壓瘡分期及護(hù)理

1、壓瘡分期及護(hù)理壓瘡分期及護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 張瑋張瑋 2016 2016年年6 6月月 壓瘡概念壓瘡概念壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍壓力性潰瘍。壓瘡概念壓瘡概念原因原因: :局部組織長期受壓局部組織長期受壓壓力壓力病理實質(zhì)：受壓皮膚軟組織病理實質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死。缺血、缺氧、壞死。是臨床常見并發(fā)癥是臨床常見并發(fā)癥引流管壓迫周圍組織（傷口

2、引流、胃管、尿管等）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部肥胖患者皮膚皺褶處肥胖患者皮膚皺褶處包括非重力性壓力性潰瘍損傷包括非重力性壓力性潰瘍損傷傳統(tǒng)的壓瘡分期傳統(tǒng)的壓瘡分期 I I期：非蒼白性發(fā)紅期：非蒼白性發(fā)紅皮膚完整無破損皮膚完整無破損，但局部區(qū)域（多見于骨突處）出現(xiàn)但局部區(qū)域（多見于骨突處）出現(xiàn)按壓后不變白按壓后不變白的紅斑。的紅斑。膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。如如可能會有可能會有疼痛、變疼痛、變硬、皮

3、溫升高硬、皮溫升高等情況。等情況。壓瘡分期（壓瘡分期（20092009年指南）年指南）壓瘡分期壓瘡分期 II期：部分皮層受損期：部分皮層受損部分真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為部分真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒有腐肉。紅、粉色且沒有腐肉。臨床上可見漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍。臨床上可見漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍。壓瘡分期壓瘡分期 III III期：全層皮膚缺失期：全層皮膚缺失 全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。潰瘍處可能有腐肉及肌肉未暴露。潰瘍處可能有腐肉，但不影響傷口深度但不影響傷口深度判斷

4、。臨床還會見到隧道型及坑道型傷口。判斷。臨床還會見到隧道型及坑道型傷口。傷口傷口深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如鼻、耳、枕部深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會顯得比較表淺。以及足踝沒有較厚脂肪組織，會顯得比較表淺。壓瘡分期壓瘡分期 IV IV期：全層組織缺失期：全層組織缺失全層組織缺失全層組織缺失，累及骨組織、筋膜或肌肉累及骨組織、筋膜或肌肉，可能伴有可能伴有腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。傷口傷口深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如在鼻、耳、深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如在鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚

5、脂肪組織，會顯得比較表淺。枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會顯得比較表淺。壓瘡分期壓瘡分期 無法分期：全層皮膚或組織缺失深度未知無法分期：全層皮膚或組織缺失深度未知傷口床被腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和傷口床被腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/ /或或焦痂（棕黃、棕或黑色）完全覆蓋。真正深度需將腐焦痂（棕黃、棕或黑色）完全覆蓋。真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定肉或焦痂完全清除后才能確定。 壓瘡分期壓瘡分期 可疑深部組織損傷期可疑深部組織損傷期深度未知深度未知由于壓力和由于壓力和/ /或剪切力造成皮下組織受損，在完整和褪或剪切力造成皮下組織受損，在完整和褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或

6、形成充血性水皰。色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。糜爛、松軟、較冷或較熱。 深部組織損傷在皮膚顏色深的個體上比較難診斷。深部組織損傷在皮膚顏色深的個體上比較難診斷。 壓瘡申報流程壓瘡申報流程管理分類管理分類 分為三類：分為三類：院外帶入壓瘡院外帶入壓瘡 、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、難免壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、難免壓瘡 以上三類由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（填寫電子版以上三類由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（填寫電子版“壓瘡報告壓瘡報告/ /反饋表反饋表”），經(jīng)由護(hù)士長或上級護(hù)士審核后于），經(jīng)由護(hù)士長或上級

7、護(hù)士審核后于2424小時內(nèi)報告小時內(nèi)報告護(hù)理部護(hù)理部壓瘡申報流程壓瘡申報流程 院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡申報院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡申報 查看病人皮膚采取相應(yīng)的壓瘡防治措施當(dāng)班護(hù)士填寫當(dāng)班護(hù)士填寫壓瘡危險人群壓瘡危險人群/ /危險因素評估監(jiān)控表、電子版壓瘡報告危險因素評估監(jiān)控表、電子版壓瘡報告/ /反饋反饋表、護(hù)理記錄單（壓瘡專項護(hù)理記錄單）表、護(hù)理記錄單（壓瘡專項護(hù)理記錄單）經(jīng)護(hù)士長或上級護(hù)士審核后，24小時內(nèi)電話通知上報護(hù)理部壓瘡小組成員24小時內(nèi)現(xiàn)場查看皮膚查看結(jié)果反饋給護(hù)士長舉例舉例:舉例舉例:壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素1.1.壓力方面壓力方面2.2.移動力、知覺移動力、知覺3.3

8、.組織耐受方面組織耐受方面（1 1）外部因素：剪切力、摩擦力、潮濕）外部因素：剪切力、摩擦力、潮濕（2 2）內(nèi)部因素：營養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙、）內(nèi)部因素：營養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙、系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病壓力壓力 形成壓瘡的主要因素形成壓瘡的主要因素正常人體毛細(xì)血管動脈端壓力為正常人體毛細(xì)血管動脈端壓力為4.26kPa 4.26kPa （32mmHg32mmHg）左右；）左右；為正常血壓的為正常血壓的1/41/4。坐位時，坐骨結(jié)節(jié)處壓力達(dá)到坐位時，坐骨結(jié)節(jié)處壓力達(dá)到869.2kPa!869.2kPa!受壓區(qū)壓力遠(yuǎn)超出毛細(xì)血管動脈端受壓區(qū)壓力遠(yuǎn)超出毛細(xì)血管動脈端

9、4.26kPa4.26kPa壓力，壓力， 預(yù)防措施預(yù)防措施不當(dāng)可造成壓瘡。不當(dāng)可造成壓瘡。外因性因素外因性因素- - 摩擦力摩擦力1.1.皮膚與其接觸面行相反方向移動時產(chǎn)生的與皮膚平行的力皮膚與其接觸面行相反方向移動時產(chǎn)生的與皮膚平行的力2.2.是機械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護(hù)性角化皮是機械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護(hù)性角化皮膚膚, ,增加皮膚對壓瘡易感性。增加皮膚對壓瘡易感性。外因性因素外因性因素-剪切力剪切力比垂直方向的壓力更具危害比垂直方向的壓力更具危害作用于作用于深層深層，引起組織，引起組織相對位移相對位移，切斷切斷較大區(qū)域血液供較大區(qū)域血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降應(yīng)

10、，導(dǎo)致組織氧張力下降臥床病人抬高床頭時的身體下滑傾向臥床病人抬高床頭時的身體下滑傾向, , 引起骶尾部皮膚與骶骨錯位引起骶尾部皮膚與骶骨錯位, , 血管扭曲受壓而產(chǎn)生血管扭曲受壓而產(chǎn)生 局部血液循環(huán)障礙。局部血液循環(huán)障礙。 外因性因素外因性因素-潮濕潮濕1.1.使皮膚浸軟，降低其耐受性使皮膚浸軟，降低其耐受性大小便失禁大小便失禁大量出汗大量出汗傷口大量滲液傷口大量滲液2.2.傷口引流液及大小便對皮膚有傷口引流液及大小便對皮膚有化學(xué)刺激化學(xué)刺激，處理不及時很快，處理不及時很快破潰。破潰。1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身體衰弱、營養(yǎng)不

11、良者身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10.10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 易患人群易患人群 壓瘡壓瘡預(yù)防原則預(yù)防原則針對壓瘡危險因素采取預(yù)防措施針對壓瘡危險因素采取預(yù)防措施緩解壓力緩解壓力：避免骨突處和身體表面皮膚組織長期受壓避免骨突處和身體表面皮膚組織長期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整增加組織耐受性，保持皮膚完整壓瘡預(yù)防建議壓瘡預(yù)防建議使用使用BradenBraden量表對新入院患者進(jìn)行壓瘡危險首次評估量表對新入院患者進(jìn)行壓瘡危險首次評估確認(rèn)壓瘡

12、危險程度確認(rèn)壓瘡危險程度根據(jù)危險因素和危險部位，實施預(yù)防措施根據(jù)危險因素和危險部位，實施預(yù)防措施壓瘡的管理，預(yù)防是關(guān)鍵壓瘡的管理，預(yù)防是關(guān)鍵壓力因素壓力因素-感覺、移動、活動能力感覺、移動、活動能力1.1.床頭交接班；床頭交接班；2.2.詢問患者有無局部皮膚的不適感；詢問患者有無局部皮膚的不適感； 3.3.變換體位：每變換體位：每2 2小時翻身一次；小時翻身一次；4.4.重點部位保護(hù)：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料重點部位保護(hù)：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對骨突出部位進(jìn)行保護(hù)；等對骨突出部位進(jìn)行保護(hù)； 5.5.提示：易被忽視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等提示：易被忽視部位有枕

13、部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防影響組織耐受性因素影響組織耐受性因素-摩擦、剪切力、潮濕、營摩擦、剪切力、潮濕、營養(yǎng)養(yǎng)1.1.床頭交接班；床頭交接班；2.2.翻身或更換床單時：避免拖、拉、拽、推等動作；翻身或更換床單時：避免拖、拉、拽、推等動作； 3.3.坐位坐位/ /半臥位時間少于半臥位時間少于3030分鐘；分鐘；4.4.翻身時觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時處理：翻身時觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時處理：（1 1）尿失禁：遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿或尿套收集尿液；）尿失禁：遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿或尿套收集尿液；（2 2）大便失禁：排便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；）大便失禁：排便后用清水洗凈擦干肛周皮膚

14、； （3 3）傷口滲液）傷口滲液：保持傷口敷料干燥；：保持傷口敷料干燥；5.5.營養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入營養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防治療措施相關(guān)危險因素治療措施相關(guān)危險因素引流引流管路、導(dǎo)聯(lián)線等管路、導(dǎo)聯(lián)線等1.1.床頭交接班；床頭交接班； 2.2.每小時檢查患者相關(guān)治療管路對周圍皮膚、粘膜的壓迫每小時檢查患者相關(guān)治療管路對周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時減壓、避免持續(xù)受壓；情況，及時減壓、避免持續(xù)受壓；3.3.避免監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械帶來的壓力性損傷；避免監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械帶來的壓力性損傷；4.4.傷口包扎固定：避免包扎過緊壓迫周圍組織；傷口包扎固定：避免

15、包扎過緊壓迫周圍組織；5. 5. 提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。管、引流管等。壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防Company L變換體位變換體位-間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵1.1.研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動一小時和兩小時后，研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動一小時和兩小時后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高2.2.每隔兩到三個小時翻身一次很少會發(fā)生壓瘡每隔兩到三個小時翻身一次很少會發(fā)生壓瘡3.3.高危者應(yīng)少于兩個小時翻身一次高危者應(yīng)少于兩個小時翻身一次Company L正確

16、的臥位正確的臥位 側(cè)臥側(cè)臥應(yīng)避免直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥應(yīng)避免直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥9090時對大粗隆、時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用應(yīng)采用3030角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風(fēng)險區(qū)域，角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風(fēng)險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.53.5倍的壓力，從倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力平臥平臥除非治療需要除非治療需要, , 床頭抬高角度應(yīng)盡可能低床頭抬高角度應(yīng)盡可能低, ,因為被抬高因為被抬高5050到到6060時，會發(fā)生剪切力。應(yīng)避免大于時，會發(fā)生剪切力。應(yīng)避免大于

17、3030Company L正確的移動病人正確的移動病人 1.1.不要在床單上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移動以不要在床單上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移動以減少摩擦力減少摩擦力 2.2.危重病人變更體位應(yīng)由多人完成，盡量減少獨立搬動危危重病人變更體位應(yīng)由多人完成，盡量減少獨立搬動危重病人重病人 Company L增加皮膚耐受力增加皮膚耐受力-皮膚保護(hù)皮膚保護(hù)1 1、防止干燥、防止干燥: :用潤滑劑維護(hù)皮膚的正常生理功能用潤滑劑維護(hù)皮膚的正常生理功能 ，如潤膚露。，如潤膚露。避免擦爽身粉，影響皮膚正常呼吸。避免擦爽身粉，影響皮膚正常呼吸。2 2、失禁護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。

18、一旦、失禁護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔皮膚弄臟要及時清潔壓瘡預(yù)防措施壓瘡預(yù)防措施-皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理壓瘡預(yù)防措施壓瘡預(yù)防措施-加強營養(yǎng)加強營養(yǎng) 1.1.了解營養(yǎng)狀況，注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人了解營養(yǎng)狀況，注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥現(xiàn)貧血和低蛋白血癥 2.2.補充維生素和微量元素補充維生素和微量元素 Company L壓瘡預(yù)防措施壓瘡預(yù)防措施-病人宣教病人宣教向病人和家屬告知，使了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，向病人和家屬告知，使了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，讓病以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)

19、理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理人與家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理降低壓瘡發(fā)生率：研究表明通過教育項目可降低壓瘡發(fā)生率：研究表明通過教育項目可使壓瘡發(fā)生率由使壓瘡發(fā)生率由23.2%23.2%降至降至4.7%4.7%Company L壓瘡預(yù)防措施壓瘡預(yù)防措施1 1、使用評估工具篩選出壓瘡高?；颊?、使用評估工具篩選出壓瘡高?；颊?，確認(rèn)危險程度和危確認(rèn)危險程度和危險因素險因素2 2、針對危險因素采取預(yù)防措施、針對危險因素采取預(yù)防措施正確變換體位正確變換體位正確的翻身正確的翻身 、正確的臥位正確的臥位 正確使用減壓用具正確使用減壓用具正確的移動病人正確的移動病人 皮膚護(hù)理以

20、及早期治療皮膚護(hù)理以及早期治療加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)健康教育健康教育期、期、懷疑深部組織受損懷疑深部組織受損壓瘡的處理壓瘡的處理l局部保護(hù)局部保護(hù)l整體減壓整體減壓l上報上報l預(yù)防其他部位壓瘡預(yù)防其他部位壓瘡l動態(tài)觀察效果動態(tài)觀察效果l調(diào)整措施調(diào)整措施 處理原則處理原則護(hù)理關(guān)鍵護(hù)理關(guān)鍵每每2 2小時翻身小時翻身1 1次次防止局部受潮濕刺激防止局部受潮濕刺激加強營養(yǎng)，改善患者加強營養(yǎng)，改善患者的全身情況的全身情況使用減壓用具使用減壓用具使用保護(hù)性敷料使用保護(hù)性敷料預(yù)防為主，勤翻身，改善循環(huán)預(yù)防為主，勤翻身，改善循環(huán)期壓瘡的護(hù)理期壓瘡的護(hù)理壓瘡病人的全身性治療壓瘡病人的全身性治療影響傷口愈合的全身性因影響傷口愈合的全身性因素素- -全身性的營養(yǎng)支持全身性的營養(yǎng)支持- -病人的心理護(hù)理病人的心理護(hù)理壓瘡病人局部傷口的治壓瘡病人局部傷口的治療療- -解除局部壓迫解除局部壓迫- -評估傷口評估傷口- -傷口處理傷口處理處理原則：處理原則： 局部減壓，保護(hù)創(chuàng)面、避免感染局部減壓，保護(hù)創(chuàng)