CSSD-護理專科安全質(zhì)量十大目標要點

1、 （一）實行集中管理工作方式，保證醫(yī)院復用無菌物品質(zhì)量安全。1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫(yī)療器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。- 159 -十九、CSSD 護理?？瓢踩|(zhì)量目標（一）實行集中管理工作方式，保證醫(yī)院復用無菌物品質(zhì)量安全。1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫(yī)療器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。- 159 -2.手術器械集中 CSSD 處臵暫時受限，應由 CSSD 人員到手術室符合 WS310 標準要求的清洗消毒區(qū)域進行處臵。3.根據(jù)集中管理的需要，建立各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和完善

2、質(zhì)量控制過程的相關記錄，定期對 CSSD 質(zhì)量進行分析，落實持續(xù)改進。4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品供應周轉(zhuǎn)效率。5.建立與臨床科室密切聯(lián)系制度，提供主動服務。根據(jù)臨床需要調(diào)整工作時間及工作流程，保證節(jié)假日、突發(fā)事件的無菌物品供應。6.主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握各?？剖褂闷餍怠⑽锲返慕Y(jié)構、材質(zhì)特點和處理要點，采用正確的處理方法。7.對科室關于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實持續(xù)質(zhì)量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內(nèi)指標卡不合格及包內(nèi)濕包等，應記錄、分析及整改措施及效果的管理制度，并落實。8. 遵循工作區(qū)域劃

3、分的基本原則。去污區(qū)內(nèi)物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業(yè)防護。檢查、包裝及滅菌區(qū)保持清潔，相對濕度控制在 3060%之間。- 160 -2.手術器械集中 CSSD 處臵暫時受限，應由 CSSD 人員到手術室符合 WS310 標準要求的清洗消毒區(qū)域進行處臵。3.根據(jù)集中管理的需要，建立各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量管理制度和完善質(zhì)量控制過程的相關記錄，定期對 CSSD 質(zhì)量進行分析，落實持續(xù)改進。4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品供應周轉(zhuǎn)效率。5.建立與臨床科室密切聯(lián)系制度，提供主動服務。根據(jù)臨床需要調(diào)整工作時間及工作流程，保證節(jié)假日、突

4、發(fā)事件的無菌物品供應。6.主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握各專科使用器械、物品的結(jié)構、材質(zhì)特點和處理要點，采用正確的處理方法。7.對科室關于滅菌物品的意見有調(diào)查、有反饋，落實持續(xù)質(zhì)量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內(nèi)指標卡不合格及包內(nèi)濕包等，應記錄、分析及整改措施及效果的管理制度，并落實。8. 遵循工作區(qū)域劃分的基本原則。去污區(qū)內(nèi)物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業(yè)防護。檢查、包裝及滅菌區(qū)保持清潔，相對濕度控制在 3060%之間。- 160 -9. 規(guī)范耗材管理，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊，按照產(chǎn)品

5、說明書正確使用。10.正確使用醫(yī)用清洗劑、終未漂洗使用純化水（電導率15S/cm（25） 、水溶性醫(yī)用潤滑劑等。各種包裝材料符合）YY/T 0698 標準。11.消毒滅菌監(jiān)測材料索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件。、（二）執(zhí)行雙人查對制度，確保工作環(huán)節(jié)質(zhì)量合格。1.無菌物品發(fā)放前實行雙人查對確認無誤后方可放行。2.回收：由回收人員與接收人員清點、檢查和復核回收手術器械、?？破餍档臄?shù)量及主要功能；3.包裝：組合后包裝閉合前，雙人復核包內(nèi)的器械數(shù)量、重要功能及器械擺放方法等；4.滅菌：每爐次滅菌周期結(jié)束后，消毒員與護士進行物理監(jiān)測參數(shù)確認、化學監(jiān)測結(jié)果確認合格，并簽名

6、。快速生物培養(yǎng)結(jié)果雙人復核確認。5.發(fā)放：無菌物品發(fā)放前，雙人核對標識，正確無誤后發(fā)放。6.貴重、精細、復雜器械的雙人交接查對。7.手術器械重要功能檢查或測試雙人復核，保證器械正常使用。8.接收新器械、實施新技術前應雙人查對正確方可執(zhí)行。- 161 -（三）正確執(zhí)行清洗消毒操作規(guī)程，提高醫(yī)療器械清洗合格率。1.根據(jù)器械的結(jié)構、材質(zhì)、污染種類及程度，建立針對性清洗操作規(guī)程，包括各類手術器械、硬式內(nèi)鏡手術器械、婦科人流手術器械、器皿及物品等。2.配臵手工清洗的壓力水槍、刷洗工具、超聲清洗器等，做到對每件器械徹底清洗，降低器械生物負荷。手工清洗后器械首選濕熱消毒方法，如煮沸消毒等。3.規(guī)范清洗消毒器

7、操作規(guī)程。每日運行前檢查清潔劑容量、清洗臂、內(nèi)腔及器械架等，根據(jù)器械清洗要求，選擇清洗程序、正確器械裝載，運行時監(jiān)測記錄參數(shù)，有文件形式明確規(guī)定，并執(zhí)行。4.做好水處理設備的管理，定時進行水再生處理，每班要觀察水的電導率。5.設立專崗負責檢查器械清洗質(zhì)量。記錄不合格器械及原因，定期對不合格數(shù)據(jù)進行分析，并有改進器械清洗質(zhì)量的措施和實施效果評價。6.建立外科手術器械、婦科人流器械、骨科手術器械和腔鏡手術器械清洗合格率監(jiān)測制度，將持續(xù)質(zhì)量改進形成管理的常態(tài)。7.清洗消毒崗位的員工接受足夠的崗位技能培訓，根據(jù)工人- 162 -特點制定清洗操作規(guī)程，并提供針對性培訓，掌握對各類器械、器具、物品的清洗消

8、毒方法，具有執(zhí)行力。8.復雜、精密及貴重器械的清洗工作，由接受培訓后的人員負責。（四）嚴格控制外來手術器械與植入物的管理和復用處置質(zhì)量控制，提高安全水平。1.醫(yī)院規(guī)范外來手術器械與植入物集中管理。CSSD 建立超大超重手術器械包目錄和標識，制定外來器械清洗、包裝方法、包裝組合、滅菌周期等作業(yè)指導手冊，對崗位人員進行專門的學習與培訓。2.根據(jù)本院實際情況，建立和不斷完善外來器械的接收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放和返回供應商的工作流程。使用后的外來器械經(jīng)過高水平消毒后方可交還器械公司。3.遵循器械公司/供應商提供的器械清洗、包裝、滅菌方法和滅菌循環(huán)等參數(shù)進行處理?？刹鹦镀餍祽鹦吨磷钚挝磺逑矗⒁鈾z

9、查植入物的清洗質(zhì)量及金屬老化等，認真檢查外來器械及植入物的清洗質(zhì)量。4.超重、超大的器械要進行滅菌周期的效果確認。根據(jù)滅菌器的使用說明書由廠家或供應商工程師調(diào)整超大超重手術器械包的滅菌程序，共同驗證滅菌效果。- 163 -5.執(zhí)行植入物常規(guī)發(fā)放和緊急情況發(fā)放的管理制度。應每批次植入物生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，緊急情況（急診手術）下，生物 PCD 中加用 5 類化學指示物。5 類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結(jié)果應及時通報使用部門。6.定期對外來器械及植入物的質(zhì)量管理情況進行分析，對緊急放行的數(shù)量進行統(tǒng)計并上報主管部門，防范植入物手術風險。（五）手術器械清洗消毒、包裝及滅菌符合質(zhì)

10、量標準，物品供應滿足手術需要。1.手術器械包裝技術規(guī)程得到有效的執(zhí)行。器械清潔檢查、功能檢查要求、組合方法、包裝閉合/密封良好等過程質(zhì)量標準和方法有文件規(guī)定，復雜的手術包的組合和功能檢查有圖示指引，并執(zhí)行。2.建立手術器械包清單制度，明確負責人。手術器械包內(nèi)器械數(shù)量及種類改變、采用的清洗、消毒、包裝及滅菌方法等相關的質(zhì)量要求形成文件和作業(yè)指導書，并落實執(zhí)行。3.包裝材料、監(jiān)測材料質(zhì)量合格，在有效期內(nèi)使用，能保持無菌屏障完整有效。4.醫(yī)用熱封機每日開機確認運行參數(shù)正確，檢查封口密封良好。5.建立選擇滅菌方式、滅菌周期及參數(shù)等操作規(guī)程，建立濕包發(fā)生率監(jiān)測指標，有控制和監(jiān)測濕包的制度及記錄資料。-

11、164 -6.CSSD 實行科學化管理，工作流程體現(xiàn)高效率，提高手術器械處理速度，滿足手術室及臨床科室需要。（六）正確執(zhí)行滅菌過程操作規(guī)程，監(jiān)測滅菌器運行情況，及時識別參數(shù)異常。1.嚴格執(zhí)行滅菌過程操作規(guī)程。滅菌器運行前檢查，包括滅菌器壓力表處在“零”的位臵；記錄打印裝臵處于備用狀態(tài)；滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活、安全有效；滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運行條件等符合設備要求，方可執(zhí)行滅菌過程。2.根據(jù)滅菌物品種類正確選擇滅菌方式、滅菌程序和物品裝載,并有文件規(guī)定，消毒員能正確執(zhí)行。3.外來器械及植入物、管腔類器械的滅菌應選擇預真空壓力蒸汽滅

12、菌器。4.消毒員接受消毒供應崗位培訓，學習消毒滅菌基礎知識與技能，各種滅菌器和附屬設施使用與維護，掌握滅菌設備的基本原理及操作。持有壓力容器崗位操作證。5.消毒員能熟練操作滅菌器, 能正確閱讀和判斷物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測是否正常，監(jiān)測運行過程滅菌周期參數(shù)的變化、設備運行狀態(tài)的觀察項目，及時發(fā)現(xiàn)異常和處理。6.消毒員能準確觀測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)，每批次應確認滅菌過程合格，包外化學指示物、監(jiān)測包- 165 -內(nèi)化學指示物合格，滅菌效果監(jiān)測實行雙人復核。卸載時檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品損壞和污染。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。（七）落實滅菌設備安全管理，防

13、止爆炸和泄露事件發(fā)生。1.依據(jù)各種設備使用手冊，建立設備安全使用指引和注意事項，并嚴格執(zhí)行，確保設備處于安全狀態(tài)。2.做好防火、防爆、防漏電等安全制度，有提示標識及防火逃生路線指引圖。3.定期做好設備的常規(guī)維護保養(yǎng)。壓力容器的全面檢測，質(zhì)監(jiān)部門對安全閥、壓力表的檢測報告應放臵在設備相應位臵，確保在質(zhì)監(jiān)部門安全檢查的有效期內(nèi)。4.制定設備發(fā)生故障的緊急預案并組織演練。（八）正確執(zhí)行清洗消毒及滅菌監(jiān)測標準，記錄準確，具有可追溯性。1.執(zhí)行清洗消毒、滅菌效果監(jiān)測方法和標準。正確實施滅菌效果物理、化學、生物監(jiān)測，準確記錄，并具有可追溯性。2.每季度對直接用于患者的消毒物品進行衛(wèi)生學監(jiān)測，每次檢測 35

14、 件，監(jiān)測結(jié)果符合 GB15982 的要求。3.建立清洗消毒、包裝及滅菌等環(huán)節(jié)質(zhì)量指標，及相關記錄表，內(nèi)容要求明確、細化，可操作性強，利于質(zhì)量分析和改進。- 166 -4.滅菌物品標識是發(fā)放無菌物品追溯的依據(jù)，項目應完整，符合標準。可采用手工方式記錄和計算機條形碼管理方式，做到器械全過程的質(zhì)量追蹤。5.發(fā)生滅菌失敗后有完善的召回制度，并可執(zhí)行。（九）健全不良事件預防及主動報告制度，落實持續(xù)質(zhì)量改進，提高風險控制能力。1.建立不良事件報告制度，對滅菌失敗、貴重醫(yī)療器材損壞和丟失、與器械相關的感染事件等及時上報，并查找原因，進行分析整改。2.落實過程質(zhì)量控制，清洗質(zhì)量、功能檢查質(zhì)量、組合質(zhì)量和閉合/密封質(zhì)量等均應遵循操作規(guī)程，進行質(zhì)量檢查。對不合格環(huán)節(jié)或器械進行記錄分析，加予改進。重點做好對高度危險性物品的風險管理。3.明確質(zhì)量標準，規(guī)范操作規(guī)程，加強人員培訓，通過根本原因分析、風險失效模式分析科學質(zhì)量管理方法，避免和降低不良事件發(fā)生，尤其是避免滅菌失敗等事件。（十）執(zhí)行手衛(wèi)生及職業(yè)安全防護，達到人員、物表和環(huán)境安全。1.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范要求。接觸污染物品后、接觸清潔物品前、接觸無菌物品前要洗手。洗手設施包括感應式洗手設施、洗手液、- 167 -干手設施。不方便洗手的地方備有快速手消毒劑，去污區(qū)應備洗眼裝臵。2.建立去污區(qū)、