壓瘡處理報(bào)告制度

1、壓瘡處理報(bào)告制度1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù) 理措施。2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（ III0 ），須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并在 24 小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告 護(hù)理部；其他院外帶入壓瘡（10, 110）,需于72小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3、填寫壓瘡報(bào)告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、 分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā) 生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施,護(hù)士長(zhǎng)填寫檢查意見,并于 72 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡,均要及時(shí)在“住院病人皮膚壓瘡評(píng)估與防治記錄單” 上記錄。5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。 如科室隱瞞不報(bào), 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相應(yīng) 規(guī)定處理。

2、6、對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人,科室填寫皮膚情況跟蹤表,積極采取預(yù)防措施, 密切觀察皮膚變化,及時(shí)準(zhǔn)確記錄。7、病人轉(zhuǎn)科時(shí),皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8、病人出院或死亡后,將此表及時(shí)歸入病歷保存及上交護(hù)理部。9、難免壓瘡,實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。 申報(bào)條件： 以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等 病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消 瘦 3 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。 申報(bào)程序： 科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例,護(hù)理部成員到病區(qū)核實(shí),批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。 跟蹤處理： 對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診,

3、制訂預(yù)防措施, 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周 1-2 次查房聽取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào),對(duì)護(hù)理 措施及其效果進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理mm、概念 壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因1力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1） 壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起 組織不可逆損害。（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥 床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的

4、逆行阻力摩擦。（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。2理化因素刺激：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。3全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。4受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥 位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長(zhǎng)期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是A.額

5、部B.大轉(zhuǎn)子處C.髂前上棘D.髂后上棘E.髖部 答案：C1仰臥位 枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。2. 側(cè)臥位 耳廓、肩峰部、髖部、 大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁） 、踝部（內(nèi)踝、 外踝）3. 俯臥位 肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4. 坐位 坐骨結(jié)節(jié)處。四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1. 淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓， 出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、 熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2. 炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部 位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰

6、破潰后，可見潮濕 紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3. 潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者 表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā) 黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn) 膿毒敗血癥。例：描述炎性浸潤(rùn)期壓瘡，下列哪項(xiàng)不正確A.皮膚呈紫色 B.皮下硬結(jié)C.有大、小水皰 D.水皰表皮剝脫，露出濕潤(rùn)的創(chuàng)面 E.創(chuàng)面上有膿性分泌物 答案： E五、壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤 翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚 情

7、況的習(xí)慣。1. 避免局部組織長(zhǎng)期受壓（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h 翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所 受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還 應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2. 避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。 避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于 橡膠單

8、 （或塑料布 ）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。3. 增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。 （1）手法按摩1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥， 暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。 用 50% 乙醇做全背按摩。 從病人骶尾部開始， 雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩， 回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到 重，再由重到輕，每次35min。（2）電動(dòng)按摩器按摩：4. 改善營(yíng)養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物 質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。六、壓瘡的護(hù)理1.淤血紅潤(rùn)期 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的 發(fā)展。按摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線 照射。2.炎性浸潤(rùn)期 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部 可用紅外線照射。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其