中國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中的監(jiān)管體系建設：基本概念與制度框架

1、競爭與監(jiān)管政策國際研討會：政策與實踐中的新課題競爭與監(jiān)管政策國際研討會：政策與實踐中的新課題International Conference on Competition & Regulation Policy:Emerging Themes in Policy and Practice中國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中的監(jiān)管體系建設：中國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革中的監(jiān)管體系建設：基本概念與制度框架基本概念與制度框架Regulatory System Building in Restructuring Chinas Medical and Health Care System: Conceptual Is

2、sues and A Institutional Framework 申明：所有觀點均屬課題組成員的看法，與所供職的單位無關。Disclaimer: Views expressed here are all of the authors and do not necessarily represent those of the institutions to which the authors are affiliated. 基本思路和討論范圍基本思路和討論范圍 Outline of Discussion 基本概念和分析框架：Conceptual Framework 醫(yī)療服務復雜的技術經濟特征

3、 Techno-Economic Features of Heath Care 醫(yī)療服務供給系統(tǒng)的多樣性 Diversified Health Care Systems 政府在醫(yī)療服務供給中的多重角色 Multiple Roles of government 主要結論和建議 Main Conclusion and Policy Proposal 監(jiān)管體系建設是任何改革方案中不可或缺的組成部分 Regulatory System Building Should Be an essential Part of the reform plan 醫(yī)療監(jiān)管體系的基本框架：A Regulatory Fra

4、mework 政府主辦模式下的監(jiān)管：從行政命令到政府內監(jiān)管 Regulation-inside-Government 市場競爭下的監(jiān)管：多層次的監(jiān)管體系 Multiple-Layered Regulatory system醫(yī)療服務的基本結構醫(yī)療服務的基本結構 Structure of Health Care System購買者購買者Purchasers病人病人Patients醫(yī)療服務出資人醫(yī)療服務出資人Funding Agencies醫(yī)療機構醫(yī)療機構Medical Institutions醫(yī)務人員醫(yī)務人員Medical Professionals醫(yī)療服務的技術經濟特征醫(yī)療服務的技術經濟特征 T

5、echno-Economic Characteristics of Health Care Services資源永遠稀缺；買方/賣方壟斷;需求和供給方面的不確定性；信息不對稱；第三方付費的道德風險；專業(yè)的準入壁壘；社會公正和道德良知；需求的多樣性；個人隱私。Scarcity, monopoly; uncertainty; information asymmetry; moral hazard; professional qualification and entry barrier; social justice and moral concerns; diversified demand;

6、protection of privacy 從經濟學上的分類（從經濟學上的分類（Arrow,1963Arrow,1963）Economic ClassificationEconomic Classification信息不完全或不對稱問題；Asymmetrical Information不完全競爭或自然壟斷問題；Incomplete Market外部性問題；Externality公平性問題。Equality （世界銀行的“3+1”標準）政府干預的合理性：政府干預矯正市場失靈政府干預的合理性：政府干預矯正市場失靈Rationale for Government Intervention: Corr

7、ecting Market Failure對稀缺資源的配置對稀缺資源的配置 Allocating Scarce Resources：Two Fundamentally Different Ways 計劃：政府供給 Government Supply and Rationing 市場：通過競爭形成價格 Market: Bidding for Service 從直接出資的角度可以將醫(yī)療服務的供給分為：從直接出資的角度可以將醫(yī)療服務的供給分為：Classified by Funding 全民免費醫(yī)療：政府直接供給（英國），以公平的方式. Free services for all (UK model

8、)個人付費：通過市場競爭 Fee based model: 在現實中，如何醫(yī)療體系都是計劃與競爭機制的結合。由于醫(yī)療服務在“面向大眾、在提供過程存在著潛在的嚴重市場失靈市場失靈（被寬泛地解釋為公平與效率原因）, 所以屬于公共服務（public services) 范疇 ，政府可以以直接提供服務、出資購買服務和對醫(yī)療服務進行監(jiān)管三種方式介入醫(yī)療服務。 （Grout和Stevens，2003）。In reality, all health care systems are of mixed type with government interventions. Government are inv

9、olved simultaneously in directly supplying services, buying services by provide funds and regulating service provision. 政府干預的三種主要方式政府干預的三種主要方式 Three Ways that Governments Can InterveneThree Ways that Governments Can Intervene直接提供直接提供Supplying付費付費Buying監(jiān)管監(jiān)管regulation 三種干預方式之間存在相互影響關系三種干預方式之間存在相互影響關系

10、InteractionsInteractions 市場失靈市場失靈 政府失靈政府失靈 market failure- government failuremarket failure- government failure但根據醫(yī)療服務提供方的單位治理結構、服務購買方的組織方式可以分為多種但根據醫(yī)療服務提供方的單位治理結構、服務購買方的組織方式可以分為多種醫(yī)療服務的組織方式。醫(yī)療服務的組織方式。There are diversified health care systems in the world that are defined by the differences in the gov

11、ernance structure of the health care institutions and structure of funding/purchasing organizations. 不同國家由于歷史和文化上的差異，醫(yī)療服務的供給采取了不同的組織方式。不同國家由于歷史和文化上的差異，醫(yī)療服務的供給采取了不同的組織方式。對處于相同發(fā)展階段的國家（對處于相同發(fā)展階段的國家（OECD），不同的模式都獲得了大致相同的效），不同的模式都獲得了大致相同的效果。但對于哪種方式的供給效率更高的比較，需要更加系統(tǒng)詳細的比較（也果。但對于哪種方式的供給效率更高的比較，需要更加系統(tǒng)詳細的比較（也許

12、單純從總支出指標、住院率等難以判斷）。許單純從總支出指標、住院率等難以判斷）。Different systems have different performances, although they may have produced similar results in terms of the safeguarding the health of the citizens. 不論采取何種模式，政府都同時承擔了直接提供服務、出資購買服務和監(jiān)管服不論采取何種模式，政府都同時承擔了直接提供服務、出資購買服務和監(jiān)管服務供給三種責任。務供給三種責任。In all types of systems,

13、governments are involved in supplying, funding and purchasing and regulation.政府的監(jiān)管體現在服務供給的各個環(huán)節(jié)。政府的監(jiān)管體現在服務供給的各個環(huán)節(jié)。Government regulation can be found in all the activities in health care service. 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的多樣性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的多樣性 Diversified Health Care Systems Diversified Health Care Systems 包括醫(yī)療服務在內的公共服務提供者的

14、組織形式：包括醫(yī)療服務在內的公共服務提供者的組織形式：OECD與中國的比較與中國的比較 Diversified Systems OECD vs China資料來源：張春霖OECD 國家醫(yī)療衛(wèi)生領域總支出占國家醫(yī)療衛(wèi)生領域總支出占GDP的比重的比重Different Performances of Health Care Systems in OECD Countries: Total Health Care Expenditure in GDP 資料來源： 196019651970197519801985199019952000200120022003Australia4.14.3 4.6 7

15、.177.47.88.399.19.39.3 Canada5.45.977.17.18.299.28.99.49.69.9 eCzech Republic.4.76.96.66.97.27.5Denmark.8.0 8.99.18.78.58.28.48.68.89Finland3.84.85.66.36.47.27.87.56.76.97.27.4France3.84.75.46.57.18.28.69.59.39.49.7 e10.1 eGermany.6.28.68.798.510.610.610.810.911.1Hungary.7.1 7.57.17.47.88.4 eJapan34

16、.44.55.66.56.75.96.8 b7.67.87.9 e7.9eKorea.4.2 4.14.54.24.75.45.35.6Mexico.4.85.65.6666.2Netherlands.6.9 7.17.57.488.48.38.79.39.8Norway2.93.44.45.976.67.77.98.58.99.910.3 ePoland.4.95.65.766.6 b6.5Spain1.52.53.64.75.45.56.77.67.47.57.67.7Sweden6.97.69.18.78.48.18.48.89.29.4Switzerland4.94.65.577.47

17、.88.39.710.410.911.111.5 eUnited Kingdom3.94.14.55.55.65.9677.37.57.77.7 United States55.56.97.88.71011.913.313.113.814.615OECD 國家醫(yī)療衛(wèi)生領域支出中政府支出的比例國家醫(yī)療衛(wèi)生領域支出中政府支出的比例 % Different Performances of Health Care Systems in OECD Countries: Government Health Expenditure in Total Health Care Expenditure 19601

18、9651970197519801985199019952000200120022003Australia50.450.9 57.2 73.16371.467.166.768.567.867.567.5 Canada42.651.969.976.275.675.574.571.470.370.169.769.9 eCzech Republic.96.696.996.892.297.492.791.491.491.190.1Denmark.83.7 85.487.885.682.782.582.482.782.983Finland54.16673.878.67978.680.975.675.175

19、.976.376.5France62.471.275.57880.178.576.676.375.875.976.1 e76.3 eGermany.72.87978.777.476.280.578.678.478.678.2Hungary.89.1 8470.76970.272.4 eJapan60.461.469.87271.370.777.683.0 b81.381.781.5 e81.5eKorea.33.3 35.236.835.346.251.950.349.4Mexico.40.442.146.644.844.946.4Netherlands.60.2 67.969.470.867

20、.17163.162.862.562.4Norway77.880.991.696.285.185.882.884.282.583.683.583.7 ePoland.91.772.97071.971.2 b69.9Spain58.750.865.477.479.981.178.772.271.671.271.371.2Sweden.8690.292.590.489.986.684.984.985.185.2Switzerland.50.352.453.855.657.157.958.5 eUnited Kingdom85.285.88791.189.485.883.683.980.98383.

21、483.4 United States23.322.436.44141.539.939.645.344.244.844.944.4不論采取何種模式，政府都同時承擔了直接提供服務、出資購買服務和監(jiān)管服不論采取何種模式，政府都同時承擔了直接提供服務、出資購買服務和監(jiān)管服務供給三種責任。務供給三種責任。In all types of systems, governments are involved in supplying, funding and purchasing and regulation.政府的監(jiān)管體現在服務供給的各個環(huán)節(jié)。政府的監(jiān)管體現在服務供給的各個環(huán)節(jié)。Government re

22、gulation can be found in all the activities in health care service. 監(jiān)管是政府所有醫(yī)療服務系統(tǒng)中的重要組成部分監(jiān)管是政府所有醫(yī)療服務系統(tǒng)中的重要組成部分 Government Regulation: An Essential Part of Health Care SystemGovernment Regulation: An Essential Part of Health Care System 涉及監(jiān)管領域與環(huán)節(jié)分類涉及監(jiān)管領域與環(huán)節(jié)分類 Regulation of Health Care Services監(jiān)管手段監(jiān)管手

23、段MeansMeans監(jiān)管領域監(jiān)管領域 Regulated AreasRegulated Areas監(jiān)管對象監(jiān)管對象RegulateeRegulatee需求 Demand供給 Supply市場秩序 Market Order經濟激勵Economic Incentives對影響健康的活動進行征稅 Taxing醫(yī)療服務 medical service醫(yī)生的服務定價 Pricing of doctors 醫(yī)生和其他醫(yī)務人員 Doctors資本開支審查(CON)為醫(yī)院服務付費 pricing of hospital service醫(yī)院 Hospital資本開支的審查 CON護理機構、醫(yī)療設備 Nursi

24、ng Houses, Equip推薦、禁止藥物名單Drug lists專利保護 patents醫(yī)藥企業(yè)、保險公司Drug Co, Insurance Co.命令與控制Command&Control強制性預防干預Compulsory 醫(yī)療服務Medical Services行醫(yī)許可、醫(yī)學院考試、醫(yī)療責任規(guī)則 licensing反壟斷法、廣告限制Anti-trust, adv. restriction醫(yī)生 Doctors行醫(yī)許可 licensing其他醫(yī)務人員 Medical staff醫(yī)院投資審核（CON）開業(yè)許可、醫(yī)療責任規(guī)則反壟斷法、廣告限制Anti-trust, adv. rest

25、riction醫(yī)院hospital醫(yī)院投資審核（CON）設備標準 Equip Std.廣告限制adv. restriction醫(yī)療設備medical equip銷售渠道限制sales反壟斷法ant-trust藥品 pharmaceuticals 強制性、統(tǒng)一的合同費率監(jiān)管 rate regulation保險公司 Insurance Co公共服務監(jiān)管的基本范疇公共服務監(jiān)管定義公共服務監(jiān)管的基本范疇公共服務監(jiān)管定義Regulation of Public Service Provisionl 從監(jiān)管所規(guī)制的內容來看從監(jiān)管所規(guī)制的內容來看 By Areas of Regulation經濟性監(jiān)管：對于

26、公共服務領域而言，自然壟斷的情況很少，主要的問題還在于信息不對稱，如醫(yī)療服務領域的收費問題。 Economic Regulation. 社會性監(jiān)管 ：以保障勞動者和消費者的安全、健康、衛(wèi)生、環(huán)保、防災等為目的，對產品和服務質量和各種服務提供活動制定一定標準，并禁止、限制特定行為的監(jiān)管. Social Regulationl 從監(jiān)管所規(guī)制的對象來看從監(jiān)管所規(guī)制的對象來看 By Regulated Entities By Regulated Entities 商業(yè)性監(jiān)管：在公共服務領域而言，除了政府或公共部門之外，公共服務提供者還包括非營利組織和營利性的商業(yè)機構，商業(yè)性監(jiān)管是指對私人機構的商業(yè)行為

27、的監(jiān)管。Regulation of commercial entities 政府內監(jiān)管（regulation inside government） ：公共部門內部的監(jiān)管。我們正生活在一個我們正生活在一個“監(jiān)管國家（監(jiān)管國家（Regulatory StateRegulatory State）”時時代代政府干預經濟有三種手段：征稅政府干預經濟有三種手段：征稅(taxes)、花錢、花錢(expenditures)和監(jiān)管和監(jiān)管(regulations). 保羅保羅 A 薩繆爾薩繆爾森森公共服務監(jiān)管的基本范疇和內涵公共服務監(jiān)管的基本范疇和內涵 經濟性監(jiān)管：對于公共服務領域而言，自然壟斷的情況很少，主要的

28、問題還在于信息不對稱，如醫(yī)療服務領域的收費問題。 社會性監(jiān)管 ：以保障勞動者和消費者的安全、健康、衛(wèi)生、環(huán)保、防災等為目的，對產品和服務質量和各種服務提供活動制定一定標準，并禁止、限制特定行為的監(jiān)管。 從監(jiān)管所規(guī)制的對象來看從監(jiān)管所規(guī)制的對象來看 商業(yè)性監(jiān)管：在公共服務領域而言，除了政府或公共部門之外，公共服務提供者還包括非營利組織和營利性的商業(yè)機構，商業(yè)性監(jiān)管是指對私人機構的商業(yè)行為的監(jiān)管。 政府內監(jiān)管（regulation inside government） ：公共部門內部的監(jiān)管過程。 從監(jiān)管所規(guī)制的內容來看從監(jiān)管所規(guī)制的內容來看公共服務公共服務監(jiān)管的內監(jiān)管的內涵十分豐涵十分豐富，我們富

29、，我們可以從不可以從不同的視角、同的視角、運用不同運用不同的標準來的標準來審視公共審視公共服務監(jiān)管服務監(jiān)管的豐富內的豐富內涵。涵。醫(yī)療服務的監(jiān)管醫(yī)療服務的監(jiān)管 Health Regulation 對政府直接提供醫(yī)療服務的管理對政府直接提供醫(yī)療服務的管理 Directive Administration 傳統(tǒng)模式：傳統(tǒng)科層制度（Hierarchical Bureaucracy）下的行政命令模式。Direct Administrative Control 新的方向：政府內監(jiān)管(regulation inside government) 所有公共管理的基礎是公共預算制度和公共審計制度所有公共管理的基

30、礎是公共預算制度和公共審計制度。Public Budget and Public Auditing are two essential elements. 對市場主體的監(jiān)管對市場主體的監(jiān)管 Regulation of Commercial Entities 傳統(tǒng)模式：命令與控制 command and control 新的方向：激勵性監(jiān)管 Incentive regulation從干涉主義到治理機制（from interventionism to regulatory Governance）.市場競爭條件下醫(yī)療服務監(jiān)管市場競爭條件下醫(yī)療服務監(jiān)管 Health Regulation in a C

31、ompetitive Environment 市場失靈的主要類型市場失靈的主要類型Type of Market Failure醫(yī)療衛(wèi)生領域醫(yī)療衛(wèi)生領域 Health Care Sector影響后果影響后果 Effect干預措施干預措施 Means壟斷壟斷市場上供給者或購買者的數量極為有限Monopoly醫(yī)療保險機構（或保險計劃）或醫(yī)院的數量極少Insurance Institutions買方或賣方能夠操縱供給和價格以獲得超額利潤 monopoly rent進行價格控制或采取其他辦法限制超額利潤并提高競爭 rate control/ anti-trust信息不完全或信息不對稱信息不完全或信息不對

32、稱無法獲得某些商品或服務的信息，或只有特定相關方可以獲得Information asymmetry病人和為醫(yī)療服務提供資金的機構通常很難獲得有關醫(yī)療服務質量的信息，而且也沒有能夠對質量水平做出準確和公正的判斷消費者可能被誤導（質量和需求），由而做出不明智的購買決策盡量讓信息公開并讓消費者更方便地使用相關信息Information disclosure外部性外部性買方或賣方不用承擔服務或產品的全部成本Externality 質量低劣的醫(yī)療服務（或無法提供基本醫(yī)療服務）將導致更大范圍的社會成本損失價格/成本結構所產生的激勵機制將導致買方和賣方的錯誤行為讓買方/賣方承擔全部成本或采取其他措施以避免外

33、部損失Internalize externality服務短缺（無法協調，不具有可持服務短缺（無法協調，不具有可持續(xù)性）續(xù)性）供給有限或受到非市場因素的限制Service Shortage為窮人或弱勢群體提供醫(yī)療服務，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（資金投入），讓現有的醫(yī)療服務力量更好地發(fā)揮作用基本醫(yī)療服務嚴重不足，或重復建設導致資源浪費和低效率使用對重要醫(yī)療服務的供給和發(fā)展進行嚴格管理，目標是保證基本的醫(yī)療服務并做出合理的發(fā)展規(guī)劃Development Planning 公共產品與道德風險公共產品與道德風險服務或產品由一方付錢卻由另一方使用Moral Hazard醫(yī)療保險機構負擔成本而消費者獲得好處。這樣，

34、消費者將濫用醫(yī)療服務。使用者沒有激勵節(jié)約消費，資金供給者將實行配給制度并限制服務數量加強對醫(yī)療服務的需求管理以避免過度消費和配給（限制）行為，通過指導措施或制定“門檻標準”來限制消費Demand side management or raising the hurdle 市場競爭條件下醫(yī)療服務監(jiān)管市場競爭條件下醫(yī)療服務監(jiān)管 Health Regulation in a Competitive Environment價格監(jiān)管Price Regulation準入監(jiān)管Entry Regulation 質量監(jiān)管Quality regulation公共補貼Public Subsidy不分配政策的執(zhí)行能力

35、Profit distribution of NPO 醫(yī)療服務的監(jiān)管醫(yī)療服務的監(jiān)管關鍵方面關鍵方面Health Regulation案例：英國醫(yī)療監(jiān)管體系案例：英國醫(yī)療監(jiān)管體系 NHS Regulation in UKNHS trust 地方衛(wèi)生局衛(wèi)生部皇家醫(yī)療協會醫(yī)學總會(GMC)數據保護注冊看護和助產協會醫(yī)療服務督察員國家審計辦公室衛(wèi)生與安全指導審計委員會健康促進委員會國家臨床質量管理協會現代化機構國家病人安全機構國家臨床評估局精神健康委員會醫(yī)療質量服務和其他醫(yī)療認證計劃臨床過失計劃我國醫(yī)療服務管理體制的歷史沿革我國醫(yī)療服務管理體制的歷史沿革 體系重構體系重構Restructuring C

36、hinas Health Care System經濟與社會結構的變化經濟與社會結構的變化 服務需求上升和多樣化趨勢 貧富差距拉大公共服務體系的重構中的醫(yī)療改革（公共服務體系的重構中的醫(yī)療改革（19781978年以后）年以后）公共服務改革的內在要求公共服務改革的內在要求 帶有濃厚計劃性的公共服務提供機制，無法滿足人們的多樣化需求。 避免過度市場化帶來社會公平問題 事業(yè)單位獨立性提高事業(yè)單位獨立性提高 賦予了事業(yè)單位更多的自主權 財政供養(yǎng)不足 相應的財務控制和績效考核不嚴格 兩大變化兩大變化社會資本進入和部分競爭社會資本進入和部分競爭 營利性機構的快速發(fā)展 非營利性組織數量的增加 競爭在不同層面展

37、開中國的醫(yī)療服務支出結構的變化中國的醫(yī)療服務支出結構的變化Change of Expenditure Structure of Chinas Health Care System有限競爭的格局有限競爭的格局 Competition still Limited 指標指標合計合計 TotlalTotlal非營利性非營利性 Not-for-ProfitNot-for-Profit營利性營利性 For ProfitFor Profit絕對數絕對數% %絕對數絕對數% %絕對數絕對數% %機構數（個）機構數（個）297388297388100.0100.014194614194649.049.01516

38、1115161151.051.0醫(yī)院數（個）醫(yī)院數（個）1784417844100.0100.0157121571290.090.01792179210.010.0診所數（個）診所數（個）212888212888100.0100.0648576485730.530.514658514658569.569.5床位總數（張）床位總數（張）31131653113165100.0100.02953135295313597.397.385159851592.72.7醫(yī)院床位數（張）醫(yī)院床位數（張）22217532221753100.0100.02109411210941194.994.978051780

39、515.15.1診療人次（億）診療人次（億）21.5421.54100.0100.020.5320.5397.697.60.510.512.42.4入院人數（萬人）入院人數（萬人）59915991100.0100.05679567997.997.91251252.12.12002年中國營利性與非營利性醫(yī)療機構、床位與服務量構成我國醫(yī)療管理體制的發(fā)展方向促進競爭、加強監(jiān)管我國醫(yī)療管理體制的發(fā)展方向促進競爭、加強監(jiān)管Promoting Competition and Strengthening Regulation 政府體系內政府體系內：Inside Government 從直接管理向間接管理轉變

40、：劃清”管“、”辦“職能界限； 加強審計職能和財務約束 從“命令與控制”向監(jiān)管轉變：以規(guī)則約束事業(yè)單位的行為； 日益重要的監(jiān)管職能日益重要的監(jiān)管職能 Regulation Increasingly ImportantRegulation Increasingly Important政府體系外政府體系外：In the Market 嚴格公正的準入監(jiān)管擴大競爭范圍 加強質量監(jiān)管 控制壟斷和市場支配力 非營利性監(jiān)管但監(jiān)管體系建設的滯后已經成為醫(yī)療系統(tǒng)資源分配不公、服務價高質低、公民利益受損等問題的重要因素。The lagging-behind of regulatory system buildin

41、g has been one of the important reasons behind the poor performance of the health care system in China.三個層次的規(guī)則影響醫(yī)療服務監(jiān)管三個層次的規(guī)則影響醫(yī)療服務監(jiān)管Rules at all three Levels determining health regulation 衛(wèi)生法律衛(wèi)生法律 Laws：中華人民共和國傳染病防治法（）、中華人民共和國母嬰保健法（）、中華人民共和國獻血法（）、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（）、中華人民共和國藥品管理法（）、中華人民共和國職業(yè)病防治法（）、中華人民共和國

42、人口與計劃生育法(2001.12)。 衛(wèi)生行政法規(guī)衛(wèi)生行政法規(guī) Administrative Ordinances ：醫(yī)療機構管理條例（）、母嬰保健法實施辦法（）、計劃生育技術服務管理條例（）、醫(yī)療事故處理條例（）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例（）、醫(yī)療廢物管理條例（）以及各類藥品管理辦法。 衛(wèi)生行政規(guī)章衛(wèi)生行政規(guī)章 Detailed Rules and Provisions：醫(yī)療機構管理條例實施細則（）、醫(yī)療機構基本標準（）、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法、衛(wèi)生部、經貿部關于開辦外賓華僑醫(yī)院、診所和外籍醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)師、中醫(yī)師個體開業(yè)暫行管理辦法、中

43、醫(yī)人員個體開業(yè)管理補充規(guī)定、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見、關于衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策的通知、醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法（試行）的通知、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于加強醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務價格管理的通知、醫(yī)療機構實行價格公示的規(guī)定的通知、關于印發(fā)醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法的通知、關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見。監(jiān)管職能Regulation Functions醫(yī)療機構類型Type of regulated health institutions監(jiān)管機構Regulatory Bodies準入監(jiān)管Entry公立非營利 Public NPO衛(wèi)生

44、部MOH、國家藥品監(jiān)督管理局SFDRC、編辦SPSRC、人事部MOP民辦非營利 Private NPO衛(wèi)生部、民政部營利性醫(yī)療機構 FPO衛(wèi)生部、工商部門價格監(jiān)管Price 公立非營利 Public NPO衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、發(fā)改委、物價部門民辦非營利 Private NPO衛(wèi)生部、物價部門、藥品監(jiān)督管理局營利性醫(yī)療機構 FPO工商部門、物價部門質量監(jiān)管Quality所有醫(yī)療機構 All衛(wèi)生部公共補貼 Subsidy公立非營利 Public NPO衛(wèi)生部、財政部非營利監(jiān)管Profit Non-Distrubution公立非營利 Public NPO衛(wèi)生部、財政部、發(fā)改委民辦非營利 Pr

45、ivate NPO衛(wèi)生部、民政部現存醫(yī)療服務監(jiān)管職能橫向分工現存醫(yī)療服務監(jiān)管職能橫向分工 Horizontal Division of Regulatory Responsibilities 醫(yī)療服務監(jiān)管的問題：公共服務監(jiān)管的共性問題醫(yī)療服務監(jiān)管的問題：公共服務監(jiān)管的共性問題Public Health Regulation: Problems現狀與問題現狀與問題 政府職能不清政府職能不清Responsibility not clearlly defined 管理權責不明管理權責不明Not Accountabe 規(guī)則不完善、執(zhí)行規(guī)則不完善、執(zhí)行機制不健全機制不健全 Rules in Comple

46、te and weak Enforcement 缺乏監(jiān)管治理機制缺乏監(jiān)管治理機制Regulatory Governance Incomplete 政府職能不清政府職能不清 Government Responsibility Not Clearly Defined 主管部門同時扮演著資產所有者、政策制定者、付費者、監(jiān)管者等角色主管部門同時扮演著資產所有者、政策制定者、付費者、監(jiān)管者等角色 在管理方式上，目前政府主管部門倚重的仍是直接行政干預方式，而不是采取依靠規(guī)則有效約束的監(jiān)管措施。 在管理重點上，與現有的管理體制相一致，重投入輕績效的問題十分突出。 表現在兩個方面表現在兩個方面?雖然在特定場合

47、，某些政府干預措施也在形式上冠以了雖然在特定場合，某些政府干預措施也在形式上冠以了“監(jiān)管監(jiān)管”字眼，字眼，但但“彼監(jiān)管非此監(jiān)管彼監(jiān)管非此監(jiān)管”，其實質與內容與真正的監(jiān)管相去甚遠。，其實質與內容與真正的監(jiān)管相去甚遠。 ?所謂所謂“政事分開、官辦分離政事分開、官辦分離”并不意味著政府對公共服務提供撒手不并不意味著政府對公共服務提供撒手不管，而是說政府管理的重點轉移到了產出結果方面，在賦予事業(yè)單位更多管，而是說政府管理的重點轉移到了產出結果方面，在賦予事業(yè)單位更多自主權的同時，加強監(jiān)管與績效管理。也就是說，政府要合理界定自己的自主權的同時，加強監(jiān)管與績效管理。也就是說，政府要合理界定自己的職能，政府

48、管理要職能，政府管理要“有進有退有進有退”。導致兩種錯誤傾向導致兩種錯誤傾向管理權責不明管理權責不明 Not Accountable業(yè)務管理業(yè)務管理 科技部、教育部、文化部、廣電總局、新聞出版署（國科技部、教育部、文化部、廣電總局、新聞出版署（國家版權局）、衛(wèi)生部、體育總局（全國體育總會）等家版權局）、衛(wèi)生部、體育總局（全國體育總會）等價格管理價格管理 行業(yè)管理部門、發(fā)改委、物價局等行業(yè)管理部門、發(fā)改委、物價局等經費管理經費管理 財政部門、發(fā)改委、行業(yè)管理部門、審計部門等財政部門、發(fā)改委、行業(yè)管理部門、審計部門等準入管理準入管理 行業(yè)管理部門、人事局（編辦）、民政部門、工商局等行業(yè)管理部門、人

49、事局（編辦）、民政部門、工商局等人事管理人事管理 行業(yè)管理部門、人事局（編辦）、組織部等行業(yè)管理部門、人事局（編辦）、組織部等?各主管部門的責任模糊或不合理，各主管部門的責任模糊或不合理，“越位、錯位、缺位越位、錯位、缺位”現象非現象非常普遍。一旦出現問題，各部門往往互相推諉，難以確定責任主體。常普遍。一旦出現問題，各部門往往互相推諉，難以確定責任主體。?僵化、不透明、不可問責的社會公共服務管理體制已嚴重影響了僵化、不透明、不可問責的社會公共服務管理體制已嚴重影響了公共服務提供效率，束縛了市場經濟的發(fā)展。公共服務提供效率，束縛了市場經濟的發(fā)展。 表面上，表面上，在各公共在各公共服務領域，服務領

50、域，相關部門相關部門承擔了相承擔了相應的管理應的管理和監(jiān)管職和監(jiān)管職能能 事實上，事實上，不同部門不同部門間的職責間的職責不清不清規(guī)則不完善、執(zhí)行不力規(guī)則不完善、執(zhí)行不力 Incomplete rules and weak enforcement經過多年努力，我國已建立起基本完善的公共經過多年努力，我國已建立起基本完善的公共服務監(jiān)管規(guī)則體系（三個層次）服務監(jiān)管規(guī)則體系（三個層次） 第一：基本法律，它又可以一般性的基本法律（如民法）和專門性法律（如教育法）。 第二：國務院頒布的行政法規(guī)，如中外合作辦學條例。 第三：部門規(guī)章，如義務教育法實施細則。但我國的公共服務監(jiān)管規(guī)但我國的公共服務監(jiān)管規(guī)則體系

51、還存在著很多問題則體系還存在著很多問題? 規(guī)則體系缺乏統(tǒng)一性和協調性：不同位階、不同部門、地方與中央的法律之間存在矛盾。? 法規(guī)體系陳舊落后，缺乏動態(tài)性，不再適應新的經濟和社會形勢發(fā)展的要求。 規(guī)則的執(zhí)行問題更為突出規(guī)則的執(zhí)行問題更為突出監(jiān)管者與被監(jiān)管者之間過于密切的關系，規(guī)則很難得到有效執(zhí)行； 政事界限模糊使得執(zhí)行缺乏公平性：基于部門、所有制或地區(qū)的歧視； 現有的司法體制和行政管理能力也制約了規(guī)則執(zhí)行能力。 治理機制不完善治理機制不完善 Regulatory governance incomplete 在 公共服務管理方面，政府幾乎發(fā)揮了完全的作用，其他主體的積極性沒有得到有效調動，其利益訴求沒有得到充分反映，良好的監(jiān)管治理遠未形成。自律性協會組織的作用未得到充分發(fā)揮自律性協會組織的作用未得到充分發(fā)揮：行業(yè)協會在其法律地位、運行方式、管理理念方面都存在諸多問題，在許多情況下附屬于主管部門，缺乏獨立性