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文檔簡介

1、藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明1、 申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、 內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整、不得涂改。3、 報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、 申請書以及其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1： 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責(zé)人

2、從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用表2： 現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長組員組員檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年 月 日表3：審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 負責(zé)人： 年 月 日審批意見 審批人： 年 月 日許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責(zé)人）質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許

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