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文檔簡介

1、衛(wèi)生安全評價報告（格式）注：本表應使用 A4 規(guī)格紙張打印，附件應按順序排列，逐頁加蓋產(chǎn)品責任產(chǎn)品名稱劑型 / 型號產(chǎn)品責任單位名 稱產(chǎn)品責任單位地 址法定代表人 / 責任 人郵編電話實際生產(chǎn)單位名 稱實際生產(chǎn)單位地 址實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi) 生許可證號法定代表人 / 責任人該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范的要求是（ ）否（ ）該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應是（ ）否（ ）配方是否添加了禁止使用的物質是（ ）否（ ）所用原料是否合格是（ ）否（ ）原料所用量是否符合相關法定要求是（ ）否（ ）消毒器械結構圖是否合理是（ ）否（ ）檢驗項目是否齊全是（ ）否

2、（ ）檢驗樣品是否符合要求是（ ）否（ ）檢驗結果是否符合要求是（ ）否（ ）標簽、說明書是否符合消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范及相關標準、規(guī)范和規(guī)定的要求是（ ）否（ ）評價結論： xxxx 產(chǎn)品是否符合相關法規(guī)、規(guī)范、標準等法 定要求。是（ ）否（ ）附件：1. 配方。2.消毒器械結構圖。 3.產(chǎn)品檢驗報告。 4.企業(yè)標準/執(zhí)行標準。 5.標簽說 明書。承 諾：本單位對 xxxx 產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評價結論負責， 保證本評價報告所提供包括附件 （配方、消毒器械結構圖、產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品企業(yè)標準 / 執(zhí)行標準、產(chǎn)品標簽、 說明書）在內的所有資料真實、有效，與所生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符，并承擔相應的法律 責任。單位公章，并裝訂成冊。配方的書寫格式和要求附后。產(chǎn)品責任單位蓋章評價日期： 年 月 日配方的書寫格式和要求原料名稱CAS號原料商 品名稱 *原料含量原料級別投加量百分 比（%）* 注：單一化學原料應填寫原料的化學名稱、CAS號和商品名稱。單一的植物原料應填寫拉丁文名稱。復合原料只填寫復合原料的商品名，但應另行列明復合 原料的組分構成， 包括各組分的原料化學名稱 （或植物拉丁文名 稱）、 CAS號以及構成百分比。以植物提取物為原料的只填寫原料商品名

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