診斷學(xué)課件(改)

1、 診斷學(xué)診斷學(xué) 常見癥狀及其問診要點常見癥狀及其問診要點 清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院癥狀和體征的概念癥狀和體征的概念u當(dāng)機體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改當(dāng)機體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時，病人主觀上變時，病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（稱之為癥狀（SymptomSymptom），如疼痛、乏力、食欲），如疼痛、乏力、食欲減退等。減退等。u 醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變稱為體征醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變稱為體征（signsign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。 發(fā)熱發(fā)熱u發(fā)熱（發(fā)熱（fever）的概念

2、：）的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體對恒定，當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。高出正常范圍，即為發(fā)熱。u正常體溫：正常體溫：正常人體溫為正常人體溫為36-37左右。左右。u影響因素：運動、勞動、進餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。影響因素：運動、勞動、進餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。 發(fā)熱的發(fā)生機理發(fā)熱

3、的發(fā)生機理u外源性致熱源（外源性致熱源（exogenous pyrogen）：）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。熱。u內(nèi)源性致熱源（內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）：）： 又稱白細(xì)胞致熱源（又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen）：如白介）：如白介素（素（IL-1）、腫瘤壞死因子（）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。）和干擾素等。u非致熱源性發(fā)熱：非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等

4、。如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。 發(fā)熱的常見病困發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類臨床上分為兩大類u感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱各種病原菌引起發(fā)熱1、皮膚粘膜；、皮膚粘膜；2、顱內(nèi)；、顱內(nèi)；3、呼吸道；、呼吸道；4、膽道；、膽道；5、消化道；、消化道；6、內(nèi)臟；、內(nèi)臟；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全身性；、全身性；10、傳染病、傳染病等。等。u非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱(noninfective fever):1、腫瘤、腫瘤(tumor)2、風(fēng)濕病、風(fēng)濕病(rheumatism)3、壞死物質(zhì)、壞死物質(zhì)(necro-substan

5、ce)：手術(shù)、外傷、出血、燒傷：手術(shù)、外傷、出血、燒傷4、其他、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。 發(fā)熱的臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)u發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度1 1、低熱、低熱T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度熱、中等度熱T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高熱、高熱T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高熱、超高熱T41 T41 u發(fā)熱的臨床過程及特點（三各階段）發(fā)熱的臨床過程及特點（三各階段）1 1、體溫上升期、體溫上升期：分為驟升期和緩升期：分為驟升期和緩升期2 2、高熱期、高熱期3 3、體溫下降期：分為驟降（、體溫

6、下降期：分為驟降（crisiscrisis）和漸降（）和漸降（LysisLysis） 熱型和臨床意義熱型和臨床意義u稽留熱稽留熱：39-4039-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，2424小時體溫波動不超小時體溫波動不超過過1 1 。如大葉性肺炎、傷寒等。如大葉性肺炎、傷寒等。u弛張熱弛張熱( (又稱敗血癥熱型又稱敗血癥熱型) )：3939以上，以上，2424小時波動范圍超過小時波動范圍超過2 2 ，但，但在在3737以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥。膿性炎癥。u間歇熱：達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可

7、持續(xù)間歇熱：達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1 1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。u波狀熱：體溫呈波狀波狀熱：體溫呈波狀u回歸熱：驟升至回歸熱：驟升至39 39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。周期熱等。u不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 伴伴 隨隨 癥癥 狀狀u伴

8、有頭痛、嘔吐或昏迷伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。血等。 u發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。等。u伴有關(guān)節(jié)痛伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 u伴有淋巴結(jié)伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大肝脾腫大 可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。病等。 u伴有出血現(xiàn)象伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等?？梢娪诹餍行猿鲅獰?、血液病、敗血癥、麻疹等。 u伴隨結(jié)合

9、膜充血伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。等。 u伴有皮疹伴有皮疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。葉性肺炎等。 u伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。u伴昏迷見于伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等 發(fā)熱患者的診斷要點發(fā)熱患者的診斷要點u詳細(xì)的病史詢問詳細(xì)的病史詢問u系統(tǒng)的體格檢查系統(tǒng)的體格檢查u實驗室檢查和輔助檢查實驗室檢查和輔

10、助檢查u鑒別診斷鑒別診斷u初步診斷初步診斷u必要時科室討論、擴大會診、遠(yuǎn)程會診必要時科室討論、擴大會診、遠(yuǎn)程會診 皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血u皮膚粘膜出血（皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機體止）是機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。u病因和發(fā)病機制：病因和發(fā)病機制： 1、血管壁功能異常、血管壁功能異常 ：毛細(xì)血管脆性或通透性增加毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過見于過敏性紫紺、維生素（敏性紫紺、維生素（C或或P）缺

11、乏、感染及中毒等。）缺乏、感染及中毒等。 微微血管功能障礙血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。├夏晷宰像?、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。┑取５?。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、凝血功能異常：血友病 出血性疾病的臨床表現(xiàn)出血性疾病的臨床表現(xiàn)u表現(xiàn)為血液淤積于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，表現(xiàn)為血液淤積

12、于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點、紫癜、瘀斑。壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點、紫癜、瘀斑。 u伴隨癥狀伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。見于血友病。 2、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性

13、血管內(nèi)血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。 出血性疾病的診斷要點出血性疾病的診斷要點u確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多 疾病引起的癥狀或體征，只有疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。定的診斷。u出血的病因出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素u出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友病；出血時間：自幼反復(fù)出血或

14、外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友病；其他疾病出血時間無明顯特異性。其他疾病出血時間無明顯特異性。u出血的伴隨癥狀：出血的伴隨癥狀：出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。u常見出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜常見

15、出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正為正常；白血病常；白血病Hb、 Plt減少，減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜Plt減少，減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧一般正常；再生障礙性貧血血Hb、WBC、Plt均減少；均減少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略 水水 腫腫 概概 述述u水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時使組織腫脹。使組織腫脹。 水腫的發(fā)病機制水腫的發(fā)病機制u保持正常組織間液平衡的主要因素：保持正常組織間液平衡的主要因素：

16、1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；2、血漿膠體滲透壓；、血漿膠體滲透壓；3、組織間隙機械壓力（組織壓）；、組織間隙機械壓力（組織壓）；4、組織液的膠體滲透壓；、組織液的膠體滲透壓；u水腫的發(fā)病機制：水腫的發(fā)病機制：1、鈉與水潴留、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥；如繼發(fā)性醛固酮增多癥；2、毛細(xì)血管濾過壓升高、毛細(xì)血管濾過壓升高 如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛細(xì)血管通透性增高、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎；如急性腎炎；4、血漿膠體滲透壓降低、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少；如血清白蛋白減少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如絲蟲?。蝗缃z蟲?。?水腫的病因和臨床表現(xiàn)水腫的病因和臨床

17、表現(xiàn) u全身性水腫（全身性水腫（anasarca）1、心源性水腫、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機理：）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點：點：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。腫呈

18、對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫（、腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病，如見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎腎小球腎炎、腎病綜合征等。病綜合征等。發(fā)生機制：主要是鈉水潴留。發(fā)生機制：主要是鈉水潴留。水腫特點：首先出現(xiàn)在眼水腫特點：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。3、肝源性水腫（、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生機理：）發(fā)生機理： 肝硬化時，由于門脈高壓、肝硬化時，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻

19、、繼發(fā)性醛固酮增多等因素繼發(fā)性醛固酮增多等因素水腫、腹水。水腫、腹水。水腫特點：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。水腫特點：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。4、營養(yǎng)不良性水腫、營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema) 5、其他水腫、其他水腫(other edema)：粘液性水腫，如甲亢；：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性特發(fā)性 水腫，如體位水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。u局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等等 水腫伴隨癥狀

20、水腫伴隨癥狀u水腫伴肝腫大水腫伴肝腫大肝源性、心源性肝源性、心源性u水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性腎源性u水腫伴紫紺、呼吸困難水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征塞綜合征u水腫與經(jīng)期水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫u水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕病風(fēng)濕病 心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷伴有其它腎臟病病癥：伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋白尿、血如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變尿、管型尿、眼底改變等等 伴有心功不全病癥：如心臟增大，伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等心雜音

21、、肝腫大、靜脈壓升高等 伴隨癥狀伴隨癥狀 軟而移動性大軟而移動性大 比較堅實，移位性小比較堅實，移位性小 水腫性質(zhì)水腫性質(zhì) 發(fā)展迅速發(fā)展迅速 發(fā)展緩慢發(fā)展緩慢 發(fā)展快慢發(fā)展快慢 從眼瞼、顏面開始而延從眼瞼、顏面開始而延及全身及全身 從足部開始、向上延及全身從足部開始、向上延及全身 開始部位開始部位 腎源性水腫腎源性水腫 心源性水腫心源性水腫鑒別點鑒別點 水腫的問診要點水腫的問診要點u水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局限性、水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等是否對稱、凹陷等u心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史u水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的

22、關(guān)系水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系u水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量的關(guān)系等的關(guān)系等u水腫特點：腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；水腫特點：腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。性水腫多由腹水開始。 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰u咳嗽咳嗽(couph) 是一種保護性反射動作。咳痰是通過咳嗽是一種保護性反射動作。咳痰是通過咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通常和反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通常和清潔。清潔。u咳痰（咳

23、痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)?。┦峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 咳嗽的發(fā)病機制咳嗽的發(fā)病機制u延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、性氣體刺激時，可借助迷走神經(jīng)分支（支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，的咳嗽中樞引起咳嗽動作?？人砸彩艽竽X皮層的支配，因此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑

24、因此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽制咳嗽u咳嗽動作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門咳嗽動作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音，呼吸道的出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。異物或分泌物隨之被排出。 咳嗽常見原因咳嗽常見原因u呼吸道疾病呼吸道疾病 ：當(dāng)：當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫

25、瘤、出血、刺激性氣體等刺激時均可引起咳嗽。血、刺激性氣體等刺激時均可引起咳嗽。u胸膜疾病胸膜疾病 ：胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等，胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等， 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。u心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕酪?。左心衰心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕酪颉Ｗ笮乃シ窝h(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?？人浴⒖忍凳且蚍闻莺椭夤苷衬び傺拢坏┲？人?、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致，一旦支氣管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有氣管粘

26、膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰?？人浴⒖忍?。u中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。起咳嗽。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) ：1、咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為。常見于急性。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？人园橛刑狄簳r，咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等?？人园橛刑狄簳r，稱為稱為。2、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病等。空洞型肺結(jié)核等疾病等。u咳嗽的時間與

27、規(guī)律：咳嗽的時間與規(guī)律： 1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。異物等引起。 2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和肺結(jié)核等。肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上

28、臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) u咳嗽的音色咳嗽的音色 ：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價值。是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價值。 1、咳嗽聲音嘶啞：是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉、咳嗽聲音嘶?。菏锹晭а装Y或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢（

29、金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。u痰的性狀與痰量：痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰； 咳嗽伴隨的癥狀咳嗽伴隨的癥狀 u伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在

30、，如胸膜炎、肺膿腫、支氣伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。管擴張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 u伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。u伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。u伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源

31、性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。管炎。 u伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。功能不全時。 u伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 u伴咯血（見咯血）伴咯血（見咯血） 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出?？┭侵负聿恳韵碌暮粑鞴俪鲅?，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因常見病因u支氣管疾?。褐夤芗膊。?常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異

32、物。結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。u肺部疾?。悍尾考膊。?常見于常見于、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。u心血管疾?。盒难芗膊。?最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，曲張與破裂，。某些先天性心臟病如房間隔缺。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。u全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。如血小板

33、減少性紫癜、白血病、血友病等。 2 2急性傳染病急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。u年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴、風(fēng)心病。大量吸煙者年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌。注意支氣管肺癌。 咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因 肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等喉部癢感、胸悶、咳嗽

34、等 上服不適、惡心、嘔吐等上服不適、惡心、嘔吐等出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出、可為噴射狀嘔出、可為噴射狀血色血色 鮮紅鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘喳、胃液食物殘喳、胃液反應(yīng)反應(yīng) 鹼性鹼性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否則無除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天出血后痰性質(zhì)出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無痰無痰u伴隨癥狀：伴隨癥狀：1 1、咯血伴發(fā)熱、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等?？梢娪诜谓Y(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2 2、咯血伴胸痛、咯血伴胸痛 可見于

35、大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等?？梢娪诖笕~性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。3 3、咯膿血痰、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復(fù)咯血而無咳痰者，張也有反復(fù)咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴張。此型稱為干性支氣管擴張。4 4、咯血伴嗆咳、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5 5、咯血伴有皮膚粘膜出血、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。須注意流行性出血熱、血液病。 診斷要點診斷要點u是咯血還是嘔血是咯血還是嘔血u注意咯血量和性質(zhì)注意咯血量

36、和性質(zhì)u常見咯血性疾病常見咯血性疾病u咯血伴隨癥狀咯血伴隨癥狀u相關(guān)檢查相關(guān)檢查u初步診斷初步診斷u治療措施治療措施 胸胸 痛痛 胸痛的常見病因胸痛的常見病因u胸壁疾病：胸壁疾?。?、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。發(fā)性骨髓瘤等。u心血管疾?。盒难芗膊。?、心臟：、心臟：2、血管：主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂；、血管：主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺動脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。、其他；肺梗

37、塞、肺動脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。u呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管支氣管炎、肺炎、肺癌炎、肺炎、肺癌 等。等。u縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等?？v隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。u其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。 胸痛的發(fā)病機制胸痛的發(fā)病機制各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并通過痛覺中樞引起胸痛。并通過痛覺中樞引起胸痛。胸部的感覺神經(jīng)纖維胸部的感覺神經(jīng)纖維u肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)

38、感覺纖維u支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維u支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維u隔神經(jīng)的感覺纖維隔神經(jīng)的感覺纖維內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛 胸痛的臨床表現(xiàn)胸痛的臨床表現(xiàn)u發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病u胸痛部位：胸痛部位：1、胸壁疾?。?、胸壁疾病：2、食管和縱隔病變；、食管和縱隔病變；3、心臟病變；、心臟病變；4、胸、胸膜和肺部病變。膜和肺部病變。u胸痛性質(zhì)：胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹；帶狀皰疹；2、燒灼痛、燒灼痛-食管炎；食管炎；3

39、、絞窄、絞窄性痛伴重壓窒息感性痛伴重壓窒息感-心絞痛；心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；干性胸膜炎；5、胸部悶痛、胸部悶痛-肺癌；肺癌；7、劇烈刺痛或絞、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺痛伴呼吸困難或紫紺-肺梗塞。肺梗塞。u持續(xù)時間：陣發(fā)性痛持續(xù)時間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛痛-炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。u影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因

40、素。如勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。 伴隨癥狀及診斷要點伴隨癥狀及診斷要點伴隨癥狀伴隨癥狀u胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌；食管炎、食管癌；u胸痛伴呼吸困難胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等；膜炎、肺梗塞等；u胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或

41、休克-心梗、主動脈竇心梗、主動脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等；瘤破裂、大塊肺梗塞等；問診要點問診要點u年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、胸痛誘因、加重及緩解方式；胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間、胸痛誘因、加重及緩解方式；u是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。 發(fā)發(fā) 紺紺發(fā)紺（發(fā)紺（cyanosiscyanosis）是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青）是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)，也稱為紫紺。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐紫色

42、的表現(xiàn)，也稱為紫紺。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。發(fā)病機制發(fā)病機制 發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。動脈血氧未飽和發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加所致。動脈血氧未飽和度為度為5%5%，靜脈動脈血氧未飽和度為，靜脈動脈血氧未飽和度為30%30%，毛細(xì)血管動脈血氧未飽和度，毛細(xì)血管動脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示，當(dāng)為前二者的平均數(shù)。還原血紅蛋白濃度可用血氧的未飽和度來表示，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過

43、毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)50g/L(5g/dl)時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫時，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。紺。 但在臨床上所見發(fā)紺，并不能完全確切反映動脈血氧下降的情況，例但在臨床上所見發(fā)紺，并不能完全確切反映動脈血氧下降的情況，例如嚴(yán)重貧血（如嚴(yán)重貧血（HbHb60g/l60g/l）時，雖然）時，雖然SO2SO2明顯下降，但常不能顯示發(fā)紺。明顯下降，但常不能顯示發(fā)紺。 病因和臨床表現(xiàn)病因和臨床表現(xiàn)血液中還原血紅蛋白增多血液中還原血紅蛋白增多1 1中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaOSaO2 2減低引起。發(fā)紺特點是全身減低引起。發(fā)紺特點是全身性，

44、除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。（1 1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾?。┓涡园l(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病- -呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭- -通氣或換氣功能通氣或換氣功能障礙障礙- -體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。（2 2）心性混合性發(fā)紺：先心病（）心性混合性發(fā)紺：先心?。‵allot,EisenmengerFallot,Eisenmenger）: :部分靜脈血未部分靜脈血未通過肺進行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。通

45、過肺進行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2 2周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點：肢體末端與下垂周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。暖，紫紺即可消失。（1 1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等炎癥等- -體循環(huán)淤血、缺氧所致。體循環(huán)淤血、缺氧所致。（2 2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，）缺血性周圍性發(fā)紺：重

46、癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3 3混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰 病因和臨床表現(xiàn)病因和臨床表現(xiàn)異常血紅蛋白血癥異常血紅蛋白血癥1 1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥: :當(dāng)血中高當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L30g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨時，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點是急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫特點是急驟出現(xiàn)、暫

47、時性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效。酸鈉治療有效。2.2.先天性高鐵血紅蛋白血癥：先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼有紫紺，但無心、肺疾自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。病存在。3.3.硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)5g/L5g/L時，即可出現(xiàn)紫紺。特點時，即可出現(xiàn)紫紺。特點是持續(xù)時間長。是持續(xù)時間長。 紫紺的伴隨癥狀和診斷要點紫紺的伴隨癥狀和診斷要點 問診時要注意紫紺出現(xiàn)的問診時要注意

48、紫紺出現(xiàn)的年齡年齡，有無服用特殊，有無服用特殊藥物藥物及及食物食物，心肺疾病心肺疾病史及史及伴隨癥狀伴隨癥狀。如伴有高度。如伴有高度呼吸困難呼吸困難的紫紺常的紫紺常見于重癥心、肺疾病；紫紺明顯而見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難無呼吸困難者見于高者見于高鐵血紅蛋白血癥；鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或

49、某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；急性心功能不全；肢端紫紺肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。 呼吸困難呼吸困難u呼吸困難呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻翼扇動、端坐呼吸及紫紺、呼吸輔助肌參與呼吸運嚴(yán)重者可見鼻翼扇動、端坐呼吸及紫紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動。動。u常見

50、病因常見病因u肺原性呼吸困難肺原性呼吸困難u心原性呼吸困難心原性呼吸困難 u中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難u血原性呼吸困難血原性呼吸困難 u神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難u伴隨癥狀伴隨癥狀 u問診要點問診要點 常見病因常見病因u肺原性呼吸困難肺原性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致?？煞譃槿N類型：度增高及缺氧所致。可分為三種類型：u吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等

51、引起由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高度阻塞氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。u呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼

52、氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。音。u混合性呼吸困難混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。 常見病因常見病因u心源性呼吸困難心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。右心功能不全。u左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生

53、障礙所致。其肌理為能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血）肺郁血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（影響肺毛細(xì)血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量；（張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。激呼吸中樞。1.右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反）右心房與上腔

54、靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。水等影響呼吸動度。 常見病因常見病因u心源性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平心源性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的液回流減少，從而減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，

55、故常迫使病人采取端坐呼吸?；顒雍驮黾臃位盍浚食Ｆ仁共∪瞬扇《俗粑夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。 常見病因常見病因u中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥

56、物中毒等。高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。u血源性呼吸困難血源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。氧含量減低。呼吸常加快加深。u神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾?。X溢血、顱內(nèi)壓增重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)

57、作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。 伴隨癥狀伴隨癥狀 u中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。u驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。塞、自發(fā)性氣胸等。u呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。

58、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。u呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。u呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫肺膿腫、支擴并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機磷農(nóng)藥中毒。樣痰，見于左心衰和有機磷農(nóng)藥中毒。u呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。肺性腦病、急

59、性中毒等。 問診要點問診要點u呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒呼吸困難起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。支氣管哮喘或心性哮喘。u呼吸困難與體位、運動的關(guān)系呼吸困難與體位、運動的關(guān)系 心原性呼吸困難多在運心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。動后加重，休息或坐位時減輕。u呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。 心心 悸悸心悸心悸(pal

60、pitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感劇烈運動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。覺。 心悸的常見病因心悸的常見病因心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：u生理性