中醫(yī)臨證備要

1、中醫(yī)臨證備要             一、全身證狀 全身證狀，是指全身出現(xiàn)或不限于某一部位，或從局部能蔓延到全身的一類證狀。包括惡寒、發(fā)熱、疼痛、搔癢、汗出發(fā)、發(fā)斑、發(fā)疹、浮腫、消瘦、疲乏、肌肉跳動(dòng)麻木、皮膚枯燥甲錯(cuò)變色，以及凍傷、燙火傷和蛇蟲咬傷等。這類證狀的原因，相當(dāng)復(fù)雜，疑似證候也比較多，在一般證狀中占著重要位置。雖然呈現(xiàn)在體表，必須分別表、里、虛、實(shí)、寒、熱，特別是如外寒內(nèi)熱、外熱內(nèi)寒之類，極易為假象所蒙蔽。為此，從根本上來進(jìn)行治療。在些嚴(yán)重的皮膚病和湯火傷等，也能影

2、響到內(nèi)臟，應(yīng)由內(nèi)、外科會(huì)診。 1、惡寒 惡寒即怕冷，一般外感證初期均有怕冷現(xiàn)象，接著便是發(fā)熱。有的一邊發(fā)熱，一邊仍然惡寒，有的發(fā)熱后，惡寒輕減，概稱為“表證”。凡是外感證，無論傷寒或溫病，日期有多少，寒熱有輕重，有一分惡寒即有一分表證。外感證的惡寒有一特征，就是見風(fēng)后怕冷更劇，即使在暖室內(nèi)沒有寒氣侵襲，總是全身覺冷，也有已經(jīng)發(fā)熱仍然不欲除去衣被。但由于外感的證候較為復(fù)雜，惡寒又是一個(gè)早期證狀，初起很難確診為某種疾病，大多觀察數(shù)日后才能作出決定。同時(shí)，應(yīng)與其他證狀結(jié)合，如兼見頭脹、鼻塞的，可以診斷為“傷風(fēng)”。也正如傷寒論上說：“太陽病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為“傷

3、寒”。治法以發(fā)汗疏邪為主，參閱本門“發(fā)熱”條。      經(jīng)常怕風(fēng)寒，得暖即消失，甚至雖在夏季也不愿打開窗戶，多為陽虛證，常見于脾腎兩虛的久瀉和痰飲咳喘等患者。這種因本身陽氣不足而出現(xiàn)的惡寒以及陽虛形成的其他證候，概稱虛寒證，都屬于里證。治法須從根本上扶陽，與外感治療完全不同。      惡風(fēng)與惡寒相似，文獻(xiàn)上雖有區(qū)分，所謂傷寒證惡寒、傷風(fēng)證惡見。但一般惡寒的多惡風(fēng)，惡風(fēng)的也多惡寒，有臨床上極難劃分?？傊毥Y(jié)合其他證狀而定，不可拘泥。 2、惡寒戰(zhàn)粟      惡寒時(shí)戰(zhàn)栗，簡

4、稱“寒戰(zhàn)”，常見于“瘧疾”。參閱本門“寒熱往來“條。      傷寒和溫病過程中，有突然寒戰(zhàn)，神情極疲，汗出后逐漸平靜好轉(zhuǎn)，稱為“戰(zhàn)汗”。這是患者正氣雖然虛弱，在遇到有恢復(fù)的機(jī)會(huì)，正氣奮起，便與邪氣交爭的現(xiàn)象，正氣勝則汗出而邪解。所以戰(zhàn)后得汗則生，汗不得出則死，實(shí)為重要關(guān)頭。如無虛脫現(xiàn)象，可聽其自然，不必慌張，必要時(shí)用復(fù)脈湯加減，以扶助元?dú)狻?    “振寒”與寒戰(zhàn)相似，同樣是發(fā)抖，其區(qū)別是，從內(nèi)發(fā)出者為寒戰(zhàn)，僅是形體聳動(dòng)者為振寒。振寒多由陽虛不能衛(wèi)外，常伴腹痛泄瀉，四肢沉重，小便不利等證。病在少陰，治宜扶陽，用真武湯。 &

5、#160;     復(fù)脈湯   人參   地黃   桂枝   麥冬   阿膠   炙草  麻仁   姜  棗       真武湯   附子   白芍   白術(shù)   茯苓   姜 3、發(fā)熱      &

6、#160;    即“身熱”，在外感證是為多見。一般的鑒別是：兼有惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、咳嗽的為“傷風(fēng)”；兼有惡寒、頭痛、項(xiàng)背身體疼痛的為“傷寒”；與傷風(fēng)相似而口內(nèi)干燥的為“風(fēng)溫”；得于淋受冷雨或在霧露中行走、頭脹如裹的為感受外濕。凡是外感初期發(fā)熱，病邪均在體表，脈象多見浮數(shù)，治宜發(fā)汗。內(nèi)經(jīng)說：“其在皮者汗而發(fā)汗之。”就是這個(gè)意思。又因病邪的性質(zhì)不同，分為辛涼發(fā)汗和辛溫發(fā)汗兩類，風(fēng)寒宜用辛溫，如蔥豉湯，麻黃湯，外濕用神術(shù)散，風(fēng)溫宜用辛涼，如銀翹散。但是，外感發(fā)熱有自汗和無汗的不同，無汗的應(yīng)予發(fā)汗，自汗出的不宜再汗，所以還有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)來解肌的方法。外感發(fā)熱的脈象多浮

7、數(shù)，但也因病證不，有兼緊、兼滑、兼濡等差別。如果脈不浮而沉，或見細(xì)弱無力，便是脈證不符，不可貿(mào)然發(fā)汗，以防惡化。 外感證初期發(fā)熱，大多有惡風(fēng)、惡寒現(xiàn)象，倘然汗出后不惡風(fēng)寒，發(fā)熱稽留或逐漸增高，便是表邪化熱傳里。一般多在中焦陽明，出現(xiàn)口渴欲引涼飲，舌苔黃膩，脈象滑大，當(dāng)用甘寒微辛法，如白虎湯。 內(nèi)傷雜證，也有發(fā)熱，但熱型不同。李東垣曾作內(nèi)外傷辨惑論，如說“外感則寒熱齊；外感手背熱、手心不熱，內(nèi)傷手心熱、手背不熱”等。參閱“發(fā)熱定時(shí)”、“寒熱往來”各條。 蔥豉湯：  豆豉  蔥白 麻黃湯：  麻黃  桂枝   杏仁  

8、 甘草 神術(shù)散：  蒼術(shù)  防風(fēng)   甘草    蔥白   姜 銀翹散：  荊芥  豆豉   薄荷    銀花   桔梗   甘草  竹葉   牛蒡  蘆根  桂枝湯：  桂枝  白芍   甘草    大棗    姜 白虎湯：  石膏

9、60; 知母   甘草    粳米 4、發(fā)熱定時(shí)  不惡寒，只發(fā)熱，盛衰起伏有定時(shí)，如潮水之有汛，稱為“潮熱”。本證有虛有實(shí)，都屬里證，區(qū)別是：虛證由氣血虧損引起，大多熱能退清，實(shí)證由外邪傳里，熱不退清，至一定時(shí)間上升。 實(shí)證潮熱，多由外感開始，身熱汗出蒸蒸，大便秘結(jié)，腹內(nèi)脹痛拒按，每至午后四時(shí)左右熱勢增高，故又稱“日晡發(fā)熱”，屬陽明胃家實(shí)，嚴(yán)重的能使神昏譫語。治宜攻下，用大承氣湯。這是傷寒論的治法，必須證實(shí)體實(shí)，正氣能夠支持，方可使用。后來溫病條辨提到熱邪最易傷陰和下后正虛邪氣復(fù)聚，出立護(hù)胃承氣湯、增液承氣湯等，亦可斟酌采用。吳又可

10、說：正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護(hù)其陰，不可稍在鹵莽。其意義也在于此。 虛證潮熱，以血虛和陰虛為多，常在午后或夜間發(fā)熱，伴有心悸、汗出、神疲力乏、脈象細(xì)數(shù)等虛損證狀。多由大失血、大瀉后和久病等形成，水竭火炎，真陰消爍，形體日瘦，熱自肌骨之間蒸蒸而出，日久則陰愈耗傷，氣亦虛弱，故也稱“骨蒸勞熱”。宜在養(yǎng)血滋陰方內(nèi)，采用清骨散法。也有上午潮熱，下午熱退，或饑飽勞倦，中氣損傷，營血亦虛弱，身熱心煩，懶言體困，脈大無力，屬氣虛范圍。李東垣有甘溫除熱法，用補(bǔ)中益氣湯，方內(nèi)升麻柴胡本有退熱作用，勿作單純升提藥看。 暑天小兒發(fā)熱，或早熱暮涼，或暮熱早涼，兼有渴飲，尿多渴飲，尿多，煩躁，睡眠不寧，往往

11、糾纏不解，至秋涼則自然消退。每見于東南和中南地區(qū)，尚無確當(dāng)病名，暫稱為“夏季熱”，可用王孟英的清暑益氣湯加減。 大承氣湯   大黃   厚樸   枳實(shí)   玄明粉 護(hù)胃承氣湯  大黃   玄參  麥冬    生地   丹皮    知母   增液承氣湯   生地   玄參   麥冬  大黃  

12、; 玄明粉 清骨散       銀柴胡   胡黃連      鱉甲   青蒿  秦艽    地骨皮  知母   甘草 補(bǔ)中益氣湯    黃芪   人參   白術(shù)  當(dāng)歸  炙草   升麻   柴胡   陳皮  姜

13、0; 棗 清暑益氣湯   沙參  麥冬 知母  甘草   竹葉   黃連  石斛  西瓜皮  荷葉  粳米 5、寒熱往來 一陣寒一陣熱，一天一次或一天有數(shù)次發(fā)作，稱為“寒熱往來”。這種發(fā)熱，有時(shí)能夠退清，有時(shí)不能退清。凡是從外感傳變而來的，都為少陽經(jīng)證，常伴口苦、咽干、目眩、胸脅脹滿、脈象弦數(shù)等證，用小柴胡湯和解，不可發(fā)汗、吐下。 婦人月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前常有忽寒忽熱，頭脹，胸脅脹悶等現(xiàn)象，系肝氣或肝火郁結(jié)所致，可用調(diào)經(jīng)湯，即小柴胡加入四物湯。也有婦女月經(jīng)剛凈，外感風(fēng)寒發(fā)熱，或在發(fā)

14、熱期內(nèi)月經(jīng)來潮，邪熱乘虛襲入子宮，瘀熱互結(jié)，亦使寒熱往來，金匱要略稱為“熱入血室”，同樣可用小柴胡湯泄熱。但已經(jīng)熱入血室，應(yīng)佐清營祛瘀，可在方內(nèi)酌加丹參、赤芍、澤蘭、焦山梔，熱甚的并宜去人參加生地。 “瘧疾”的主證，也是寒熱反復(fù)發(fā)作，有一天一次，有兩天一次，也有三天一次的，但與寒熱往來的病情大不相同。一般瘧疾的發(fā)作，先為背部覺冷，肌膚粟起，呵欠頻頻，接，著戰(zhàn)粟鼓頷，肢體酸楚，再接著高熱如燒，頭痛如裂，口渴喜冷，最后遍體汗出，熱退身和，前后過程約為六至八小時(shí)。其特征是：寒熱有一定時(shí)間，每次的證狀相同，脈象在寒戰(zhàn)時(shí)多沉弦，發(fā)熱時(shí)轉(zhuǎn)為洪大而數(shù)，汗出后脈漸平靜。常用方有清脾飲、截瘧七寶散等。服藥宜在發(fā)

15、作前二小時(shí)左右，如果已經(jīng)發(fā)作后服藥，反會(huì)增加病勢。本病用針炙治療亦有良效，取穴以大椎、陶道、間使、后溪為主，但亦須在發(fā)前進(jìn)行為要。所以內(nèi)經(jīng)上說：  無刺火高 火高之熱，無刺渾渾之脈，無刺漉漉之汗，為其病逆，未可治也。凡為瘧者，藥法飲食皆然也?！?瘧疾中有寒多熱少的“牝瘧”，先熱后寒的“風(fēng)瘧”，但熱不寒的“溫瘧”和 “癉瘧”，以及從原因上分的“暑瘧”、“濕瘧”、“痰瘧”、“食瘧”、“癉瘧”等。足見前人對(duì)于瘧疾有過細(xì)致的觀察，但有些是類瘧而不是正瘧。其中癉瘧在嶺南煙癉之地比較多見，屬于熱癉者，發(fā)時(shí)熱甚寒輕，面赤目赤，煩渴飲冷，胸悶嘔吐，頭痛，肢節(jié)煩疼，溲赤便秘，甚至神昏譫妄，治宜清熱辟穢

16、，用清癉湯。屬于冷癉者，發(fā)時(shí)惡寒戰(zhàn)粟，熱微頭痛，腰痛腳軟，甚則神迷不語，治宜芳香化濁，用加味不換金正氣散。當(dāng)神昏時(shí)期，可兼用開竅急救，參閱內(nèi)臟證狀“昏迷”條。 瘧疾經(jīng)久不愈，最能耗傷氣血，呈現(xiàn)面色萎黃，肌肉消瘦，勞動(dòng)力衰退，即使寒熱止住，勞動(dòng)后仍會(huì)復(fù)發(fā)，成為“勞瘧”。此時(shí)不宜再用常法，應(yīng)予調(diào)補(bǔ)氣血，用何人飲。也有久瘧脅下結(jié)塊，勞動(dòng)則寒熱，稱為“瘧母”，治法參閱胸脅腋乳證狀“脅下硬塊”條。 濕熱痰濁郁于中焦，出現(xiàn)寒熱如瘧，汗出不清，胸悶嘔惡，口干飲少，小溲黃赤，大便或秘或溏而臭，用達(dá)原飲治之。此方本治疫邪蘊(yùn)伏募原，故以檳榔、草果、厚樸泄化腸胃，佐以芩、芍、知母、姜、棗清理和解。但臨床上并不限用于

17、疫證，凡寒熱往惡來，舌苔垢膩，用之均效，并可酌加柴胡開表，大黃攻里，分解寒熱濕濁膠結(jié)之邪。 小柴胡湯   柴胡   黃芩   半夏    人參   甘草    姜   棗 四物湯     地黃   當(dāng)歸   白芍   川芎 清脾飲     青皮   厚樸  

18、黃芩    半夏   柴胡   白術(shù)   草果   茯苓   甘草 截瘧寶飲   常山  草果   厚樸   青陳皮   檳榔   甘草 清癉湯     青蒿   柴胡   知母   半夏    陳皮   茯苓

19、   黃連   枳實(shí)   黃芩             常山   竹茹    益元散 加味不換金正氣散  厚樸  蒼術(shù)   陳皮   藿香  佩蘭  草果  半夏   擯榔   菖蒲      

20、60;            荷葉   甘草 何人飲     首烏    人參   當(dāng)歸   陳皮   煨姜    棗 達(dá)原飲      厚樸    草果   檳榔   知母 &#

21、160; 白芍    黃芩    甘草 姜   棗 6、外熱內(nèi)寒 多屬假熱真寒證，即本屬寒證，外表反見熱象。假熱證的鑒別法，張景岳曾指出：“假熱者，外雖熱內(nèi)則寒，脈微而弱，或數(shù)而虛，或浮大無根，或弦芤斷續(xù)，身雖熾熱而神則靜，語言譫妄而聲則微，或虛狂起倒而禁之則之則止，或蚊跡假斑而淺紅細(xì)碎，或喜冷飲而所用不多，或舌苔雖赤而衣被不斂，或小水多利，或大便不結(jié)，此則惡熱非熱，明是寒癥，所謂寒極反兼熱化，陰盛隔陽也。”這類證候，都是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，必須治本，如果誤作外感發(fā)熱治療，往往汗出虛脫。 7、外寒內(nèi)熱 系假寒真熱癥。張

22、景岳說：“假寒者外雖寒而內(nèi)則熱，脈數(shù)有加，或沉而鼓擊，或身熱寒惡衣，或便熱秘結(jié)，或煩渴引飲，或腸垢臭穢，此則惡寒非寒，明是熱證，所謂熱極反兼寒化，陽盛隔陰也，清熱則寒自退，切戒辛溫發(fā)表。 8、上熱下寒 足脛寒冷，面反微紅似酣，兼見形寒，脈象沉細(xì)，或伴大便泄瀉，系下元寒，陽氣上越，稱做“戴陽“，為虛脫證候之一。急用白通湯回陽，可加豬膽汁或黃連少許反佐，以防寒熱格拒。服藥后頭汗出，脈忽浮大者難治。 腎陰虧而虛火上炎，也能呈現(xiàn)足冷頭熱，但多兼見咽干、目紅，當(dāng)用引火歸元法，治宜七味地黃丸。胸中煩熱者，加黃連少許以反佐。 白通湯    蔥白   

23、; 干姜   附子 七味地黃丸    熟地  山萸  山藥  茯苓  丹皮   澤瀉    肉桂 9身熱足寒 身熱、足部獨(dú)涼，常見于“濕溫”證。多因濕濁偏重，陽氣被郁，治宜清化淡滲，使邪去則陽自通，葉天士所謂“通陽不在辛熱而在利小便，切勿誤認(rèn)為陽虛。 10、半側(cè)寒冷 本證較為少見，患者自頭至足左半或右半身不溫，汗出時(shí)亦一側(cè)獨(dú)無，當(dāng)風(fēng)則一側(cè)先覺冷氣砭骨，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，酸軟乏力，脈象沉細(xì)。用右歸飲加當(dāng)歸、細(xì)辛，溫運(yùn)陽氣，通其血脈。 11、身痛 一身盡痛，在傷寒

24、、傷濕等外感證中經(jīng)常出現(xiàn)，均由經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不和，治以祛邪為主。汗出后外邪已去，身仍疼痛，脈象沉遲，便當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)。此證必須審察有邪，有外邪的重在解表，沒有外邪的應(yīng)和氣血。身痛，是指全身肌肉都痛，如只有四肢酸痛，屬于痹證一類，參閱四肢證狀“四肢疼痛“條。 跌打損傷，身體疼痛，皮膚有青紫塊，系氣滯瘀凝，用復(fù)元活血加減。 身痛如被打傷，皮膚青紫，面青，咽喉痛，金匱要略稱為“陰毒”，如果面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，則為“陽毒”。陽毒用升麻鱉甲湯，陰毒于方內(nèi)去雄黃、蜀椒。關(guān)于陰陽毒，歷來注解有不同意見，考查巢氏病源有傷寒陰陽毒候和時(shí)氣陰陽毒候等篇，似與時(shí)病中的“發(fā)斑”相近。發(fā)斑可以出現(xiàn)兩種不同的外候

25、，習(xí)慣上分為“陽斑”和“陰斑”，參閱本門“發(fā)紅斑條。 復(fù)元活血湯     當(dāng)歸   桃仁   紅花  穿山甲   大黃   柴胡   天花粉    甘草 升麻鱉甲湯     升麻   鱉甲   當(dāng)歸  川椒    雄黃    甘草 12身重 常見于濕證。濕濁內(nèi)阻，氣機(jī)不

26、暢，清陽不升，起臥沉重，行動(dòng)懶惰，用平胃散溫化和中。 久病、虛弱證出現(xiàn)體重不能轉(zhuǎn)側(cè)，扶持亦覺費(fèi)力，為體力極虛，預(yù)后多不良。 平胃散     蒼術(shù)    厚樸    陳皮    甘草 13、身癢 風(fēng)寒客于肌表，得不到微汗透達(dá)，又不化熱傳里，感覺全身發(fā)癢，好象蟲行，皮膚無異征，用桂枝麻黃各半湯。 身癢抓破出現(xiàn)細(xì)小血點(diǎn)，為風(fēng)熱郁于孫絡(luò)，用四物消風(fēng)散。如搔后多白屑，為血虛生燥，用滋燥養(yǎng)榮湯。 外科皮膚病中的“浸淫瘡“，初起細(xì)瘰如粟米，搔癢流出脂水，因脂水蔓延成片，兼有痛感，

27、宜祛風(fēng)勝濕，涼血清熱，用升麻消毒飲加蒼術(shù)，黃連，并以青蛤散外搽。又有“粟瘡”，形如粟粒，色紅搔癢，久不愈能消耗血液，膚如蛇皮，用消風(fēng)散。 “癬瘡”奇癢難忍，多發(fā)于局部，由濕熱、血燥及風(fēng)毒形成，有汗、濕兩種?！案砂_”干燥無脂水，搔后起白屑；“濕癬”潮濕，搔癢則多粘液。本證極為頑固，故有“頑癬”之稱，內(nèi)服藥難于見效，多用外治法，干癬用癬藥水，濕癬用青黛散。 接觸漆毒或?qū)ζ釟膺^敏者，先由面部作癢浮腫，抓之象“癮疹”，漸傳肢體，癢痛難忍，皮破后，潰爛流水，稱做“漆瘡”。漆氣辛熱有毒，用化斑解毒湯加荊芥、蟬衣、浮萍、生甘草清解，亦可外搽青黛散，不宜洗浴。 “風(fēng)疹”和“痱子”亦作癢，參閱本門“風(fēng)疹”、痱子

28、“各條。 桂枝麻黃各半湯     桂枝    白芍   麻黃   杏仁   炙甘草  姜   棗 四物消風(fēng)散        生地    當(dāng)歸   荊芥   防風(fēng)   赤芍   川芎    白癬皮   蟬衣

29、60;     薄 荷   獨(dú)活    柴胡   棗 滋燥養(yǎng)榮湯        生地    熟地   當(dāng)歸   白芍    黃芩    秦艽    防風(fēng)   甘草 升麻消毒飲     

30、60;  升麻    歸尾   赤芍   銀花    連翹    牛蒡   山梔子  羌活     白芷    紅花    防風(fēng)    桔梗    甘草 青蛤散         &

31、#160;  蛤粉一兩    青黛三錢    石膏一兩   輕粉五錢    黃柏五錢                     研末，麻油調(diào)制塊狀，用時(shí)涼水化涂患處。 消風(fēng)散          

32、;  荊芥    防風(fēng)    當(dāng)歸   生地   苦參   蒼術(shù)   蟬衣   胡麻                    牛旁子   知母   石膏   甘草   木通 癬藥水           百部     蛇床子  土槿皮    硫黃    白砒   斑蝥  樟腦  粉      用米醋20斤浸