水電解質(zhì)酸堿平衡課件

1、2022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡1外科病人的體液失衡2013-03-01廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第十二人民醫(yī)院外科教研室 吳浩水電解質(zhì)酸堿平衡22022-1-31友情提示n感覺內(nèi)容枯燥時睡覺屬正常現(xiàn)象，但請將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué)水電解質(zhì)酸堿平衡32022-1-31了解大綱輕松學(xué)習(xí)n教學(xué)時數(shù)：4學(xué)時n教學(xué)目的與要求：n【掌握】n1.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則及綜合防治方法。n【熟悉】n1.各類型缺水、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥等的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。n2.各種類型酸堿平衡失調(diào)的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。2022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡4

2、水與電解質(zhì)的正常代謝 水電解質(zhì)酸堿平衡52022-1-31第一節(jié)第一節(jié) 容量容量(volume) 化學(xué)成分化學(xué)成分(composition) 滲透壓滲透壓(osmotic pressure) 分布分布(distribution)體液動態(tài)平衡體液動態(tài)平衡水電解質(zhì)酸堿平衡62022-1-31體液體液(60%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液細(xì)胞外液(ECF) (40%)(20%)組織間液組織間液血漿血漿 (5%)(15%)一、體液的容量與分布一、體液的容量與分布水電解質(zhì)酸堿平衡72022-1-31二、體液中電解質(zhì)分布二、體液中電解質(zhì)分布HPO42- Pr- HCO3- Cl- SO42-Cl-

3、HCO3- HPO42- SO42- Pr-陰離子陰離子(anion)K+ Na+Ca2+Mg2+Na+ K+ Ca2+Mg2+陽離子陽離子(cation)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液水電解質(zhì)酸堿平衡82022-1-31n正常血漿滲透壓：正常血漿滲透壓：280310 mmol/L(mOsm/L)三、三、 體液滲透壓體液滲透壓水電解質(zhì)酸堿平衡92022-1-31血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-水電解質(zhì)酸堿平衡102022-1-31水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同水電解質(zhì)酸堿平衡112022-1-31水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r離不開的話題水電解質(zhì)酸堿平衡

4、122022-1-31男性比女性體液總量約高5%水電解質(zhì)酸堿平衡132022-1-31入入出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出水電解質(zhì)酸堿平衡142022-1-31攝入攝入intake (ml/day)排出排出output(ml/day) 飲水飲水 10001500尿尿 10001500食物含水食物含水 700呼吸失水呼吸失水 350內(nèi)生水內(nèi)生水 300皮膚（無汗）皮膚（無汗） 5

5、00糞糞 150總量總量 2000 2500總量總量 20002500成人每天水的出入量成人每天水的出入量水電解質(zhì)酸堿平衡152022-1-31水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。肌肉組織含水量較多（2580）而脂肪組織含水量較少（1030）1、體液的構(gòu)成與分布水電解質(zhì)酸堿平衡162022-1-31體液的分布體液的分布 體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重55%如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)液量 男性約占體重的40% 女性約占體重的35% 細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、 組織間液15% 組織間液(分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外

6、液)水電解質(zhì)酸堿平衡172022-1-31n功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。n無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。 水電解質(zhì)酸堿平衡182022-1-31體液平衡:n機體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。2022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡19一、水平衡水電解質(zhì)酸堿平衡202022-1-312、正常成人每日出入水量 入水量(ml) 出水量(ml

7、) 飲水 10001500 尿 10001500 食物含水 700 糞 150 內(nèi)生水 300 皮膚蒸發(fā) 500 呼吸蒸發(fā) 350 總量 20002500 200025002022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡21二、電介質(zhì)平衡水電解質(zhì)酸堿平衡222022-1-31細(xì)胞外液細(xì)胞外液陽離子陽離子NaNa+ +陰離子：陰離子：ClCl- -HCOHCO3 3- - 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液陽離子陽離子K K+ + Mg Mg2+2+陰離子：陰離子：HPOHPO4 42-2-（磷酸氫根）（磷酸氫根）水電解質(zhì)酸堿平衡232022-1-311、鈉(Na+)n能維持細(xì)胞外液滲透壓。n正常值135150mmol/L。n

8、正常成人每日需要量：Nacl 4.5gNS 500mln由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排n鈉的生理作用鈉的生理作用n維持滲透壓，細(xì)胞外液容量n參與細(xì)胞動作電位的形成水電解質(zhì)酸堿平衡242022-1-312、鉀(K+)：n正常值：3.55.5mmol/Ln腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排n作用：維持細(xì)胞新陳代謝；n維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；n維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等n維持神經(jīng)、肌肉興奮性；n與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。 高K+酸中毒；低K+堿中毒水電解質(zhì)酸堿平衡252022-1-313、Cl-和 HCO3-n分布在細(xì)胞外液中的陰離子。n與鈉共同維持細(xì)胞外液的滲

9、透壓和容量。nHCO3-：體內(nèi)堿儲備,影響酸堿平衡。 HCO3- 正常值： 22-27（24）mmol/L Cl- 正常值： 98106mmolL2022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡263.滲透壓平衡水電解質(zhì)酸堿平衡272022-1-31體液平衡及滲透壓n滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。水電解質(zhì)酸堿平衡282022-1-31n晶體滲透壓: 水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。n膠體滲透壓: 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要

10、意義。水電解質(zhì)酸堿平衡292022-1-311.渴感渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感水電解質(zhì)酸堿平衡302022-1-312.2.抗利尿激素抗利尿激素ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素水電解質(zhì)酸堿平衡312022-1-31抗利尿激素的作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖水電解質(zhì)酸堿平衡322022-1-313.3.醛固酮醛固酮有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K

11、+ +水電解質(zhì)酸堿平衡332022-1-31醛固酮的作用(排鉀保鈉)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用（保鈉排鉀）水電解質(zhì)酸堿平衡342022-1-31機體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行有賴于n正常體液容量n正常電解質(zhì)含量n正常滲透壓（血漿 290-310mmol/L）水電解質(zhì)酸堿平衡352022-1-31體液代謝失調(diào)的類型水電解質(zhì)酸堿平衡362022-1-311、容量失調(diào)： 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。2、濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。 水電解質(zhì)酸堿平衡372022-1-313、成分

12、失調(diào)：n由于構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒90%為鈉離子，因此，鈉離子的變化直接影響濃度失調(diào)，除鈉以外，細(xì)胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。2022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡38一、水和鈉的代謝紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡392022-1-31 （一） 等滲性缺水 (急性缺水、混合性缺水)水電解質(zhì)酸堿平衡402022-1-311、特點：n水、鈉等比例丟失，失鈉=失水n血清Na+ 135150mmol/Ln細(xì)胞外液滲透壓基本不變n細(xì)胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少水電解質(zhì)酸堿平衡412022-

13、1-312、病因(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。n這些喪失的液體成分與細(xì)胞外液基本相同水電解質(zhì)酸堿平衡422022-1-31 病理生理病理生理ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯(1)(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)(2)容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？水電解質(zhì)酸堿平衡432

14、022-1-31醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 (3)(3)激素水平的變化？激素水平的變化？水電解質(zhì)酸堿平衡442022-1-313、臨床表現(xiàn)(1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力； 缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液喪失達(dá)體重5%時，P細(xì)速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下降。(3)休克表現(xiàn)：體液喪失達(dá)體重67%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿。水電解質(zhì)酸堿平衡452022-1-31根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失液量n輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細(xì)n中度 丟失體重的4-6%，嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥n重度 丟失體重的6

15、%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度） 水電解質(zhì)酸堿平衡462022-1-31 4、診斷（主要依靠病史和臨床表現(xiàn)） 病史: n有無消化液或其他體液的大量喪失史n失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時間n每日的失液量多少，以及失液的性狀等水電解質(zhì)酸堿平衡472022-1-31 實驗室檢查: n血液濃縮 （RBC、Hb、HCV）n血清Na和CI一般無明顯降低n尿比重增高（晨尿大于1.020）n血氣分析水電解質(zhì)酸堿平衡482022-1-315、治療(1) 治療原則：n病因治療：n等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補充血容量n目的：糾正容量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時尿量達(dá)到 3050 ml水電解質(zhì)酸堿平衡4

16、92022-1-31（2）補什么？n等滲鹽水: NS的CI含量 154mmol 血清CI含量 98106mmolLnNS比血清CI高50mmol/L，大量輸入，引起高氯性酸中毒水電解質(zhì)酸堿平衡502022-1-31n平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，避免輸入過多的CI。n平衡鹽溶液以下兩種：n乳酸林格氏液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液） （1.86乳酸鈉液和復(fù)方氯化鈉液為1:2） 林格氏液：（復(fù)方氯化鈉溶液） 林格氏液的成份：氯化鈉0.85%、氯化鉀 0.03%、氯化鈣0.033%水電解質(zhì)酸堿平衡512022-1-31n碳酸氫鈉和生理鹽水溶液 （1.25 NaHCO3 溶液和 NS 之比為1

17、:2） 水電解質(zhì)酸堿平衡522022-1-31（2）補多少？n按估計失液量，每喪失體重1%，補600mln按估計失液量計算補液量： 估計補液量=體液喪失占體重百分比體重(kg) 補充缺水量 觀察臨床表現(xiàn)的改善情況水電解質(zhì)酸堿平衡532022-1-31n有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注3000ml (按體重60kg計算)，以恢復(fù)血容量n同時補給日需量2500ml和鈉4.5gn同時補給繼續(xù)丟失量/日n補液注意事項:預(yù)防低血鉀，在糾正缺水后，尿量達(dá)40ml/h后補鉀。水電解質(zhì)酸堿平衡542022-1-31(二)低滲性缺水（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）水電解質(zhì)酸堿平衡552022-1-311、特點：n水和鈉同

18、時缺失，但缺鈉缺水n血清鈉135mmol/L（正常值135145mmol/L）n細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)n細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外液減少更明顯n尿鈉減少水電解質(zhì)酸堿平衡562022-1-312、病因-慢性丟失鈉（1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失:反復(fù)嘔吐、長期持續(xù)胃腸減壓、慢性腸梗阻（2）大創(chuàng)面慢性滲液（3）腎排鈉過多:用排鈉利尿劑氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未補給適量的鈉鹽（4）治療時補水過多水電解質(zhì)酸堿平衡572022-1-31失失NaNa+ + 失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)

19、血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+ 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 組織液組織液 2、臨床表現(xiàn)及病理生理過程無渴感水電解質(zhì)酸堿平衡582022-1-312、臨床表現(xiàn)n特點：低鈉表現(xiàn)，但無口渴。（1）輕度：疲乏、頭暈、手足麻木（2）中度:上述癥狀，尚有惡心、嘔吐、P細(xì)速、BP不穩(wěn)或、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立性暈倒。 尿量水電解質(zhì)酸堿平衡592022-1-31（3）重度:神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常發(fā)生休克。 水電解質(zhì)酸堿平衡602022-1-314、診斷（

20、1）病史和臨床表現(xiàn)（2）實驗室檢查：n血鈉 150mmol/Ln細(xì)胞外液呈高滲n細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙n細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少水電解質(zhì)酸堿平衡672022-1-312、主要病因（1）攝入水分不夠:n吞咽困難、給水不足n醫(yī)源性給鈉過多（靜注高滲鹽水溶液）（2）水分喪失過多:n高熱大量出汗n大面積燒傷暴露療法n糖尿病大量排尿 水電解質(zhì)酸堿平衡682022-1-31代償：1.渴感渴中樞渴中樞ECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感水電解質(zhì)酸堿平衡692022-1-31失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量

21、血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 3、臨床表現(xiàn)及病理生理細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多水電解質(zhì)酸堿平衡702022-1-313、臨床表現(xiàn) 特征：口渴、尿少。(1)輕度：缺水占體重24%； 表現(xiàn):口渴。(2)中度：缺水占體重46%； n表現(xiàn):極度口渴,乏力，尿少，尿比重；唇干舌燥,皮膚彈性，眼窩凹陷，煩燥不安。水電解質(zhì)酸堿平衡712022-1-31(3)重度： 缺水占體重6%以上 n表現(xiàn):上述癥狀躁

22、狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀；nT升高，BP下降。水電解質(zhì)酸堿平衡722022-1-314、診 斷 （1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷（2）實驗室檢查：n血清鈉升高，在150mmol/L以上n尿比重高水電解質(zhì)酸堿平衡732022-1-315、治療(1)原則：高滲性脫水低滲補 最佳靜脈補液5GSn清醒者給予口服n應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡742022-1-31(2)估計補液量有兩種方法：n根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量：每喪失體重的1%，補液400500mln根據(jù)血Na+濃度計算： 補水量(ml)血鈉測得值(mmol/L)血鈉正常值(mmol/L)體重(kg)

23、4 水電解質(zhì)酸堿平衡752022-1-31高滲性缺水補液注意事項n計算所得的補水量分二日補給n當(dāng)日給補水量的一半日需量2000ml。余下的一半在次日補給。n必須注意：血鈉測定雖增高，但體內(nèi)總鈉量實際上仍減少，在補水的同時應(yīng)適當(dāng)補鈉水電解質(zhì)酸堿平衡762022-1-31n休克首先擴容等滲平衡液n如同時有缺鉀時，應(yīng)在尿量40ml/h后補鉀。水電解質(zhì)酸堿平衡772022-1-31三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失而未予補充 發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主 細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主 細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液

24、均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上有130以下減少或無130150減少，但有治 療補充水分為主5%GS一般補NS或5%氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡鹽溶液水電解質(zhì)酸堿平衡782022-1-31三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn) 高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性 尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低水電解質(zhì)酸堿平衡792022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡802022-1-31二、鉀的異常水電解質(zhì)酸堿平衡812022-1-31n正

25、常血鉀濃度為3.55.5mmol/Ln體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)n細(xì)胞外液含鉀量僅是總量的2，但它有重要生理功能：維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等水電解質(zhì)酸堿平衡822022-1-31（一）低鉀血癥 血清鉀濃度3.5mmol/L-低鉀血癥水電解質(zhì)酸堿平衡832022-1-311、病因：（1）攝入不足：n長期禁食、補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。n全胃腸外營養(yǎng)（TPN）液中鉀鹽補充不足。 水電解質(zhì)酸堿平衡842022-1-31（2）丟失過多：n嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺。n長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑（速尿、依他尼酸等

26、），使鉀從腎排出過多。（3）分布異常，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:n代謝性堿中毒（見后）n靜滴GS胰島素（GIK液）水電解質(zhì)酸堿平衡852022-1-312、臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)、肌肉癥狀：n肌無力為最早表現(xiàn)： 四肢肌（四肢軟弱無力）- 軀干（軟癱）- 呼吸?。ê粑щy或窒息）n腱反射減退或消失水電解質(zhì)酸堿平衡862022-1-31（2）消化道癥狀：n腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失（3）心臟表現(xiàn)：n心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀）水電解質(zhì)酸堿平衡872022-1-31典型的心電圖改變：n早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置。n隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變水電

27、解質(zhì)酸堿平衡882022-1-31（4）低鉀性堿中毒(代謝性)n原因： 3 K+從細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外，即有2個Na+和1個H+從細(xì)胞外細(xì)胞 內(nèi)。使細(xì)胞外H+。細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)3K+2Na+1H+細(xì)胞外低鉀堿中毒水電解質(zhì)酸堿平衡892022-1-313、診斷n病史n臨床表現(xiàn)n血鉀3.5 mmol/LnECG水電解質(zhì)酸堿平衡902022-1-314、治療(1)治療原發(fā)病。(2)補充鉀鹽：n口服最佳n嚴(yán)禁靜脈推注水電解質(zhì)酸堿平衡912022-1-31(3)補鉀四不宜：n濃度不宜過大(一般3,500ml液體加KCL 1.5g)n速度不宜過快(60滴/分)n量不宜過多(45g/d，最大68g/d)n無尿不宜補鉀(

28、見尿補鉀，即尿量40ml/h才能補鉀) 水電解質(zhì)酸堿平衡922022-1-31補鉀方法：n臨床常用10% KCL液n血鉀33.5mmol/L，補給100200mmol，可使血鉀提高1mmol/Ln血鉀3mmol/L，補給200400mmol，可使血鉀提高1mmol/Ln氯化鉀 1g = 13.4mmoln1mmol K+ =74.5mg KCL 水電解質(zhì)酸堿平衡932022-1-31補鉀注意事項：n估計的補鉀總量分次輸入n補鉀時密切觀測血鉀變化及ECG。n鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。n完全糾正缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。n細(xì)胞外液鉀的總量僅為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過

29、速，引起致命的后果水電解質(zhì)酸堿平衡942022-1-312022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡95（二） 高 鉀 血 癥血清鉀濃度5.5mmol/L，即為高鉀血癥水電解質(zhì)酸堿平衡962022-1-31 1、病因（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快、濃度過高，大量輸庫血。（2）排出減少：n急性腎衰竭（ARF）少尿期、無尿期。n應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）水電解質(zhì)酸堿平衡972022-1-31（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：n缺O(jiān)2、溶血、酸中毒等n大面積組織損傷，組織破壞水電解質(zhì)酸堿平衡982022-1-312、臨 床 表 現(xiàn) n一般無特異性癥狀。n重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低

30、血壓等n常出現(xiàn)心動過緩、心律不齊、甚至心跳驟停，血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有ECG改變。n心電圖改變水電解質(zhì)酸堿平衡992022-1-31n典型ECG改變：早期T波高而尖,QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長n極度高血鉀：QRS、T波寬大畸形，最后引起室速水電解質(zhì)酸堿平衡1002022-1-313、診斷n有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭n病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的癥狀nECGn血鉀超過 5.5mmol/L水電解質(zhì)酸堿平衡1012022-1-314、治 療 (1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能(2)停止鉀的進(jìn)入：n停用有鉀的藥物n不食含鉀的食物(3)降低血清鉀濃度使K+暫時轉(zhuǎn)

31、入細(xì)胞內(nèi)： * 靜注5NaHCO3 60100ml后，靜滴100200ml水電解質(zhì)酸堿平衡1022022-1-31促進(jìn)鉀的排泄：n腸道排泄 * 應(yīng)用陽離子交換樹脂：15g，4次/日,口服 * 同時口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉n排鉀利尿劑：乙酰唑胺 透析療法：腹膜透析、血液透析水電解質(zhì)酸堿平衡1032022-1-31 (4)對抗心律失常： n10葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用; 可緩慢靜推或靜滴 水電解質(zhì)酸堿平衡1042022-1-312022-1-31水電解質(zhì)酸堿平衡105三、低 鈣 血 癥 血鈣 2 mmol/L水電解質(zhì)酸堿平衡1062022-1-311、病 因n急性重癥胰腺炎 n腎衰 n胰及

32、小腸瘺 n甲狀旁腺受損害的病人n阻塞性黃疸水電解質(zhì)酸堿平衡1072022-1-312、臨 床 表 現(xiàn)(1) 神經(jīng)肌肉興奮性增強所引起: 易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)(2) 耳前叩擊試驗（面神經(jīng)征）、缺鈣束臂試驗（陶瑟征 ） 陽性(3) 血鈣 2 mmol/L 血鈣正常值: 2.25-2.75 mmol/L水電解質(zhì)酸堿平衡1082022-1-313、治 療（1）糾治原發(fā)疾?。?）補鈣:用10葡萄糖酸鈣20ml或5氯化鈣20ml作靜注,可多次給藥（3）如有堿中毒，需同時糾治（4）需長期治療者，可服乳酸鈣、維生素D（5）注意低鎂血癥水電解質(zhì)酸堿平衡1092022-1-3

33、1水電解質(zhì)酸堿平衡1102022-1-31酸 堿 失 衡水電解質(zhì)酸堿平衡1112022-1-31n機體代謝過程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，機體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH可始終維持在7.357.45n如酸堿物質(zhì)超量，或調(diào)節(jié)功能障礙，引發(fā)代酸、代堿、呼酸、呼堿 酸堿失衡水電解質(zhì)酸堿平衡1122022-1-31反映血液酸堿平衡狀況的指標(biāo)及其意義 pH、HCO3-、PaCO2是反映機體酸堿平衡的三大基本要素水電解質(zhì)酸堿平衡1132022-1-311、PH值n正常動脈血pH值: 7.35-7.45(7.4)n動脈血pH值是判斷酸堿平衡最重要的指標(biāo)npH值7.45：失代償性堿中毒水電解質(zhì)

34、酸堿平衡1142022-1-312、PaCO2n正常值為 33-46(40)mmHg (4.67 - 6.0kPa) nPaCO2 46mmHg為呼酸nPaCO2 33mmHg為呼堿水電解質(zhì)酸堿平衡1152022-1-313、碳酸氫（HCO3-） 正常值為22-27（24）mmol/L。 HCO3-代堿；代酸包括： n標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB ）n實際碳酸氫（AB ）n正常AB = = SB水電解質(zhì)酸堿平衡1162022-1-31緩沖系統(tǒng)n血液中的HCO3與H2CO3是最重要的一對緩沖系統(tǒng)，在血液中含量最高，緩沖能力最大。nHCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持

35、20:1，血漿pH值就維持在7.357.45之間。水電解質(zhì)酸堿平衡1172022-1-31肺的調(diào)節(jié)n肺通過呼吸運動呼出CO2，隨著呼吸的快慢深淺，調(diào)節(jié)CO2排出速度，以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。n當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時，呼吸中樞興奮性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，減慢CO2的排出。水電解質(zhì)酸堿平衡1182022-1-31腎的調(diào)節(jié)n腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。水電解質(zhì)酸堿平衡1192022-1-31一、代謝

36、性酸中毒n是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)，由體內(nèi) HCO3- 減少所引起水電解質(zhì)酸堿平衡1202022-1-31（一）病因1、堿性物丟失過多n腹瀉、腸梗阻、腸瘺、胰瘺、膽瘺、重癥彌漫性腹膜炎2、酸性物產(chǎn)生過多n乳酸性酸中毒：脫水、缺氧、 休克、呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇后 n糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)酸堿平衡1212022-1-31n使用酸性藥物過多：氯化銨、鹽酸精氨酸，致血Cl- 增多，高氯性酸中毒3、腎排H+功能減退：如ARFn遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H+功能障礙）n近曲腎小管性酸中毒（ HCO3-再吸收障礙）水電解質(zhì)酸堿平衡1222022-1-31（二）臨床表現(xiàn)n輕度無明顯癥狀n最突出的表現(xiàn)：1、呼吸深而快，可達(dá)50次/分2、呼氣中有酮味3、周圍血管擴張：面頰潮紅、口唇呈櫻桃紅色。4、心律增快，BP水電解質(zhì)酸堿平衡1232022-1-31n重癥5、CNS系代謝紊亂致意識障礙：疲乏、眩暈、嗜睡、煩燥、神志不清或昏迷6、對稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失水電解質(zhì)酸堿平衡1242022-1-31（三）診 斷 1、根據(jù)病史，有深而快的呼吸，應(yīng)懷疑2、血氣分析可以明確診斷，并可了解酸中毒的嚴(yán)重程度3、血清Ca+ 、Na+、K+、CI-等的測定水電解質(zhì)酸