關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折內(nèi)固定治療與并發(fā)癥

1、關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折內(nèi)固定治療與并發(fā)癥              作者：潘永太 許世建 鄭文忠 肖奕增 黃春福 張秋林 王秋根【關(guān)鍵詞】  骨折固定    摘 要：目的提高鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)療效、減少手術(shù)并發(fā)癥。方法對跟骨骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的51例患者進行隨訪，并對出現(xiàn)的并發(fā)癥進行回顧性分析。結(jié)果51例56足中，47足骨折愈合優(yōu)良，6足術(shù)后發(fā)生復(fù)位不佳、畸形愈合、切口延遲愈合、感染等并發(fā)癥，發(fā)生率為11.7

2、%。結(jié)論切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可作為治療波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的主要方法，術(shù)中注意操作細節(jié)、解剖復(fù)位可以減少并發(fā)癥。關(guān)鍵詞：跟骨；骨折固定；并發(fā)癥The treatment of intraarticular calcaneal fractures with interal fixation and the following complicationsAbstract：ObjectiveTo study how to decrease the complications and improve  efficacy of the open reduction and internal fi

3、xation(ORIF) with plate for intraarticular calcaneal fractures.MethodFiftyone patients(56 feet),treated with ORIF, were followed up for 6 to 36 months, and the associated complications were analyzed retrospectively.ResultComplications were found in 6 cases, including postoperative wound dehiscence i

4、n 2(infection in 1), malunion(failure to achieve reduction ) in 4.The percentage of complication was 11.7%.ConclusionORIF with plate could be the main treatment for intraarticular calcaneal fractures. Should attention be paid to the detail skill and anatomical reduction, many complications could be

5、avoided.Key words Calcaneus;Fracture fixation;Complication    跟骨骨折是足部的常見損傷，占跗骨骨折60%65%、所有骨折的2%1,2。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70。跟骨骨折最常見的致傷原因是高處墜落，常伴有脊柱骨折。近來隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展有升高的趨勢。本文回顧性分析本院從1999年6月2004年6月，對58例(64足)跟骨骨折進行的開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療加以分析。其中51例(56足)得到隨訪，總有效率為884，有9足出現(xiàn)不同并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報道如下。1 資料與方法11 一般資料本組51例(56足)

6、，男43例，女8例，雙側(cè)5例，年齡2156歲，平均345歲。受傷原因：高處墜落致傷39例，交通事故12例。合并傷情況：12例合并胸腰椎骨折，1例脾破裂并肋骨骨折，2例有骨盆骨折伴創(chuàng)傷性休克，1例有脛骨平臺骨折。受傷至手術(shù)時間：121d，平均76d。56足均為波及距下關(guān)節(jié)伴有不同程度移位的跟骨閉合性損傷。骨折分型：按Sanders分型標準：型骨折15足，型骨折31足，型骨折10足。均在全身情況穩(wěn)定，傷后 24h以內(nèi)或跟部腫脹消退后行手術(shù)治療；當天不作手術(shù)且腫脹明顯的患者，加用20甘露醇脫水。術(shù)前拍攝跟骨正側(cè)位加軸位X線片，跟骨CT掃描，有條件者行患側(cè)跟骨三維CT重建。型或型骨折患者應(yīng)用自體髂骨植

7、骨。12 內(nèi)固定材料通用(國際)醫(yī)療器材公司提供的“Y”或“H”形重建鋼板。13 手術(shù)方法采用外側(cè)“L”形切口，縱形切口位于跟腱和腓骨長短肌腱之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間。切開皮膚后，從骨膜下翻起皮瓣 (注意保護皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng))，牽開腓骨長、短肌腱，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)，尋找骨折線，認清關(guān)節(jié)面骨折情況。取出載距突關(guān)節(jié)面外側(cè)壓縮移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。先內(nèi)翻跟骨結(jié)節(jié)，同時向下牽引，再外翻，以糾正跟骨短縮及跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，使跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位，用克氏針維持復(fù)位。然后把取出的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，并恢復(fù)Gissane角、Bhler角和跟骨關(guān)節(jié)面，克氏針固定各骨折塊。透視檢查骨折位置，尤其是Brode

8、n位查看跟骨后關(guān)節(jié)面是否完全復(fù)位。型骨折或大多數(shù)型骨折壓縮嚴重，空腔較大，需取髂骨植骨。復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關(guān)節(jié)損傷情況，選擇合適的跟骨鋼板，固定跟骨內(nèi)、外側(cè)壁骨折塊，結(jié)節(jié)部骨折塊及后關(guān)節(jié)面骨折塊，應(yīng)用螺釘固定外側(cè)壁骨折塊至載距突下骨皮質(zhì)上，以確保固定確實可靠。確切固定后拔除臨時固定之克氏針，傷口放置引流條引流。少數(shù)嚴重粉碎骨折需加用內(nèi)側(cè)切口協(xié)助復(fù)位固定。14 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素57d，20甘露醇脫水及足部抬高35d，以利消腫。術(shù)后積極練習踝關(guān)節(jié)及足趾活動，術(shù)后3個月后開始逐漸負重。2 結(jié)果術(shù)后隨訪636個月，平均136個月。56足骨折全部愈合，鋼板螺釘無折斷，足外

9、觀基本正常，行走靈活無明顯疼痛。按AOFAS后足踝關(guān)節(jié)評分標準3，平均分865分(滿分100分)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達884。術(shù)后共有6足發(fā)生并發(fā)癥：因拆線較早切口裂開1例，淺表感染伴皮緣壞死1例；骨折復(fù)位不佳、畸形愈合4例，其中1例Bhler角<5°，3例伴跟骨高度明顯丟失，1例Gissane角成銳角，有1例跟骨骨折塌陷、跟骨寬度未予糾正。對于切口裂開，經(jīng)換藥平均 1個月余創(chuàng)口愈合；感染伴皮緣壞死的1例經(jīng)過換藥沖洗引流3周后，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。骨折復(fù)位不佳、距下關(guān)節(jié)疼痛嚴重者，2例作距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，2例未作處理。3典型病例    

10、60;  患者，男性，48歲，因“高處墜落致右足腫痛、活動障礙4h”入院。入院查體：全身一般情況可，心肺腹無明顯異常。右足明顯腫脹、青紫，足跟部壓痛明顯，可觸及骨擦感、聞及骨擦音，末梢血運可。足背動脈搏動可觸及，足趾感覺、運動可。X線片示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨丘部蹋陷，關(guān)節(jié)面向前向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，Bhler角約0°，Gissane角約100°(圖1)。CT示：右跟骨 Sanders分型 AB型骨折(圖2)。診斷：右跟骨粉碎性骨折(型)。入院后急診行右跟骨骨折切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患肢抬高，抗菌素防感染、止血、消腫等治療，術(shù)后X線片示：右跟骨Bhler角約35

11、°，Gissane角約135°(圖3)。治愈出院。術(shù)后3個月下地行走無不適，關(guān)節(jié)功能優(yōu)，按AOFAS后足踝關(guān)節(jié)評分標準達910分。3  討論跟骨骨折是足部的常見損傷，隨著切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定方法在臨床的推廣，大多數(shù)患者恢復(fù)了健康，但也出現(xiàn)了一些術(shù)后并發(fā)癥，如切口延遲愈合、感染、螺釘松動、跟骨畸形愈合等。分析其并發(fā)癥的發(fā)生原因，對改進手術(shù)方法、減少并發(fā)癥有較為重要的意義。31  軟組織修復(fù)和感染的問題跟骨骨折的軟組織修復(fù)和感染問題較其它部位的骨折突出，這是因為跟骨外側(cè)軟組織較薄，跟骨表面致密結(jié)締組織和皮膚血運差，抗感染能力差，術(shù)后易并發(fā)感染、皮膚壞死、切口

12、裂開。通常感染分為深部感染和淺表感染，報告淺表感染1027，深部感染13251,2。本組1例術(shù)后10d切口愈合良好，拆線后出現(xiàn)切口裂開。經(jīng)烤燈照射，增加局部血供，重新縫合后愈合。感染伴皮緣壞死的1例經(jīng)過換藥沖洗引流3周后，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。 預(yù)防方法包括：311 選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機、運用各種方法盡量減輕腫脹。俞光榮等4認為跟骨骨折后腫脹嚴重，其高峰期在傷后3d左右，極易出現(xiàn)張力性水泡，故其手術(shù)時間應(yīng)在腫脹高峰期前或后，傷后即手術(shù)治療可減少術(shù)后腫脹，創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥。但手術(shù)中出血多，皮膚準備不充分，容易發(fā)生創(chuàng)口感染。在腫脹減退而疤痕組織又未形成前則是較理想的手術(shù)時間，以37d為宜，術(shù)前制

13、動，局部冰敷，使用消腫藥物有利于減輕局部腫脹。如已出現(xiàn)張力性水泡，手術(shù)延遲到傷后1014d。    312 正確的手術(shù)入路、保護好軟組織血供。切口的縱向部分起始于外踝上50cm，位于跟腱的前緣下行至外踝下2cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。一刀切到跟骨表面，骨膜下分離切口兩側(cè)皮瓣，把腓腸神經(jīng)或脛神經(jīng)分支及跟外側(cè)血管保留在皮瓣內(nèi)，同時應(yīng)用克氏針插入腓骨或距骨固定皮瓣而減少牽拉對血運的影響。切口水平段應(yīng)低于外踝尖下2cm，位置寧低勿高：當切口水平段位置偏上時，很容易損傷跟外側(cè)血管及皮神經(jīng)，造成跟外側(cè)皮膚血供減少及神經(jīng)營養(yǎng)障礙，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一

14、方面切口位置偏高，在放置和固定鋼板時，跟外側(cè)皮膚必須潛行剝離，并用力向下牽拉，才能暴露跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)。用力過大或牽拉時間過長，易造成皮膚挫傷，甚至壞死，導致切口愈合困難或不愈合，而發(fā)生感染。313 選用厚度薄、塑型好的內(nèi)固定材料。當跟骨內(nèi)外翻畸形未矯正、跟骨過寬或放置較厚的鋼板時，常造成切口縫合張力過大。植入一定厚度的鋼板后張力更大，使供血的血管閉塞所致。314 正確的圍手術(shù)期處理也是促進切口愈合、預(yù)防感染的關(guān)鍵因素之一：術(shù)前戒煙、控制糖尿病。術(shù)中嚴格無菌操作技術(shù)，術(shù)中、術(shù)后使用有效抗菌素。術(shù)后注意切口引流通暢，及時清除切口內(nèi)積血，及時更換敷料，保持切口干燥；術(shù)后抬高患肢，練習活動下肢肌肉，可減

15、輕水腫；應(yīng)用烤燈照射，增加局部溫度，可促進足跟部有效血循環(huán)增加，促進切口愈合。避免早期拆線，先間斷拆線、再拆除余線可防止切口裂開。3.2 力爭解剖復(fù)位，預(yù)防畸形愈合由于跟骨骨折大多為壓縮骨折，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，Sanders等認為影響跟骨骨折療效的主要原因是，由外側(cè)入路進行手術(shù)因視線受阻而使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位變得困難，解剖復(fù)位的機會隨骨折塊的增多而減少，故手術(shù)治療僅對、型骨折療效較好，對型骨折無論是手術(shù)內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)融合療效均不滿意。在他們的資料中，型骨折的解剖復(fù)位率為0，優(yōu)良率僅為9。這說明跟骨骨折術(shù)后畸形愈合率較高。本組有4例跟骨明顯畸形愈合、距下關(guān)節(jié)疼痛不適，發(fā)生率為71，其中2例為型骨折(

16、占型骨折20)，2例為型骨折(占型骨折64)，包括Bhler角變小、骨折塌陷、高度明顯丟失、跟骨寬度增寬及外翻等。本組結(jié)果與之差別較大的原因，一是Sanders等報道的資料較早，與手術(shù)器械等不太成熟有關(guān)。另一方面可能與作者重視以下手術(shù)細節(jié)有關(guān)。321  解剖復(fù)位、牢固固定。跟骨骨折一旦選擇了手術(shù)治療，就應(yīng)該力爭解剖復(fù)位，否則最好還是采用非手術(shù)治療。關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)健。本方法取出載距突關(guān)節(jié)面外側(cè)壓縮移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，在恢復(fù)內(nèi)側(cè)面和軸線后，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊。對型、型骨折關(guān)節(jié)面較碎，可先用細克氏針將關(guān)節(jié)面拼好后再復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。因此關(guān)節(jié)面可達解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。因跟骨

17、內(nèi)側(cè)載距突是跟骨內(nèi)部皮質(zhì)骨最厚的部位，周圍有較多韌帶附著，位置較恒定，即使載距突發(fā)生骨折，也極少發(fā)生移位。所以應(yīng)以內(nèi)側(cè)未移位的載距突為中心進行復(fù)位和固定，螺釘長度以穿透載距突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為最佳固定力學強度。固定至載距突的螺釘應(yīng)為皮質(zhì)骨螺釘，其余應(yīng)為松質(zhì)骨螺釘。在行載距突螺釘固定時，螺釘方向應(yīng)指向載距突的體表標志(內(nèi)踝尖下25cm)，大致方向為平行后關(guān)節(jié)面，自關(guān)節(jié)面下05cm處擰入，這樣能最大可能的減少螺釘位置的偏差。術(shù)中必須行跟骨側(cè)位、軸位及Broden位透視，如有可能應(yīng)當在C形臂下行四個位置的Broden位透視，保證關(guān)節(jié)面的復(fù)位，避免螺釘位置不良情況的發(fā)生。術(shù)中完成固定后進行距下關(guān)節(jié)被動活動也

18、是必要的，這不僅能檢查距下關(guān)節(jié)的活動度，而且能夠防止螺釘問題的發(fā)生。322 跟骨長、寬、高的準確復(fù)位是影響跟骨骨折療效的重要因素。手術(shù)治療的重點不應(yīng)只限于對距下關(guān)節(jié)的復(fù)位。Melcher等認為，距下關(guān)節(jié)的良好復(fù)位只是影響療效的一個方面，恢復(fù)跟骨的長、寬、高和軸線似乎更重要。術(shù)中行“C”臂機透視，位置滿意，尤其是力線恢復(fù)后再選擇適合的跟骨鋼板，并將鋼板塑形使之與跟骨外側(cè)面相服貼。對于骨缺損嚴重，尤其是跟骨關(guān)節(jié)骨缺損者，應(yīng)跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定至骰骨上。跟骨高度丟失、寬度增加的原因：一方面復(fù)位固定時，可能沒有有效地恢復(fù)跟骨的三維結(jié)構(gòu)和軸線6。對于跟骨塌陷粉碎骨折，術(shù)中未完全牽引復(fù)位，即進行固定，鋼板固定不夠

19、牢靠，患足負重過早等；另一方面復(fù)位固定時，螺釘可能沒有有效地固定到載距突上。323 對于骨質(zhì)疏松患者，尤其是老年患者，型骨折及大部分型骨折取髂骨植骨。Sanders在20世紀90年代初認為跟骨骨折復(fù)位后無須植骨。目前一些學者認為除非有很大的空腔才主張植骨，因其為松質(zhì)骨，血運豐富，易于生長。但多數(shù)學者認為因為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，其下方多有空腔存在，而跟骨為負重量大的關(guān)節(jié)，且術(shù)后易于粘連，要求早期活動，故主張行自體骨或異體骨植入。因骨折塊壓縮復(fù)位后造成骨質(zhì)缺損較多或距下關(guān)節(jié)面嚴重塌陷者，取植骨既可充填骨質(zhì)缺損、促進骨折愈合，又達到支撐塌陷關(guān)節(jié)面之目的，防止負重時復(fù)位后的后關(guān)節(jié)面再塌陷。33 其他其他文獻報道有跟骨骨折的神經(jīng)損傷、足部筋膜間室綜合征、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌腱嵌壓、撞擊征等2,5。本組無此類并發(fā)癥發(fā)生。參考文獻：1Sanders RCurrent concepts review：Displ