人IC

30、U患者進(jìn)行普遍去定植治療。（2） 最近一項(xiàng)在9個(gè)ICU和骨髓移植中心開展的多中心、隨機(jī)、非盲交叉研究發(fā)現(xiàn)，采用每日洗必泰洗浴可使MRS/和VRE獲得的幾率顯著減少23%但這主要?dú)w功于VRE獲得的減少（25%）,而MRS獲得的減少（19%未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療保健相關(guān)原發(fā)性BSI也顯著減少28%但由于感染的數(shù)量較少，因此MRSABS的減少未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者似乎可以從洗必泰洗浴中獲得更大益處。該研究還評(píng)估了研究期間收集的MRSAI株，未發(fā)現(xiàn)對(duì)洗必泰的高水平耐藥。（3） 有關(guān)在成人ICU以外的機(jī)構(gòu)使用洗必泰對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)清潔預(yù)防MRSA勺數(shù)據(jù)有限。2.2.3 采用每日洗必

31、泰洗浴和鼻內(nèi)莫匹羅星對(duì)成人 ICU 患者進(jìn)行去定植治療。（1） 近期在74個(gè)成人ICU中開展的隨機(jī)臨床研究比較了 3種MRSA控制策略的實(shí)施結(jié)果：（1） MRS的主動(dòng)監(jiān)測(cè)加上定植患者的隔離；（2）主動(dòng) 監(jiān)測(cè)加上外用洗必泰和鼻內(nèi)莫匹羅星對(duì) MRSA攜帶者進(jìn)行靶向去定植治療5天；（3）采用鼻內(nèi)莫匹羅星對(duì)所有ICU患者進(jìn)行普遍去定植治療5天， 并且在整個(gè)ICU入住期間每日外用洗必泰，不使用 AST（2） 該研究發(fā)現(xiàn)，與AST結(jié)合隔離（即不使用任意一種去定植治療）的策略相比，每日洗必泰洗浴加上5天鼻內(nèi)莫匹羅星治療所有患者可使臨床 培養(yǎng)的MRSA日性率（該指標(biāo)反映了 MRSA感染和定植）顯著降低37%（

32、3） 此外，在普遍去定植組觀察到總的 BSI顯著減少（危險(xiǎn)比，0.56 ），而MRSABS出現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少（危險(xiǎn)比，0.72 ）。（4） 在普遍去定植方案中加入莫匹羅星的優(yōu)勢(shì)是該藥直接針對(duì)鼻腔內(nèi)定植的金葡菌，后者是最常見的醫(yī)療保健相關(guān)病原體，包括MRS/和MSSA（5） 然而，廣泛而無(wú)選擇性地使用該藥物可能導(dǎo)致莫匹羅星耐藥的發(fā)生，既往已有描述。一項(xiàng)研究報(bào)道，在MRSA流行期間加用莫匹羅星作為輔助 性感染控制措施后的3年內(nèi)，MRSAt株的莫匹羅星耐藥率顯著增加。（6）到目前為止，還沒(méi)有直接比較單獨(dú)使用洗必泰和洗必泰聯(lián)合莫匹羅星作為普遍去定植治療的效果。2.2.4 一些在新生兒ICU中開展的

33、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性單中心研究顯示，單獨(dú)外用莫匹羅星的普遍去定植治療在控制MRSAB染暴發(fā)和MRSA疾病中可以獲益。除新生兒外，尚未在住院兒童中對(duì)普遍去定植治療進(jìn)行過(guò)研究。3. 在與患者及其周圍環(huán)境的所有接觸中使用防護(hù)服和手套3.1在提供診療或進(jìn)入成人ICU患者的病房時(shí)使用手套和防護(hù)服（證據(jù)等級(jí) II級(jí)）。3.1.1 一項(xiàng)在20個(gè)成人內(nèi)科和外科ICU中開展的隨機(jī)研究比較了所有患者接觸時(shí)普遍使用手套和防護(hù)服與進(jìn)入患者病房時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)操作（即僅對(duì)已知感染或定植耐藥微生物的患者使用手套和防護(hù)服）對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌獲得和醫(yī)療保健相關(guān)感染發(fā)生率的影響。雖然研究者未發(fā)現(xiàn)兩組在MRSA或VRE獲得的主要終點(diǎn)上有差異，但與對(duì)

34、照組相比，干預(yù)組在 MRSA得的次要終點(diǎn)上顯著降低（40.2%vs15% P=0.046）。（2） MRSA得減少而VRE獲得未減少的可能原因有多種。首先，醫(yī)護(hù)人員被污染在MRSA播中發(fā)揮的作用較VRE更重要。其次，干預(yù)組的基線MRS獲得率高于對(duì)照組，提示均數(shù)回歸趨勢(shì)可能導(dǎo)致了這一結(jié)果。然而，干預(yù)組的入院MRS患病率也較高，并且在校正入院 MRS患病率后，結(jié)果仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于這些不確定性，作者認(rèn)為研究結(jié)果應(yīng)作為一種假說(shuō)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。三、未解決的問(wèn)題與MRSAi其傳播相關(guān)的未解決的問(wèn)題有很多。本文對(duì)這些問(wèn)題將不做全面討論，但有必要簡(jiǎn)單提一下部分重要問(wèn)題。1. 抗生素管理?？股毓芾砉ぷ?/p>

35、對(duì) MRSAB染和傳播風(fēng)險(xiǎn)的影響尚未完全闡明ICU 以外的應(yīng)用2. 普遍的MRS/去定植。需要開展其他研究來(lái)確定將莫匹羅星加入每日洗必泰洗浴所獲得的額外益處，并進(jìn)一步評(píng)估該策略在3. 莫匹羅星和洗必泰耐藥。莫匹羅星和洗必泰的使用日益廣泛，但耐藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍不清楚，一些中心報(bào)道耐藥率增加。4. 普遍使用手套和防護(hù)服。雖然對(duì)該措施的評(píng)估采用了高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的方式，但通過(guò)其他研究驗(yàn)證這一結(jié)果、評(píng)估其對(duì)其他多藥耐藥 病原體獲得的影響以及評(píng)估將其加入其他策略中的額外益處都能夠提供有價(jià)值的信息。5. MRSA定植的醫(yī)護(hù)人員。從醫(yī)護(hù)人員中識(shí)別出無(wú)癥狀 MRS攜帶者的最佳AST應(yīng)用方案以及對(duì)MRS

36、定植的醫(yī)護(hù)人員的最佳去定植治療方法仍未完全 確定。6. 密切接觸中的MRSA有必要在家庭成員以及其他與 MRS定植或感染者密切接觸的人員中進(jìn)一步研究 MRSA勺流行病學(xué)和預(yù)防。近期的研究顯示， 家庭成員與普通人群相比更有可能攜帶 MRS，A 并且可能有多種菌株在家庭中傳播。7. 社區(qū)獲得性MRS（CA-MRS）的流行病學(xué)和影響。CA-MRS的出現(xiàn)使得MRSAfe醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中的流行病學(xué)變得更為復(fù)雜，并且給醫(yī)院內(nèi)MRSA勺預(yù)防提出了新的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)研究報(bào)道，即便有越來(lái)越多的患者在入院時(shí)被發(fā)現(xiàn)定植CA-MRS菌株，但無(wú)論MRSAt株來(lái)源于社區(qū)還是醫(yī)院，后續(xù)發(fā)生MRSAB染的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)

37、，CA-MRS菌株在住院患者中不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺炎或中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI。然而，有必要開展進(jìn)一步的研究探討不同菌株對(duì)疾病和傳播的影響。7.1CA-MRSA!帶者的檢測(cè)。鑒于定植的危險(xiǎn)因素存在差異，并且一些證據(jù)表明CA-MRS的主要定植部位與HA-MRS不同，而目前的方法主要基于醫(yī)院相關(guān)MRS（HA-MRS）的流行病學(xué)，因此可能并不理想。7.2典型的HA-MRSA口 CA-MRS之間抗生素敏感性和毒力的差異。當(dāng)需要對(duì) MRSA定植或感染患者進(jìn)行分組時(shí)，可能需要考慮不同患者M(jìn)RSA分離株的特征（如抗生素敏感性、毒力因素）。8. 上述的以及MRSA播和控制的其他方面需要進(jìn)一步研究。第五部分：表現(xiàn)評(píng)

38、估一、內(nèi)部報(bào)告這里描述的表現(xiàn)評(píng)估是為了支持醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量改善工作，不必要考慮外部報(bào)告。本文提到的操作和結(jié)果評(píng)估來(lái)自于已發(fā)表的指南和其他相關(guān)文 獻(xiàn)。對(duì)MRS/傳播和感染預(yù)防項(xiàng)目可能有用的更詳細(xì)的結(jié)果評(píng)估描述參見SHEA和HICPA（于 2008年發(fā)表的意見書。1. 操作評(píng)估操作評(píng)估用于對(duì)MRSA®防項(xiàng)目各個(gè)組成部分依從性的評(píng)估。該評(píng)估可能包括對(duì)基本策略（如手衛(wèi)生和接觸隔離）的依從性，以及對(duì)醫(yī)院已實(shí)施的 特殊策略（如每日洗必泰洗浴、AST的依從性。2. 結(jié)果評(píng)估2008年，SHEA和 HICPAC發(fā)布了有關(guān)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)多藥耐藥病原體的推薦。這些推薦可用于MRSAi其他的多藥耐藥病原體

39、。這份意見書描述了以下基本的MRS箱果評(píng)估，所有急癥醫(yī)院均可應(yīng)用。2.1用于追蹤MRSA!植或感染患者的MRSAU表（如電子數(shù)據(jù)庫(kù)）；2.2 用于監(jiān)測(cè)分離株中抗生素敏感性模式（如甲氧西林耐藥率）的年度抗菌譜；2.3采用以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的客觀指標(biāo)如院內(nèi) MRSAt血癥的發(fā)生率（或發(fā)病密度）估計(jì) MRSA感染的負(fù)擔(dān);急癥醫(yī)院可以考慮應(yīng)用的附加/高級(jí)的結(jié)果評(píng)估包括：醫(yī)療保健相關(guān)感染負(fù)擔(dān)的評(píng)估（如醫(yī)院相關(guān) MRS感染的發(fā)生率或發(fā)病密度）、機(jī)構(gòu)內(nèi) MRSA 暴露負(fù)擔(dān)的評(píng)估（如總的和入院時(shí) MRSA勺患病率，時(shí)點(diǎn)患病率），以及院內(nèi)獲得 MRSA勺評(píng)估（如建立在臨床培養(yǎng)和 AST數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的院內(nèi)MRSA 發(fā)生

40、率）。對(duì)這些結(jié)果的計(jì)算，指南建議應(yīng)仔細(xì)考慮如何處理監(jiān)測(cè)期內(nèi)從同一名患者重復(fù)獲得的分離株。值得注意的是，應(yīng)根據(jù)需要計(jì)算的指標(biāo)，對(duì)重復(fù)的 菌株進(jìn)行不同的處理。例如，在建立抗菌譜時(shí)，臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)指南建議“應(yīng)僅納入監(jiān)測(cè)期內(nèi)從患者獲得的首個(gè)分離株”，而目前有 關(guān)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)事件和臨床感染監(jiān)測(cè)的定義對(duì)重復(fù)菌株的處理有些不同。有關(guān)這些指標(biāo)的更詳細(xì)信息（如定義、計(jì)算方法）參見原始的SHEA/HICPA意見書。除了計(jì)算當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)果指標(biāo)以外，向 CDC的NHSN多藥耐藥病原體/艱難梭菌感染模塊報(bào)告 MRSA數(shù)據(jù)的醫(yī)院可以選擇多個(gè)結(jié)果指標(biāo)利用 NHS系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算。該NHSf模塊中包含的指標(biāo)與SHEA/H

41、ICPA意見書 中描述的一些指標(biāo)相似。與MRSA目關(guān)的某些結(jié)果指標(biāo)提供給僅提交血流感染菌株數(shù)據(jù)（如院內(nèi)MRSABS的發(fā)生率）的醫(yī)院，而另一些結(jié)果指標(biāo)提供給那些提交從其他臨床標(biāo)本或AST獲得的MRSAt株信息的醫(yī)院。二、外部報(bào)告近年來(lái)，醫(yī)療保健相關(guān) MRSA數(shù)據(jù)的外部報(bào)告變得越來(lái)越普遍。例如，2013年1月，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 （CMS住院患者質(zhì)量報(bào)告項(xiàng) 目開始要求急癥醫(yī)院通過(guò) CDC的NHSN模塊報(bào)告全院范圍內(nèi)住院患者的 MRS血流分離株。這些數(shù)據(jù)將被公開，并且成為 CM3住院患者預(yù)付系統(tǒng)價(jià)值 導(dǎo)向采購(gòu)項(xiàng)目所使用的多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)之一。其他例子包括聯(lián)合委員會(huì)的全國(guó)患者安全目標(biāo)和 CMS

42、勺醫(yī)院參與條件，兩者都明確了多藥耐藥病原體監(jiān)測(cè)和預(yù)防的預(yù)期目標(biāo)。對(duì)操作和結(jié)果評(píng)估的 外部報(bào)告無(wú)法做出特定推薦的原因有多個(gè)：（1） 目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義、監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)驗(yàn)證；（2）無(wú)法可靠地查明獲得MRSA勺特定時(shí)間和地 點(diǎn)；（3）可能有意想不到的結(jié)果。第六部分：實(shí)施策略的范例責(zé)任制是預(yù)防HAI的重要原則。它為學(xué)術(shù)與實(shí)施之間提供必要的聯(lián)系。如果沒(méi)有明確的責(zé)任制，那么以學(xué)術(shù)為基礎(chǔ)的策略實(shí)施將缺乏一致性和完整 性，從而降低其預(yù)防HAI的有效性。最先承擔(dān)責(zé)任的是下達(dá)HAI預(yù)防命令的首席執(zhí)行官和其他高層領(lǐng)導(dǎo)者，從而使預(yù)防HAI成為一項(xiàng)重要的組織工作。高層領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任是為 HAI預(yù)防方案的有效實(shí)施提供所需

43、的適當(dāng)資源。這些資源包括必要的人力（臨床和非臨床）、教育和設(shè)備（表2）。表2.醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防責(zé)任制的基本要件高級(jí)管理層有責(zé)任確保醫(yī)療保健系統(tǒng)支持感染預(yù)防和控 制（IPC）項(xiàng)目的實(shí)施，該項(xiàng)目能有效預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān) 感染（HAI）和重要流行病原體的傳播高級(jí)管理層有責(zé)任安排足夠的受過(guò)培訓(xùn)的人員參與 IPC 項(xiàng)目，同時(shí)確保其他在HAI預(yù)防中有重要作用的部門（如 環(huán)境服務(wù)）有充足的人員配備高級(jí)管理層有責(zé)任確保醫(yī)護(hù)人員（包括有執(zhí)照和無(wú)執(zhí)照 的）接受充分的培訓(xùn)，并且有能力履行其工作職責(zé) 直接面對(duì)患者的醫(yī)護(hù)人員（如醫(yī)生、護(hù)士、助理和理療師）和其他輔助人員（如環(huán)境服務(wù)和設(shè)備操作人員）有 責(zé)任確保始終米取適

44、當(dāng)?shù)腎PC方法（包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn) 的隔離防護(hù)，以及設(shè)備和環(huán)境的清潔消毒）高層和病房領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任要求下屬人員對(duì)其行為負(fù)責(zé)IPC領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任實(shí)施有效的方案發(fā)現(xiàn) HAI，對(duì)HAI數(shù)據(jù) 進(jìn)行分析，并定期提供給那些能夠利用信息改善護(hù)理質(zhì) 量的人員（如病房職員、臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者），同 時(shí)將循證方法納入方案中高層和病房領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任制定有關(guān)預(yù)防HAI的適當(dāng)培訓(xùn)和教育項(xiàng)目，并提供給醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬來(lái)自IPC項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)室和信息技術(shù)部門的人員有責(zé)任確 保系統(tǒng)正常運(yùn)行以支持監(jiān)測(cè)方案的實(shí)施除了以下提供的一些例子外，請(qǐng)參考附錄，其中更詳細(xì)地探討了MRSAAS方案實(shí)施期間需要考慮的因素。有效的手衛(wèi)生方案的實(shí)施指南參

45、見綱要的優(yōu)化手衛(wèi)生策略部分。一、號(hào)召1. 與適合實(shí)施策略的部門和小組代表合作（如醫(yī)院行政部門、護(hù)士、醫(yī)生、環(huán)境服務(wù)/后勤、設(shè)備管理、采購(gòu)、臨床實(shí)驗(yàn)室、入院處、病例管理、人力資源、風(fēng)險(xiǎn)管理、社區(qū)和/或患者教育專家、信息技術(shù)）。2. 納入輿論導(dǎo)向人、楷模和部門標(biāo)兵。3. 如果醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有這樣的人，則向受過(guò)培訓(xùn)的有控制和預(yù)防 MRSA專業(yè)知識(shí)的人員咨詢可能有助于方案的開發(fā)和評(píng)估。4. 吸引行政領(lǐng)導(dǎo)者關(guān)注臨床結(jié)果數(shù)據(jù)、公開報(bào)告的要求 （如CMS要求報(bào)告院內(nèi)MRS/菌血癥，各州的MRSA目關(guān)立法），以及當(dāng)?shù)赝顿Y回報(bào)率的計(jì)算。二、教育1. 提供一個(gè)教育項(xiàng)目來(lái)促進(jìn)所希望的行為改變，包括 MRSA危險(xiǎn)因素的討論

46、、傳播途徑、感染相關(guān)的預(yù)后、預(yù)防措施（支持其使用的證據(jù)）、當(dāng)?shù)氐腗RSA流行病學(xué)（MRSAB染率等）、接觸隔離可能的不良反應(yīng)、醫(yī)護(hù)人員在 MRSA®防中發(fā)揮的作用、當(dāng)前有關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染預(yù)防和控制措施依 從性的數(shù)據(jù)。2. 根據(jù)醫(yī)護(hù)人員（如醫(yī)療保健從業(yè)人員、輔助人員）的需求，提供有針對(duì)性的教育項(xiàng)目。鑒于醫(yī)院工作人員的教育背景和所從事的職業(yè)不同，需要 向所有相關(guān)人員提供不同層次的多種教育項(xiàng)目。3. 提供支持策略實(shí)施的證據(jù)。4. 為了完成教育，可以采取以下途徑：以病房為基礎(chǔ)或其他形式的會(huì)議（如病例管理、患者安全、實(shí)驗(yàn)室等）、以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)資源、通訊、病房?jī)?nèi)的布告欄及其他交流方式。對(duì)醫(yī)

47、護(hù)人員的教育可使用培訓(xùn)課程、一對(duì)一的交流、特定的患者場(chǎng)景及其他合適的方法。5. 提供標(biāo)準(zhǔn)化的教育材料，如指南、范本、觀察工具、技能培訓(xùn)、手稿等。6. 可以提供給醫(yī)護(hù)人員的外部教育資源包括（但不局限于以下內(nèi)容）：6.16.2-mrsa.html三、執(zhí)行1. MRSA監(jiān)測(cè)方案1.1為了發(fā)現(xiàn)和追蹤那些從臨床或 AST標(biāo)本中分離出MRS的患者，感染預(yù)防和控制項(xiàng)目常規(guī)使用的一種檢測(cè)方法是每天審查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，以識(shí)別出 分離到MRSA!株的患者。1.2追蹤MRSA勺常用方法是列表。列表包括每位患者的首個(gè)（及后續(xù)的）MRSA離株（無(wú)論來(lái)自哪個(gè)身體部位），并且包括由臨床培養(yǎng)和AST發(fā)現(xiàn)的分離株。1.2.2 應(yīng)采

48、用預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)將初始分離株及后續(xù)的臨床感染分類為醫(yī)院來(lái)源和社區(qū)來(lái)源（見本文第二部分）。此外，在另一家醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢測(cè)出 MRSA定植或感染的患者也應(yīng)被納入列表。列表中包含的其他常規(guī)信息包括分離出MRSA勺標(biāo)本采集日期、采集標(biāo)本的身體部位及采集時(shí)所處的院內(nèi)位置。1.2.5 最理想的列表是一個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)，并且被整合入相關(guān)的醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)（如入院、出院和轉(zhuǎn)院數(shù)據(jù)庫(kù)）。2. 接觸隔離2.1 如有可能，將患者安排在一個(gè)單獨(dú)的病房?jī)?nèi)。2.2如果沒(méi)有單獨(dú)的房間，則對(duì)MRSAI者進(jìn)行集中護(hù)理也可接受。2.2.1 集中護(hù)理不是為了放棄手衛(wèi)生和其他感染預(yù)防措施。2.3 進(jìn)入患者房間時(shí)穿戴手套和防護(hù)服，退出房間時(shí)脫

49、去手套和防護(hù)服。2.4 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)接觸隔離相關(guān)的益處和可能的不良反應(yīng)有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)。2.4.1 接觸隔離的患者應(yīng)繼續(xù)接受與非接觸隔離患者同等水平和質(zhì)量的護(hù)理。2.5當(dāng)已知患者定植或感染 MRSA寸，應(yīng)為該患者專門配備一些不重要的診療器械，如血壓計(jì)的袖套、聽診器等。如診療器械必須共用，則應(yīng)做好 清潔和消毒工作。2.6 建立中止接觸隔離的制度規(guī)范。2.6.1 一次檢測(cè)陰性可能不足以發(fā)現(xiàn)持續(xù)性 MRSA定植。判斷是否可以中止隔離的一個(gè)合理方法是在不使用抗生素的情況下，3次或以上檢測(cè)顯示病原體已清除。何時(shí)考慮再次檢測(cè) MRSAI者以證實(shí)病原體清除仍有爭(zhēng)議，但通常建議在最后一次檢測(cè)陽(yáng)性后至少等待數(shù)月

50、（如 4-6個(gè)月）。一些醫(yī) 院可能選擇將MRSA!植患者看做是永久性定植。3. 清潔和消毒3.1 現(xiàn)有的指南概括了環(huán)境和器械的消毒 / 滅菌標(biāo)準(zhǔn)。3.2 為病房每天和定期的清潔和消毒制定書面方案。方案應(yīng)闡明器械或表面的類型、執(zhí)行該工作的責(zé)任人、適用于設(shè)備或物體表面的消毒產(chǎn)品及為 了達(dá)到有效滅菌所需要的時(shí)間。3.3 密切關(guān)注患者護(hù)理區(qū)域內(nèi)接觸非常頻繁的物體表面（如床欄桿、手推車、床頭柜、門把手和水龍頭柄）的清潔和消毒。3.4 每次使用便攜式可重復(fù)使用的醫(yī)療器械后應(yīng)進(jìn)行消毒。3.5 一些非隨機(jī)研究顯示，使用其他的消毒方法（如過(guò)氧化氫蒸汽和紫外線照射）和表面抗菌處理可能可以減少醫(yī)療保健環(huán)境中的病原體

51、數(shù)量。然 而，這些技術(shù)的費(fèi)用較高，并且尚無(wú)高質(zhì)量的研究證實(shí)其臨床有效性。應(yīng)當(dāng)指出，如果使用這些方法，應(yīng)將其作為常規(guī)清潔和消毒的補(bǔ)充而非替 代。4. 警報(bào)系統(tǒng)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)新的MRSA日性病例時(shí)，實(shí)驗(yàn)室發(fā)出警報(bào)，并且提醒識(shí)別出再次入院或轉(zhuǎn)診的MRS陽(yáng)性患者4.1新發(fā)現(xiàn)的MRSA日性患者4.1.1 常使用的人工系統(tǒng)包括實(shí)驗(yàn)室立即致電給患者的照料者或護(hù)理部。4.1.2 以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的人工警報(bào)系統(tǒng)可能還包括通過(guò)傳真、電話、傳呼機(jī)、郵件通知醫(yī)護(hù)人員，或者在電子病歷或電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中發(fā)出通知。4.2再次入院或在院內(nèi)轉(zhuǎn)診的 MRSA日性患者421當(dāng)已知MRSA日性的患者再入院時(shí)，可以通過(guò)人工或計(jì)算機(jī)輔助的患者M(jìn)R

52、SA狀態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行識(shí)別。電子病例中有指定的區(qū)域可以顯示患者的MRSA日性狀態(tài)。接收患者的病房在患者到達(dá)之前即被告知患者的MRSAH性狀態(tài)。警報(bào)應(yīng)持續(xù)有效，直至達(dá)到MRSA!除標(biāo)準(zhǔn)。4.3轉(zhuǎn)院的MRSA日性患者將MRSA日性患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)與接收該患者的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。與護(hù)理、出院計(jì)劃和病例管理部門合作，將相關(guān)的感染控制數(shù)據(jù)（如MRSAB染或定植）納入溝通工具中。創(chuàng)建一種用于預(yù)防感染的轉(zhuǎn)院工具，如CD（開發(fā)的：TransferCommunicationForm11-2010.pdf.當(dāng)接收從其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的患者時(shí)，需要該機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診溝通過(guò)程中提供MRSA狀態(tài)信息和其他相關(guān)的感染控制信息

53、。5. 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)MRSA勺教育5.1提供有關(guān)MRS/和接觸隔離的標(biāo)準(zhǔn)化信息。傳播信息的方法包括患者教育印刷品（以適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言）、患者教育頻道、網(wǎng)站或視頻講座。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一名成員應(yīng)評(píng)估患者的理解力，并解答遺留的問(wèn)題。5.2納入能夠消除擔(dān)憂和預(yù)見問(wèn)題的信息，如有關(guān) MRSA勺基本信息、定植與感染的區(qū)別、醫(yī)院的MRSA預(yù)防方案、接觸隔離的內(nèi)容和原理、傳播至家屬和來(lái)訪者的風(fēng)險(xiǎn)。5.3為了減輕患者出院后仍存在的有關(guān) MRSA勺擔(dān)憂，在一些家庭機(jī)構(gòu)中提供教育以及如何應(yīng)對(duì)MRSA勺有用小貼士。5.4明確教育材料是否能由機(jī)構(gòu)人員提供或通過(guò)外部資源（如專業(yè)學(xué)會(huì)、公共衛(wèi)生當(dāng)局和商業(yè)渠道） 獲得。一些與

54、MRSAI者教育相關(guān)的外部資源如下：1)/index.html（2）/index.html（3）les/patient%20guides/NNL_MRSA.pdf（4）/diseases/mrsa/book.pdf6. 患者中的 AST以下概括了主要內(nèi)容，更詳細(xì)的討論請(qǐng)參考附錄。6.1 選擇將被納入篩查項(xiàng)目的患者群（如所有患者或僅高危患者或高危病房的患者）。6.2 開發(fā)一個(gè)能夠識(shí)別出符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者的可靠系統(tǒng)。6.3 確定如何下達(dá)篩查標(biāo)本的醫(yī)囑（如標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案、入院醫(yī)囑設(shè)置或個(gè)別患者的醫(yī)囑）、誰(shuí)將開出醫(yī)囑（如醫(yī)生或護(hù)士），以及誰(shuí)將獲取標(biāo)本（如病房的護(hù)理人員、MRSA監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的專職人員或患

55、者）。6.4 確定何時(shí)執(zhí)行篩查。6.5 確定采樣的解剖部位。6.6選擇用于MRSA檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室方法。6.7 確定等待篩查結(jié)果期間如何處理患者。6.8 評(píng)估單個(gè)房間的可用性，制定一個(gè)計(jì)劃和方案用于單個(gè)房間數(shù)量不夠時(shí)。如果沒(méi)有足夠數(shù)量的單個(gè)房間，可考慮以下選擇：（1給MRS巔播風(fēng)險(xiǎn)較高（如傷口有滲出）的患者優(yōu)先提供單個(gè)房間。（2） 對(duì)MRSA定植或感染的患者進(jìn)行集中護(hù)理（即將多名MRSA日性患者置于同一間病房?jī)?nèi)）。理論上，合并定植或感染其他多藥耐藥病原體的MRSA 陽(yáng)性患者不應(yīng)與其他MRSA日性患者安排在同一病房?jī)?nèi)，除非這些患者也定植或感染同樣的病原體。（3） 如單個(gè)房間或集中護(hù)理都不可行，則可選

56、擇的方案包括讓患者繼續(xù)與目前的室友在一起或者識(shí)別出能夠與MRS陽(yáng)性患者同處一室的低?；颊?并維持患者身體上的隔離（如拉上隔斷簾）。7. 醫(yī)護(hù)人員中的 AST7.1根據(jù)流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，選擇將被納入篩查項(xiàng)目的醫(yī)護(hù)人員。7.1.1 如實(shí)施基本的控制策略后傳播仍持續(xù)，則應(yīng)考慮檢測(cè)流行病學(xué)上有關(guān)聯(lián)的人員。7.2醫(yī)護(hù)人員可能成為醫(yī)療保健相關(guān) MRSA感染暴發(fā)（如活動(dòng)性MRSAB染或持續(xù)性攜帶傳播給患者）的一個(gè)主要來(lái)源或成為傳播（如MRSAT時(shí)定植 于醫(yī)護(hù)人員，然后在患者間傳播）的一個(gè)重要媒介（次要來(lái)源）。認(rèn)識(shí)到這些差別很重要，因?yàn)榭赡軙?huì)影響處理方法的選擇。7.3 有關(guān)醫(yī)護(hù)人員篩查的最理想解剖部位的數(shù)據(jù)很難獲

57、得。沒(méi)有證據(jù)表明篩查的解剖部位應(yīng)與檢測(cè)患者定植的采樣部位有區(qū)別。許多已發(fā)表的有關(guān)MRSA感染暴發(fā)調(diào)查且納入醫(yī)護(hù)人員 AST勺研究采集鼻腔標(biāo)本來(lái)檢測(cè)定植。一些研究單獨(dú)采集其他部位的標(biāo)本或同時(shí)采集鼻腔標(biāo)本，這些部位包括 指尖、皮膚（皮炎區(qū)）、會(huì)陰和咽部。7.4 采集篩查樣本的時(shí)機(jī)可能影響醫(yī)護(hù)人員篩查的結(jié)果。在一個(gè)工作班次期間或結(jié)束時(shí)篩查可能識(shí)別出暫時(shí)定植的醫(yī)護(hù)人員以及持續(xù)性定植的醫(yī)護(hù) 人員，后者可能成為傳播持續(xù)的來(lái)源。因此，在一個(gè)工作班次開始或脫離臨床環(huán)境數(shù)天后采集樣本可能優(yōu)化檢測(cè)的特異性。7.5有關(guān)檢測(cè)MRSAg帶的最佳實(shí)驗(yàn)室方法在附錄中討論。在一些研究中，通過(guò)分子檢測(cè)明確 MRS/菌株的克隆顯示有用。理論上，MRS/菌株的分子分析有助于明確患者的分離株與來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的分離株是否相關(guān)。7.6對(duì)于已被確認(rèn)為MRS/持續(xù)傳播的