小兒骨髓增生異常綜合征的臨床研究

1、    小兒骨髓增生異常綜合征的臨床研究        【摘要】目的探討骨髓增生異常綜合征(MDS)的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷。方法全部患兒均檢測(cè)常規(guī)血液學(xué)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)指標(biāo)，部分患兒行骨髓病理、免疫組化、干細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型檢查。并以不同方案進(jìn)行治療和追蹤。以SPSS軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果38例中難治性貧血(RA)占58%，難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞(RAS)增多，占3%，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)占26%,轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB-T)占13%。骨髓紅系

2、增生過(guò)旺，全部患兒均有病態(tài)造血特征，陽(yáng)性率為粒系占84.6%，紅系占94.7%，巨核系39.5%。骨髓病理用小巨核酶標(biāo)檢測(cè)了13例患兒，其中10例有病態(tài)巨核細(xì)胞(77%)，為多種巨核形態(tài)異常；骨髓細(xì)胞培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)集落減少，集簇增加。染色體畸變率為47.6%。主要表現(xiàn)為染色體數(shù)量的增減，隨病情進(jìn)展呈現(xiàn)復(fù)雜核型改變。有9例轉(zhuǎn)化為白血病，1例轉(zhuǎn)為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。結(jié)論小兒MDS具有發(fā)病較急、亞型間轉(zhuǎn)換快以及存在A(yíng)LL前期等特點(diǎn)，診斷上應(yīng)以明確的病態(tài)造血為依據(jù)，疑難者應(yīng)配合輔助檢查，注意RA與慢性再生障礙性貧血的鑒別點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】?jī)和撬柙錾惓＞C合征 The clinical study

3、on myelodysplastic syndrome in childrenGENG Lanzeng*, ZHAO Xinmin, WANG Qiang, et al. * Beijing Childrens Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045【Abstract】ObjectiveTo study the clinical characteristics, diagnosis and differential diagnosis of myelodysplastic syndrome (MDS).

4、MethodsThe routine hematological laboratory tests and morphologic examination of medullary cells were performed in all patients. The pathologic analysis of bone marrow, the immunohistochemistry study, the culture of stem cells and the examination of chromosome karyotype were performed in part of pat

5、ients. All patients were treated with different therapies and followed up. All statistical tests were done with software of SPSS 4.0. ResultsIn 38 patients there were 58% of RA, 3% of RAS, 26% of RAEB and 13% of RAEB-T, respectively. Erythrocyte series proliferated extremely and pathosis hemogenesis

6、 existed in bone marrow in all cases. The positive rates of pathosis hemogenesis in granulocyte series, erythrocyte series and megakaryocyte series were 84.6%, 94.7%, and 39.5%, respectively. Multiple morphologic abnormalities in megakaryocyte series were found by pathology analysis of bone marrow.

7、The enzyme label in small megakaryocyte is helpful for detecting pathologic megakaryocyte series. The culture of medullary cells showed that colonies decreased and clusters increased. The aberration rate of chromosome was 47.6%, which presented as the abnormal numbers of chromosomes and the appearan

8、ce of the complex karyotype with the disease progress. There were 9 cases transformed to leukemia and 1 to acute lymphoblastic leukemia. ConclusionThis study suggests MDS in children characterized by acute onset, fast transformation between subtypes and existence of acute lymphoblastic leukemia prop

9、hase. MDS might be diagnosed according to the pathosis hemogenesis. The difficult cases of MDS will be diagnosed using other laboratory examinations. The differences between RA and chronic aplastic anemia should be paid by attention to.【Key words】ChildMyelodysplastic syndrome骨髓增生異常綜合征（myelodysplasti

10、c syndrome,MDS）是一種獲得性干細(xì)胞疾病。其特點(diǎn)為外周血中至少一系血細(xì)胞減少，其骨髓增生活躍并有至少一系血細(xì)胞病態(tài)造血。本病在小兒并非十分少見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)、血液學(xué)異常及轉(zhuǎn)歸與成人不盡相同。為探討小兒MDS的特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)我院近10年收治的38例典型MDS患兒進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。對(duì)象和方法一、病例選擇入選病例均符合全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議所訂的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)1。二、方法患兒入院后均進(jìn)行血常規(guī)、骨髓象及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，部分患兒做了骨髓活檢。骨髓涂片以APAAP法做CD41免疫組化染色（小巨核酶標(biāo)），骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢查以48小時(shí)培養(yǎng)法和G顯帶核型分析及瓊脂體外半固體培養(yǎng)。根據(jù)確診時(shí)骨髓中原始細(xì)胞計(jì)

11、數(shù)、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行Mufti積分作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)2。確診后用不同方案進(jìn)行治療，療效的判定依照文獻(xiàn)3，4的標(biāo)準(zhǔn)。以SPSS微機(jī)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果一、臨床資料38例MDS患兒，男24例，女14例，男：女=1.711。最小發(fā)病年齡5個(gè)月，最大13歲，中位年齡8歲。從發(fā)病至入院的中位時(shí)間為4.5個(gè)月，最短0.5個(gè)月，最長(zhǎng)66個(gè)月。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱15例（40%），乏力16例（42%），肝腫大14例（37%），肋緣下1.511cm；脾腫大6例（16%），肋緣下112 cm。病程中出現(xiàn)結(jié)核感染2例（5%）。二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血象：38例中極重度貧血者2例（5%

12、），重度11例（29%），中度16例（42%），輕度7例（18%）。血紅蛋白均值73 g/L；白細(xì)胞均值7.9×109/L，中位值4.5×109/L，最低1.2×109/L，最高93×109/L(其中白細(xì)胞減低者26例，占69%，正常10例，占26%，增高2例，占5%)；中性粒細(xì)胞均值27.9%；淋巴細(xì)胞均值63.0%；單核細(xì)胞均值4.9%；血小板均值44.8×109/L，最低10.0×109/L，最高190.0×109/L(其中低于正常者35例，占92%，正常者3例，占8%)；網(wǎng)織紅細(xì)胞受檢者26例，均值2.9%，最低0.

13、10%，最高10.0%(其中減低者3例，占12%，正常10例，占38%，增高13例，占50%)。2.骨髓形態(tài)學(xué)：增生明顯活躍5例（13%），增生活躍31例（82%），增生減低2例（5%）。粒紅=1.881，最小0.241，最大19.001。表明骨髓原位溶血顯著。全部患兒均有病態(tài)造血特征，粒系病態(tài)造血32例（84%），紅系病態(tài)造血36例（95%），巨核系病態(tài)造血15例（40%）。其中骨髓有一系病態(tài)造血5例(13%)，有二系病態(tài)造血21例(55%)，有三系病態(tài)造血12例(32%)。胞漿有空泡者25例(66%)，有網(wǎng)狀纖維者23例(60%)。3.骨髓造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：29例做了粒系祖細(xì)胞（CFU-C）

14、檢測(cè)，均發(fā)現(xiàn)集落減少和集簇增加。集簇每孔均值為113.94個(gè)/(2×105)細(xì)胞，中位值56.00。細(xì)胞集落均值為44.79，中位值為8.00。集落集簇=0.391，明顯低于正常。CFU-C的生長(zhǎng)情況與外周血白細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)關(guān)系。經(jīng)方差分析發(fā)現(xiàn)，RAEB亞型的CFU-C集簇較RA和RAEB-T明顯增多（P值均<0.05）。而CFU-C集落在各亞型間未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。20例檢測(cè)了晚期紅系祖細(xì)胞和早期紅系祖細(xì)胞（CFU-E和BFU-E），CFU-E均值376.75，中位值334.00，最低值48.00，其中低于正常值12例（60%）。BFU-E均值32.39，中位值25.75，

15、最低值4.00，其中低于正常值6例（35%）。提示紅系祖細(xì)胞生長(zhǎng)亦減少。CFU-E和BFU-E與外周血紅細(xì)胞的相關(guān)分析表明兩者亦無(wú)相關(guān)關(guān)系。4.骨髓病理改變：17例受檢者有6例增生亢進(jìn)(35%)，6例增生低下(35%)和5例增生極度低下（29%），此與骨髓涂片結(jié)果不盡一致。3例檢出幼稚前體細(xì)胞異位（ALIP）。13例檢查了小巨核酶標(biāo)，有10例發(fā)現(xiàn)病態(tài)巨核細(xì)胞（77%），主要表現(xiàn)為多種巨核細(xì)胞形態(tài)異常。有4例常規(guī)形態(tài)學(xué)未發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞異常，但酶標(biāo)陽(yáng)性，提示小巨核酶標(biāo)檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)病態(tài)巨核細(xì)胞。5.染色體核型改變：在21例受檢者中有10例出現(xiàn)核型畸變，占受檢者的48%（表1）。RA 12例，陽(yáng)性4例

16、，RAS 1例為陽(yáng)性，RAEB 5例中陽(yáng)性3例，RAEB-T 3例中陽(yáng)性2例。提示有隨病情的演進(jìn)核型畸變陽(yáng)性率增高的趨勢(shì)。在10例的異常核型中，畸變主要累及C、E、G染色體組，以染色體數(shù)量異常為主，表現(xiàn)缺失8例（分別為1例-7，-8，-17，-18和-22）；48，XY 1例（為+8，+21）；t(7,X)(q+p-)易位1例。10例中有3例RAEB核型異常，表現(xiàn)出復(fù)雜的染色體畸變。1例-17合并有i(17q),1例為48，XY,+8,+21/46，XY,亞二倍體8/30，1例為t(7,X)(q+p-)合并有超二倍體1/20，亞二倍體13/20。表110例患兒核型畸變與亞型的關(guān)系病例序號(hào)MDS

17、亞型染色體核型轉(zhuǎn)歸12RAS45，XY,-17無(wú)效13RA45，XX,-7進(jìn)步16RA46，XX,-17,染色單體畸變偏高（占4/30）進(jìn)步19RA45，XX,-8無(wú)效24RAEB48，XY,+8,+21/46XY,亞二倍體8/30無(wú)效31RAEB-t46，XY/45，XY,-18轉(zhuǎn)為M632RAEB-t46，XX/45，XX,-8(亞二倍體占6/30)轉(zhuǎn)為M233RAEB46，XX,t(7;X)超二倍體1/20無(wú)效亞二倍體13/2034RA45，XY,-22進(jìn)步35RAEB46，XX,-17，i(17q),偶見(jiàn)多倍體轉(zhuǎn)為M26.血紅蛋白F（HbF）和鐵代謝指標(biāo)的變化：35例檢查了HbF,平均

18、值與中位值均為7.9%，約為正常值的4倍。23例檢查了鐵代謝指標(biāo)，鐵蛋白均值為258.9 ng/ml，中位值185.0 ng/ml；骨髓鐵粒幼細(xì)胞陽(yáng)性率為37.5%，中位值33.0%，其中1例RAS的鐵蛋白為300.6 ng/ml，鐵粒幼細(xì)胞陽(yáng)性率為89.0%，表明骨髓內(nèi)鐵攝取增高。提示紅細(xì)胞無(wú)效生成和原位溶血，致使鐵不能充分利用。三、MDS亞型和Mufti積分根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，38例MDS分為以下4種亞型：RA 22例（58%）， RAS 1例（3%，另有2例RAS入院時(shí)已轉(zhuǎn)化為RAEB和RAEB-T），RAEB 10例（26%），RAEB-T 5例（13%）。Mufti積分結(jié)果：2分

19、組3例（8%），此組無(wú)感染，有2例出血，2例轉(zhuǎn)為白血病；3分組14例（36%），有4例感染，11例出血；4分組21例（55%）有18例感染，20例出血，7例轉(zhuǎn)為白血病。3組總轉(zhuǎn)白率為24%。四、治療與隨訪(fǎng)結(jié)果治療的33例中，22例RA分別采用皮質(zhì)激素或激素加丙酸睪丸酮或干擾素，或單用丙種球蛋白、氨肽素治療；1例RA用激素治療；8例 RAEB用小劑量阿糖胞苷和維甲酸交替或單用丙種球蛋白、維甲酸、維胺酸；2例RAEB-T采用高三尖杉酯堿加阿糖胞苷或阿糖胞苷和維甲酸交替治療。5例放棄治療。隨訪(fǎng)結(jié)果：存活21例，死亡7例，失訪(fǎng)10例。存活時(shí)間平均值14.5個(gè)月，中位值7.2個(gè)月，最長(zhǎng)存活時(shí)間56.5個(gè)

20、月。38例中基本緩解2例（5%），進(jìn)步15例（40%），無(wú)效21例（55%），有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞超過(guò)15%的3例治療均無(wú)效。病理檢查發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞分布異常(ALIP)3例中有2例治療無(wú)效。核型異常的10例中，治療進(jìn)步3例，無(wú)效4例，轉(zhuǎn)化為白血病3例。38例中有10例在觀(guān)察中出現(xiàn)亞型間轉(zhuǎn)化，其中1例RAEB 1個(gè)月后轉(zhuǎn)為RAEB-T。5例RAEB及3例RAEB-T在0.59個(gè)月后轉(zhuǎn)為急性白血病。轉(zhuǎn)為M2型5例，M6型3例。轉(zhuǎn)化的平均時(shí)間為5.2個(gè)月。1例在RA確診后6個(gè)月轉(zhuǎn)化為ALL，骨髓中原始淋巴細(xì)胞為99.5%。細(xì)胞組織化學(xué)過(guò)氧化物酶(POX)(-),PAS(+)。CD3為66.2%,CD7為3

21、7.6%,CD8為30.7%,證實(shí)為T(mén)-細(xì)胞表型，經(jīng)CODP(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、潑尼松)方案誘導(dǎo)后曾獲完全緩解。討論一、小兒MDS的特點(diǎn)MDS是一種以造血干細(xì)胞增殖及成熟異常為特征的異質(zhì)性疾病，又稱(chēng)白血病前期。小兒MDS與成人相比有一定的特殊性。表現(xiàn)在：(1)發(fā)病最小5個(gè)月，最大13歲?；菊龖B(tài)分布，從8歲至10歲似有一小高峰。病例數(shù)約為同期收治白血病（482例）的7.9%。男孩的發(fā)病率偏高。(2)本組38例缺乏慢性粒細(xì)胞單核細(xì)胞白血?。–MML）亞型。這是因?yàn)樾篊MML在臨床、血液學(xué)、細(xì)胞和(或)分子遺傳學(xué)以及預(yù)后等方面與慢性髓細(xì)胞性白血病(JCML)幾乎無(wú)法區(qū)別?？赡軐⒋祟?lèi)病

22、例歸入JCML之故。(3)小兒MDS的發(fā)病相對(duì)較急，亞型間轉(zhuǎn)換較快。有2例RAS病例，入院時(shí)病程只有12個(gè)月，但已轉(zhuǎn)為RAEB和RAEB-T。從RAEB轉(zhuǎn)化為RAEB-T或從RAEB-T轉(zhuǎn)化為急性白血病的間隔也很短。本組出現(xiàn)轉(zhuǎn)化的10例，平均轉(zhuǎn)化時(shí)間只有5.2個(gè)月。(4)小兒MDS演變?yōu)榘籽〉念?lèi)型與成人也有差別。成人MDS多轉(zhuǎn)化為髓系白血??；小兒則可轉(zhuǎn)化為ALL5。近年來(lái)多有兒童急性淋巴細(xì)胞白血病前期（Pre-ALL）的報(bào)道，表現(xiàn)暫時(shí)性骨髓增生低下或骨髓異常的表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間自行緩解，2周9個(gè)月后發(fā)展為明顯的ALL。二、診斷與鑒別診斷小兒MDS診斷的主要依據(jù)是病態(tài)造血。即外周血至少有一系血

23、細(xì)胞減少和骨髓中至少有一系細(xì)胞具有典型的病態(tài)造血改變方可診斷。某些不典型病例則須依靠更多的輔助檢查方可確診。其中包括：(1)骨髓病理檢查對(duì)了解骨髓增生程度以及病態(tài)細(xì)胞生成，特別是病態(tài)巨核，較涂片更易被發(fā)現(xiàn)。利用CD41酶標(biāo)染色可進(jìn)一步提高病態(tài)巨核的陽(yáng)性率。ALIP的存在說(shuō)明原始細(xì)胞增殖在骨髓內(nèi)堆積。這種細(xì)胞分布錯(cuò)亂的組織結(jié)構(gòu)不僅有診斷價(jià)值，而且被認(rèn)為是一個(gè)預(yù)后差的獨(dú)立參數(shù)。(2)骨髓干細(xì)胞的體外培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)MDS病人各系干細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，表現(xiàn)集簇增多，集落減少。(3)染色體核型檢查：本組患兒染色體異常檢出率為47.6%，核型的變異對(duì)MDS的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義。(4)本組檢查HbF均值為7.8

24、9，高于正常的3倍以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示MDS存在該基因的表達(dá)增強(qiáng)。此項(xiàng)檢查可作為診斷MDS的輔助指標(biāo)。本綜合征鑒別診斷的難點(diǎn)是RA亞型與慢性再生障礙性貧血（慢性再障）的區(qū)別。二者在癥狀和血象上有時(shí)極其相似，但認(rèn)真分析仍可識(shí)別二者的不同：(1)MDS可有肝脾腫大，而慢性再障則極少見(jiàn)到；(2)本組38例外周血的白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞較慢性再障為高，部分病例示一系或二系血細(xì)胞減少而非慢性再障的全血減少；(3)MDS骨髓病態(tài)造血明顯而慢性再障不明顯；(4) MDS可有核型異常而慢性再障無(wú)此異常；(5) MDS的HbF明顯增高而慢性再障增高不明顯等。近年日本有關(guān)于低增生性MDS的報(bào)道，病人初診為再障而后發(fā)展為核型異常的MDS6。說(shuō)明在兩者難于鑒別時(shí)，應(yīng)密切觀(guān)察其發(fā)展，注意跟蹤臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，以求及早明確診斷。三、治療和轉(zhuǎn)歸本組經(jīng)治療的33例中，RA患兒以腎上腺皮質(zhì)激素和丙酸睪丸素為主，RAEB和RAEB-T患兒以不同藥物小劑量化療為主，總有效率為45%。中位存活期7.2個(gè)月，轉(zhuǎn)白率為24%，病死率為25%。因觀(guān)察時(shí)間尚短，確切療效有待繼續(xù)追蹤觀(guān)察。作者單位：