呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置

1、呼吸機(jī)常用參數(shù)、通氣模式設(shè)置一、機(jī)械通氣的基本模式（一）分類1. “定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣： 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送 氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助 -控制通氣、間歇指令通氣（ IMV ）和同 步間歇指令通氣（ SIMV ）等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預(yù)設(shè)型通氣（ volume preset ventilation, VPV）。VPV 能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量； VPV 的吸氣流速波形為恒流波形， 即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人 -機(jī)的不協(xié)調(diào)增

2、加鎮(zhèn)靜 劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較 差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī) 送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相 維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與 PEEP 之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng) 性和氣道阻力的影響。常見(jiàn)的定壓型通氣模式 有壓力控制通氣（ PCV）、壓力輔助控制通氣（ P-ACV ）、壓力控 制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（ pressure preset ventilation,PPV）。PPV 時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而

3、改變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限 制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防 VILI ；流速多為減速波， 肺泡在吸氣早期即充盈， 利于肺內(nèi)氣體交換。2. 控制通氣和輔助通氣控制通氣（ Controlled Ventilation,CV）： 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、 潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者， 如麻醉、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、 神經(jīng)肌 肉疾病、藥物過(guò)量等情況。在 CV 時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源 性 PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè)。CV 參數(shù)設(shè)置不當(dāng)， 可造成通氣不足或過(guò)度通氣； 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑

4、將導(dǎo)致分泌物清除 障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 CV 將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用 CV 時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”輔助通氣（ Assisted Ventilation,AV） 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通 氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā) 呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸 機(jī)共同完成。AV 適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者， 通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑， 保留自主呼吸以 減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

5、，利于撤機(jī)過(guò)程。（二）常用模式1.輔助控制通氣輔助控制通氣（ Assist-Control ventilation,ACV ）是輔助通氣（ AV ）和控制通氣（ CV ）兩 種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即 CV ；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)， 以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即 AV。ACV 又分為壓力輔助控制通氣（ P-ACV ）和容量輔助控 制通氣（ V-ACV ）。參數(shù)設(shè)置容量切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形壓力切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣

6、頻率特點(diǎn)：A-C 為ICU 患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力） ， 提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)， 逐步 降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸 同步。2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 （ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV） 是自主呼吸與 控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩 次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV ）

7、或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制 SIMV ）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置： 潮氣量、流速 /吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制 SIMV 時(shí)需設(shè) 置壓力水平特點(diǎn) ：通過(guò)設(shè)定 IMV 的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV 能與患者的自主呼吸同步， 減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗， 減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響； 通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的 IMV 的頻率改 變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及 VT 設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通 氣。3. 壓力支持通氣壓力支持通氣（ Pressure Support Ventilation, P

8、SV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、 壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比， 當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到 呼氣。參數(shù)設(shè)置 ：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ ESENS）。臨床應(yīng)用 ：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人 -機(jī)對(duì)抗， 減輕呼吸功； PSV 是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影 響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為 5-8cmH2O 的PSV 可克服氣管導(dǎo)管和呼吸 機(jī)回路的阻力，故 PSV 可應(yīng)用于呼

9、吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整 PS 水平以改 善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼 氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息， 因此不宜使用該模式。4. 持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 （ Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下， 整個(gè)呼 吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓 （PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置 ：僅需設(shè)定 CPAP 水平臨床應(yīng)用 ： 適用于通氣功能正常的低氧患者， CPAP

10、 具有 PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸 功，對(duì)抗內(nèi)源性 PEEP；設(shè)定 CPAP應(yīng)根據(jù) PEEPi 和血流動(dòng)力學(xué)的變化， CPAP過(guò)高增加氣道 壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在 CPAP 時(shí)由于自主 呼吸可使胸內(nèi)壓較相同 PEEP 時(shí)略低。5. 雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP ）是指給予兩種不同水平的 氣道正壓，為高壓力水平 （ Phigh）和低壓力水平（ Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)

11、 間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從 Phigh 轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與 PSV 合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置 ：高壓水平（ Phigh）、低壓水平（ Plow）即 PEEP、高壓時(shí)間（ Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用 ：BIPAP 通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力 水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比 BIPAP 或氣道壓力釋放通氣（ APRV）； BIPAP 通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患 者的氧合； BIPAP 通氣時(shí)可由控制通氣

12、向自主呼吸過(guò)度， 不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。 該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與 PSV 合用時(shí)，患者容 易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣 障礙型呼吸衰竭。6. 其它模式高頻振蕩通氣 （HFOV）高頻振蕩通氣 （HFOV）是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá) 1517Hz。由于頻率 高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽 吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。 HFOV通過(guò)提高肺容積、 減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的 1/5 1/15 ）、避免高濃度吸氧等以改 善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征: 主要用于重癥 ARDS 患者： FiO2 0.6時(shí)P aO2/FiO2 24 hrs，并且 平均氣道壓（ MAP ） 20cmH2O（或 PEEP 15cmH2O），或氧合指數(shù) 20（氧合指數(shù)=平均 氣道壓吸入氧濃度 100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓