藥品經(jīng)營許可證申請審查表 連鎖

1、藥品經(jīng)營許可證申請審查表(連鎖)      擬辦企業(yè)名稱：  申 請 人：   填 報(bào) 日 期： 年 月 日  受 理 部 門：  受 理 日 期： 年 月 日   撫順市食品藥品監(jiān)督管理局印制   填 報(bào) 說 明 1.申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報(bào)市食品藥品監(jiān)督管理局。2.內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3.報(bào)送申請書時(shí)，應(yīng)提交：（1）、工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件；（2）、注冊地址、倉庫平面布置圖（標(biāo)明注冊地址

2、面積及區(qū)域劃分、倉庫總面積、其中冷庫面積、陰涼庫面積、常溫庫面積和區(qū)域劃分）；（3）、注冊地址、倉庫房屋產(chǎn)權(quán)及使用權(quán)（房屋租賃協(xié)議）證明原件及復(fù)印件，如使用房屋無具體門牌號的應(yīng)提供地名辦確認(rèn)的詳細(xì)地址；（4）、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聘書及不在最后工作單位工作證明的復(fù)印件，執(zhí)業(yè)藥師核銷原注冊單位證明及市食藥監(jiān)局人事處出具的預(yù)注冊證明；從業(yè)藥師提供市食藥監(jiān)局人事處出具的從業(yè)藥師擬變更企業(yè)證明；（5）、質(zhì)量管理文件目錄及設(shè)施、設(shè)備目錄；（6）、擬辦企業(yè)全體人員體檢合格證、培訓(xùn)合格證原件及復(fù)印件；（7）、擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無違反藥品管理法第76、83條情況說明，提供驗(yàn)收

3、材料真實(shí)性的自我保證聲明，并對所提交材料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾；（8）、申辦人身份證復(fù)印件，申辦人不是法定代表人的，還應(yīng)提交法定代表人授權(quán)書。4.申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企 業(yè) 基 本 情 況 企業(yè)名稱 注冊地址 經(jīng)營范圍 倉庫地址 法定代表人 學(xué) 歷 技術(shù)職稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 學(xué) 歷 技術(shù)職稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 學(xué) 歷 技術(shù)職稱 質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人 從事藥品質(zhì)量管理工作年限 執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱 聯(lián) 系 人 電 話 郵政編碼 人員情況職 工總 數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥 學(xué) 技 術(shù) 人 員 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任藥師主管藥師藥師中藥師藥士中藥士其它           倉庫面積總面積冷 庫 面 積陰涼庫面積常溫庫面積    設(shè)施設(shè)備倉 儲 設(shè) 施 設(shè) 備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì) 算 機(jī)（臺）