冷凍干燥羊膜覆蓋聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷臨床觀察

1、冷凍干燥羊膜覆蓋聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷臨床觀察裴重剛 邵毅* 高桂平 周瓊作者單位：(330006) 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科通訊作者：*(330006) 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科研究生 email:freebee992296地址：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科手機(jī)linical observation of cryodesiccation amniotic membrane transplantation as an adjunct to medical therapy as compared with medical theapy alone in acute ocular

2、 burnsChong-Gang Pei,Yi Shao,Gui-Ping Gao,qiong zhouDepartment of Ophthalmology, the first Affiliated hospital, the Medical College Nanchang University,Nanchang330006,Jiangxi Province,ChinaAbstract：0bjective:To evaluate the clinical application efficacy of cryodesiccation anmiotic membrane transplan

3、tation or combined with medical in acute ocular burns.Methods：Medical treatment were first performed on 64 cases(78 eyes).In experimental group and 36 case(42 eyes) ,cryodesiccation amniotic membrane was secondly placed over the exposed sclera. Resuits: After surgery ,in experimental group ,there co

4、uld be relieving the pain ,elevating patient easement degree, hastening the epithelial healing, but there was no difference between the two groups in the final visual acuity,corneal vascularization,and tear function tests over the next 3 months and further follow-up.Conclusion: Cryodesiccation amnio

5、tic membrane transplantation or combined medical is a safe and effective way for treatment of acute ocular burns,which could reduce hospital days and complications.Key words: cryodesiccation amniotic membrane transplantation; acute ocular burns; medicine ；therapy摘要：目的：評(píng)價(jià)冷凍干燥羊膜覆蓋聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷的臨床應(yīng)用及效果。

6、方法:64例(78眼)急性眼表燒傷患者,實(shí)驗(yàn)組32例（42眼）行羊膜覆蓋聯(lián)合藥物治療；對(duì)照組32例（36眼）行單純藥物治療.結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛緩解，提高病人舒適程度，上皮修復(fù)快，但兩組視力預(yù)后，角膜血管化，淚液功能測(cè)試無顯著差異.結(jié)論:冷凍干燥羊膜覆蓋聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷,減少住院天數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生,是一種行之有效的方法。關(guān)鍵詞：羊膜覆蓋；急性眼表燒傷；藥物；治療隨著我國工業(yè)化程度不斷發(fā)展，眼外傷尤其是眼表燒傷在患者中的比例越來越大。它常導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕形成、不同程度的瞼球粘連、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及干眼等。嚴(yán)重者波及角膜，造成角膜渾濁、進(jìn)行性角膜結(jié)膜化、血管化，不僅影響美觀，而且是致盲的主要原

7、因，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量。我科自2002年11月以來應(yīng)用冷凍干燥羊膜聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷32例,單純藥物治療32例，均取得滿意效果.l 材料和方法11 對(duì)象:64例（78眼）均為2002年1月-2005年8月本院確診為急性眼表燒傷的患者.其中男42例,女22例;年齡:6個(gè)月-64歲,小兒18例,成人46例.職業(yè):工人44例(鄉(xiāng)企工人37例,占84.1%),農(nóng)民6例,學(xué)生9例,其他5例.致病原因：堿燒傷39眼,酸燒傷13眼,有機(jī)磷農(nóng)藥2眼,爆炸傷7眼,熱燒傷17眼,其中鐵水燒傷8眼,鋰水燒傷5眼,焰火燒傷4眼,單眼燒傷50眼,雙眼14眼.術(shù)前視力均為光感05,光定位正常,眼壓在6-24

8、mmHg或Tn.眼球運(yùn)動(dòng):47例眼球部分受限,17例全眼球運(yùn)動(dòng)受限.眼表燒傷范圍在1個(gè)象限者23眼,2象限者34眼,2個(gè)象限者21眼。其他情況見表1。類別 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組年齡（歲） 3212 3010 性別（男/女） 23/9 19/13 燒傷程度（眼）（/或） 38/6 30/4注：燒傷程度分級(jí)按Roper-Hall1分類。12 材料制備羊膜的來源: 本組病例所用冷凍干燥羊膜均由江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司提供。13 手術(shù)方法:手術(shù)在顯微鏡下完成,所有病例均采用二針一步球周麻醉方法2,作上下瞼牽引縫線。根據(jù)不同病例,充分分離及松解粘連組織,切除上皮下瘢痕,盡量恢復(fù)穹窿及內(nèi)外眥角,使眼球轉(zhuǎn)動(dòng)到

9、位.角膜瘢痕化、血管化者應(yīng)切削明顯增厚的病變組織,使表面平整.對(duì)結(jié)膜組織殘留較多部位結(jié)膜做局部轉(zhuǎn)位，以充填結(jié)膜缺損面積較大處，實(shí)驗(yàn)組剩余缺損處則行冷凍干燥羊膜移植覆蓋，羊膜植片盡量與殘留結(jié)膜組織縫合,較大的羊膜植片尚需以10-0尼龍線與植床間斷縫合固定,以減少層間積血.而對(duì)照組行單純藥物治療。病變累及角膜者我們建議待眼表重建穩(wěn)定后行期板層或全層角膜移植術(shù)，應(yīng)盡量避免植片術(shù)后急性排斥融解穿孔.14藥物及術(shù)后處理: 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后兩組結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏，繃帶加壓包扎3天后，每日換藥，作熒光素染色，手術(shù)前后采用傳統(tǒng)藥物治療，全身用藥如維生素C、抗生素、激素等，局部用阿托品眼膏，氟美童、氧氟沙星、普南

10、撲靈眼液等。對(duì)照組單純采用傳統(tǒng)藥物治療。兩組滴抗生素滴眼液及眼膏,角膜上皮修復(fù)后滴氟美童眼液.術(shù)后2周拆除縫線,持續(xù)滴眼1月，術(shù)后隨訪觀察6月以上。2 結(jié)果21 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈:眼表重建完全,眼球運(yùn)動(dòng)不受限;有效:眼表燒傷大部分緩解,仍有1個(gè)象限以內(nèi)的小范圍粘連,眼球運(yùn)動(dòng)不受限;無效:術(shù)后粘連范圍1個(gè)象限,眼球運(yùn)動(dòng)受限。22 治療結(jié)果術(shù)后一天：實(shí)驗(yàn)組32例中有28例疼痛緩解，對(duì)照組16例疼痛緩解。術(shù)后7天：實(shí)驗(yàn)組32例中有23例上皮基本開始修復(fù)，對(duì)照組則只有14例。術(shù)后3-6月復(fù)查;見表2。類別 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組效果對(duì)比 （眼）治愈 （率） 23 （54.79%） 18（50.0%）好轉(zhuǎn) （率）

11、17 （44.75%） 14（38.9%）無效 （率） 2 （0.46%） 4（11.1%）Schirmer試驗(yàn)（正常/否） 37/3 33/3角膜血管化（有/無） 37/5 31/5視力預(yù)后（有用視力/否） 31/11 27/9眼球運(yùn)動(dòng)（受限/否） 2/40 4/323 討論31急性眼表燒傷的病理機(jī)制:重度的眼前段燒傷24小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)為受損組織的缺損、水腫、血栓形成.傷后12周,眼組織再生修復(fù)，新生血管生成，多形核白細(xì)胞浸潤和成纖維細(xì)胞增殖.傷后3周,成纖維細(xì)胞過度增殖、膠原蛋白過度分泌，形成局部的纖維組織增生和瘢痕粘連。32手術(shù)時(shí)機(jī)：目前手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).國內(nèi)外對(duì)早期手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議.我

12、們認(rèn)為急性眼表燒傷應(yīng)在藥物控制下立即進(jìn)行分離手術(shù)，如3周后出現(xiàn)瞼球粘連一般在傷后一年瘢痕軟化后再行手術(shù).雙眼大面積粘連一般不主張同時(shí)手術(shù)，應(yīng)間隔6個(gè)月以上，以獲得充足的自體材料移植。33治療方法:藥物在急性眼表燒傷的治療中起輔助作用,主要機(jī)制在于減輕早期的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)眼表上皮再生及抑制瘢痕生成.現(xiàn)今常用的有糖皮質(zhì)激素,透明質(zhì)酸鈉,幾丁聚糖,維生素C,免疫抑制劑如環(huán)孢素、絲裂霉素C、5一氟尿嘧啶等,抗凝血類藥物如低分子量肝素、檸檬酸鹽,生長(zhǎng)因子如EGF、bFGF、rhEGF等等.物理療法大多利用機(jī)械阻隔作用,保護(hù)受損結(jié)膜面的上皮愈合.目前國內(nèi)外常用玻璃棒分離、瞼球粘連環(huán)、硅膠橡皮片、鞏膜接觸鏡

13、、硅海綿膠、乳膠片、中空隔離眼片等等.自1874年Arh采用手術(shù)治療急性眼表燒傷以來,臨床上先后出現(xiàn)了如Taeles急性眼表燒傷矯正術(shù)、急性眼表燒傷Z字成形術(shù)等手術(shù),均取得了良好的手術(shù)效果,但單純分離術(shù)后均有不同程度的結(jié)膜缺損,加上瘢痕增生常導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā),故尋找理想的結(jié)膜替代組織成為眼科的一大熱點(diǎn).常用的結(jié)膜替代物有很多種,如：鮮雞蛋膜、自體或異體結(jié)膜組織、各種粘膜組織(口腔、唇、鼻、鼻竇、耳廓、硬腭、陰道、直腸等粘膜)及聚四氟乙烯異物移植膜等,由于來源有限、易發(fā)生感染及不良外觀均受到限制.而對(duì)于近年來新興起的羊膜,不是作為結(jié)膜或角膜的替代物,它只是作為一種上皮化的載體，通過一系列羊膜生物特性

14、的發(fā)揮，促進(jìn)相鄰的結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞分化、增生和移行，重建眼表結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)今羊膜已用于蠶蝕性角膜潰瘍、角膜大泡生成、后彈力層膨出、結(jié)膜疤痕、結(jié)膜松弛癥、結(jié)膜腫瘤、眼表燒傷、瞼球粘連、干眼癥、類天皰瘡樣瘢痕性眼病、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、Stevens-Johnson綜合癥、鞏膜軟化癥、青光眼、視網(wǎng)膜移植,同時(shí)還可構(gòu)建人工角膜，參與藥物緩釋系統(tǒng)等。34冷凍干燥羊膜的特點(diǎn):羊膜由無血管的基質(zhì)、一層厚而連續(xù)的基底膜(由型、V型膠原、層粘連蛋白組成),及單層無纖毛的立方上皮細(xì)胞構(gòu)成,自內(nèi)向外分為5層:上皮細(xì)胞層、基底膜、致密層、纖維母細(xì)胞層和海綿層.冷凍干燥羊膜既與新鮮羊膜具有相同組織結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，又保留有生物

15、活性成分，能較完整地保留上皮細(xì)胞層和基底膜層,保持羊膜的柔韌性、粘附性和變形性不存在致病菌污染。常溫保存時(shí)間長(zhǎng)久，隨時(shí)可使用.同時(shí)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不表達(dá)組織相容性抗原,免疫排斥反應(yīng)少;(2)具有強(qiáng)抗感染性 (3)具有強(qiáng)抗結(jié)膜下纖維化作用;(4)具有強(qiáng)抗粘附性,對(duì)于結(jié)膜缺損造成的瞼球粘連和結(jié)膜穹隆縮窄十分有利. Gunduz K3等將羊膜移植于于切除大面積眼表瘤形成后的結(jié)膜缺損,效果滿意;(5)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子,抑制眼表組織炎癥及新生血管形成;(6)生物屏障作用;(7)促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生的作用等. 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)有2例失敗，可能與以下有密切關(guān)系：1.結(jié)膜缺損區(qū)無血供。2.缺乏與植入羊膜連接的殘留正常

16、結(jié)膜組織和上皮細(xì)胞。3.患眼淚液分泌功能較差。通過對(duì)比觀察可以看出，冷凍干燥羊膜聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷，更能有效地緩解術(shù)后疼痛，提高病人舒適程度，減少平均住院天數(shù)，降低瞼球粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們應(yīng)用冷凍干燥羊膜聯(lián)合藥物治療急性眼表燒傷以來,手術(shù)操作趨于成熟,隨診復(fù)查外觀矯正滿意,眼球運(yùn)動(dòng)良好,植入物抗粘附性強(qiáng),無排斥反應(yīng),并可提高部分視力。我們認(rèn)為冷凍干燥羊膜是目前較為安全、有效、恢復(fù)快和使用方便的理想植入材料。參考文獻(xiàn)：1Roper-Hall MJ.Thermal and chemical burns.Trans Ophthalmol Soc UK 1965;85:631-53. 2叢日昌,劉英芝