特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥7例臨床分析

1、特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥 7 7 例臨床分析例臨床分析作者：吳艷，陸國礎(chǔ)，卞 濤，汪家坤，崔小川，莊少俠，惠復(fù)新 作者單位：(江蘇省無錫市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，無錫 214000)【摘要】 目的：探討特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥(PAP) 的臨床特點(diǎn)、確診方法，全肺灌洗的治療效果。方法：將三通管連接于雙腔氣管插管的灌洗側(cè)肺的接口上，一端連于 1 500 ml 裝的灌洗瓶，另一端與回收瓶相連。將 37 500ml 生理鹽水緩慢灌入肺中，反復(fù)灌洗直至回收液變清。每次灌入及回收時(shí)充分拍打胸壁，使肺泡腔內(nèi)磷脂蛋白樣沉積物松動(dòng)脫落。結(jié)果：全肺灌洗后 PaO2顯著提高。5 例癥狀和胸部 CT 表現(xiàn)有所

2、改善。1 例未經(jīng)治療病情自行緩解。結(jié)論：X 線、胸部 CT 檢查有助于早期診斷特發(fā)性 PAP，肺組織活檢是確診 PAP 的最可靠手段，全肺灌洗能有效改善臨床癥狀和血?dú)饨粨Q功能?！娟P(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥; ; 全肺灌洗全肺灌洗; ;粒細(xì)胞粒細(xì)胞- -巨噬細(xì)胞刺激因巨噬細(xì)胞刺激因子子肺泡蛋白沉著癥( pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 是以慢性肺泡沉著大量不定形的過碘酸雪夫(periodic acidi Schiff ，PAS) 染色陽性的蛋白質(zhì)類物質(zhì)為特征的少見慢性彌漫性肺部疾病?，F(xiàn)對本院自 20032009 年來收治的

3、7 例確診為特發(fā)性 PAP 患者病史進(jìn)行分析并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者 7 例，男 6 例，女 1 例;年齡 3164 歲，平均44.21 歲。2 例有吸煙史,平均 150 支/年，無特殊職業(yè)暴露史。均起病隱匿，臨床表現(xiàn)為：咳嗽 7 例,咳痰 7 例 ,伴有發(fā)熱 3 例，活動(dòng)后呼吸困難 6 例。肺底聞及少量濕羅音 2 例,消瘦 2 例，乏力 7 例 。1.2 輔助檢查 (1)X 線表現(xiàn)：5 例胸片顯示雙側(cè)中下肺斑片狀、結(jié)節(jié)狀或條索狀高密度影，中間可見支氣管充氣征，病變以肺門附近較多，呈碟翼狀。2例表現(xiàn)為雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影和網(wǎng)狀影。胸部 CT 檢查：7 例

4、兩肺可見彌漫性細(xì)網(wǎng)格狀磨玻璃影，呈“地圖”樣分布，部分實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征,并見小葉間隔增厚。4 例有實(shí)變影與小葉間隔增厚交織形成“鋪路石”樣改變;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：7 例血清乳酸脫氫酶(LDH) 無明顯異常 (正常值 245 U/ L)，4 例癌胚抗原(CEA)升高，1 例 CA125 升高。靜息時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治觯? 例 PaO260 mmHg，pH 和 PaCO2 無異常，均無過度通氣和呼吸性堿中毒。未治療前本組患者肺功能表現(xiàn)為輕中度限制性通氣功能障礙;(3)纖維支氣管鏡檢查并活檢，鏡下支氣管黏膜均無特殊改變，2 例確診。余 5 例經(jīng)胸腔鏡下行肺活檢后確診。6例同時(shí)予支氣管鏡下肺泡灌洗(

5、BAL) ，3 例灌洗液外觀呈淘米水樣，1 例呈黃白色。1.3 方法與結(jié)果 未經(jīng)特殊治療自行緩解 1 例，拒絕行全肺灌洗術(shù) 1 例，行大容量全肺灌洗術(shù) 5 例。均在全身麻醉下采用雙腔氣管插管。灌洗前以 100%純氧通氣至少 20 min，以充分沖洗肺內(nèi)氮?dú)?，提高氧?chǔ)備。而后將患者置于側(cè)臥位，使通氣肺在上，灌洗肺在下。將一根三通管一端連接于雙腔氣管插管的灌洗側(cè)肺的接口上，一端連于 1 500 ml 裝的灌洗瓶。另一端與回收瓶相連灌洗瓶高度距離手術(shù)床 100 cm 左右。將 37 生理鹽水緩慢灌入肺中，每次灌洗量約500 ml。觀察回收液的顏色，反復(fù)灌洗直至回收液顏色完全變清，記錄回收量。每次灌入

6、及回收時(shí)充分拍打胸壁，使肺泡腔內(nèi)磷脂蛋白樣沉積物松動(dòng)脫落。灌洗過程中監(jiān)測患者的心電圖、血壓、SpO2 及通氣側(cè)肺的呼吸音。灌洗結(jié)束后在術(shù)后復(fù)蘇室繼續(xù)機(jī)械通氣 1 h 后拔除雙腔管。本組病例全肺灌洗液入量10 000 ml 左右，灌洗液回收量約 95%(表 1)，從患者灌洗前、后血?dú)飧淖?表 2)看出，5 例患者除 1 例外，在灌洗前均有明顯的低氧血癥，經(jīng)灌洗后血氧飽和度升高。經(jīng)大容量全肺灌洗后，復(fù)查胸部 CT，4 例患者肺部病灶明顯減少見圖1。1 例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院后 1 月復(fù)查病灶亦明顯吸收。2 討 論2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床特征 PAP 分為先天性、特發(fā)性及繼發(fā)性 3 類，先天性PAP 表現(xiàn)

7、為新生兒嚴(yán)重的低氧血癥，是一種常染色體隱性遺傳性疾病。繼發(fā)性PAP 為繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病或與吸入某些物質(zhì)有關(guān)，多與免疫缺陷和某些惡性腫瘤(尤其是血液系統(tǒng))相關(guān)。部分患者有化學(xué)物質(zhì)和粉塵接觸史如鋁塵、鈦、藥物及硅塵吸入等。本組患者均為成人發(fā)病，且未合并其他疾病及特殊化學(xué)物質(zhì)及粉塵接觸史，故考慮均為特發(fā)性 PAP。目前研究結(jié)果顯示特發(fā)性 PAP 為一種自身免疫性疾病，由于出現(xiàn) GM-CSF 自身中和性抗體，與 GM-CSF 特異性結(jié)合，阻斷了 GM-CSF 功能的發(fā)揮，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞功能改變，使肺泡表面活性物質(zhì)清除下降所致1。2.2 臨床表現(xiàn) PAP 患者 X 線胸片上為雙邊的片狀分布，大片影以

8、雙下肺為主，病變以肺門為中心向肺野分布，可形成“蝶翼”征，類似肺水腫表現(xiàn)。CT典型表現(xiàn)為多發(fā)片狀陰影且呈地圖樣分布，邊緣多清晰銳利，呈直線狀或弧狀，有的邊緣形成三角形、多邊形?；蛞姟颁伮肥睒痈淖?。以往認(rèn)為只有通過肺活檢才能診斷 PAP，近年有研究證實(shí)2：BALF 鏡檢可診斷從臨床表現(xiàn)和病史分析可能是 PAP 患者，而不必作開胸肺組織活檢。PAP患者在纖支鏡下肉眼觀常無特殊改變，而支氣管肺泡灌洗液外觀具有特征性改變，呈米湯樣，并出現(xiàn)泥漿樣沉淀。沉淀細(xì)胞學(xué)涂片 PAS 染色發(fā)現(xiàn)與病理組織一致的陽性富含磷脂物質(zhì)，可作為確診提供依據(jù)。低氧血癥是有癥狀 PAP 患者普遍的現(xiàn)象3，本文有 4 例出現(xiàn)型呼

9、吸衰竭。結(jié)果顯示在特發(fā)性 PAP 患者中，乳酸脫氫酶有所升高，且與 PAP 患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。徐凱鋒等4對 17 例 PAP 檢測結(jié)果顯示，52.9%的 PAP 患者血清中 CEA 濃度升高，并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。本文 7 例患者中 4 例 CEA 升高，均出現(xiàn)在呼吸衰竭患者。2.3 全肺灌洗術(shù) (WLL ) 目前認(rèn)為 WLL 的適應(yīng)證：呼吸空氣時(shí)患者動(dòng)脈血氧分壓10%，要達(dá)到理想的效果，減少并發(fā)癥，關(guān)鍵是雙腔氣管插管到位，保證左右肺完全隔開;每次灌入及回收時(shí)充分拍打胸壁，使肺泡腔內(nèi)磷脂蛋白樣沉積物松動(dòng)脫落。在灌洗結(jié)束后繼續(xù)間斷負(fù)壓吸引，盡量減少灌洗液殘留在肺內(nèi);術(shù)中予以速尿 20

10、mg，可減少術(shù)后發(fā)生肺水腫的可能，灌洗后繼續(xù)機(jī)械通氣約 1 h，使灌洗側(cè)肺在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通氣。隨著對特發(fā)性 PAP 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，PAP 的治療又出現(xiàn)了一些新方法：(1)GM- CSF 的治療：PAP 的有效性5;(2)血漿置換：目前認(rèn)識到特發(fā)性 PAP 患者血漿中 GM-CSF 中和性自身抗體的滴度比較高，影響了 GM-CSF 的功能。Bonfield 等6曾對 1 例經(jīng)過全肺灌洗及 GM-CSF 治療失敗的病例進(jìn)行了血漿置換治療。該患者臨床癥狀、胸部影像學(xué)及氧合水平明顯改善，因此血漿置換亦是治療 PAP 的一種有效方法。【參考文獻(xiàn)】1 Uchida K， Nakata K， Trapne

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12、Presneill JJ.Pulmonary alveolar proteinosis：progress in the first 44 yearsJ.Am J Respir Crit Care Med，2002，166(2)：215-235.4 徐凱峰，陳燕，郭子健，等.肺泡蛋白沉積癥患者血清中抗粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子抗體等血清學(xué)指標(biāo)的臨床意義J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(12)：824-828.5 Venkateshiah SB，Yan TD，Bonfield TL，et al.An open-labeltrialof granulocyte macrophage colony stimulating factor therapy formoderate symptomatic pulmonary alveolar protein