出生醫(yī)學(xué)證明相關(guān)表格及說(shuō)明(DOC)

1、附件1出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表1單位蓋章:填表日期:附件45年度出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)計(jì)劃表負(fù)責(zé)人:填表人:填表日期:上報(bào)單位（蓋章）：證件名稱(chēng)年度計(jì)劃第一季度計(jì)劃第二季度計(jì)劃第三季度計(jì)劃第四季度計(jì)劃出牛醫(yī)學(xué)證明出生醫(yī)學(xué)證明入庫(kù)登記本單位名稱(chēng):序號(hào)入庫(kù)日期 （年月日）入庫(kù)數(shù)量起始編號(hào)終止編號(hào)庫(kù)存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名出生醫(yī)學(xué)證明出庫(kù)登記本單位名稱(chēng):序號(hào)出庫(kù)日期 （年月日）出庫(kù)數(shù)量起始編號(hào)終止編號(hào)庫(kù)存數(shù)申領(lǐng)單位名稱(chēng)領(lǐng)證人 簽名經(jīng)辦人 簽名出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表注：1.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼出生醫(yī)學(xué)證明存根、新生兒父母有效身份證件復(fù)印件等材料。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息

2、分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫(xiě)，所有項(xiàng)目要 字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。附件出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)要求出生醫(yī)學(xué)證明由正頁(yè)、副頁(yè)和存根三部分組成，所有項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全、字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確。簽發(fā)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件并留存復(fù)印件 后，根據(jù)出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表簽發(fā)，如領(lǐng)證人不是新生兒母親，還簽發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)、碳素筆填需提供新生兒母親簽字的委托書(shū)以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件。使用規(guī)范漢字和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號(hào)打印或用鋼筆（藍(lán)黑墨水） 寫(xiě)，不得涂改，并做好簽發(fā)登記。、新生兒信息。1. 新生兒父母一方或雙方為外籍的， “新生兒姓名”欄可填寫(xiě)中文或英文。2. 在具有助

3、產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的， “醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)” 欄 填寫(xiě)該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，其他情形填寫(xiě)“/”二、新生兒父母信息。1. 一方或雙方為外籍人士的，其姓名可填寫(xiě)中文或英文，其他信息填寫(xiě)中 文。2. “年齡”欄填寫(xiě)新生兒出生時(shí)其父母的年齡。3. 新生兒父親或母親為香港、澳門(mén)特區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)居民的，在“國(guó)籍”欄 分別填寫(xiě)“中國(guó)（香港） ”、“中國(guó)（澳門(mén)）”和“中國(guó)（臺(tái)灣）”。4. 未提供民族信息的， “民族”欄可填寫(xiě)“ / ”。5. “住址”欄填寫(xiě)其有效身份證件地址或現(xiàn)住址。6. “有效身份證件號(hào)碼”欄按照其提供的居民身份證、護(hù)照、港澳居民來(lái) 往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往內(nèi)地通行證或居民戶(hù)口簿等有效身份

4、證件的號(hào)碼填 寫(xiě)。7. 未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書(shū)面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在出生醫(yī)學(xué)證明上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫(xiě)“ / ”；8. 對(duì)于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信 息不一致的， 領(lǐng)證人需提供戶(hù)口登記機(jī)關(guān)的相關(guān)證明， 必要時(shí)需提供法定鑒定機(jī)9構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。三、簽發(fā)機(jī)構(gòu)信息。1.“簽發(fā)人員簽字” 和“領(lǐng)證人員簽字” 欄分別由簽發(fā)人員和領(lǐng)證人員簽字。2. “簽發(fā)日期”欄按實(shí)際簽發(fā)日期填寫(xiě)。3. 在出生醫(yī)學(xué)證明正頁(yè)、副頁(yè)和存根“簽發(fā)機(jī)構(gòu)（蓋專(zhuān)用章） ”處加蓋 出生醫(yī)學(xué)證明專(zhuān)用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他 印章或騎縫章。簽發(fā)機(jī)構(gòu)

5、加蓋印章前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明上的信息， 嚴(yán)禁在空白出生醫(yī)學(xué)證明上蓋章。附件6出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記本序號(hào)領(lǐng)證 日期母親姓名新生兒姓名性別出生 日期出生證編號(hào)領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人 簽名蓋章人簽名11附件11委托人姓名（新生兒母親）有效身份證件類(lèi)別:有效身份證件號(hào)碼:聯(lián)系電話:受委托人姓名:性別:有效身份證件類(lèi)別:有效身份證件號(hào)碼:13聯(lián)系電話:日在委托人于（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托（受委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的出生醫(yī)學(xué)證明。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)， 代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。日起至委托期限從日止。委托人簽字:受委托人簽字:醫(yī)療

6、保健機(jī)構(gòu)外出生的出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)登記表分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名性別出生日期年 月 日時(shí)分出生地縣（區(qū)）出生孕周出生身長(zhǎng)母親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼父親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼健康狀況差出生體重克（g）家庭住址良好一般姓名與嬰兒關(guān)系有效身份證件類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼公分（cm）出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處領(lǐng)證人需提交的證明材料1. 由嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人出具的“親子關(guān)系聲明”；2. 該新生兒與其父母或監(jiān)護(hù)人的親子鑒定證明。3. 新生兒村委會(huì)或居委會(huì)證明。4. 當(dāng)?shù)貞?hù)口機(jī)關(guān)出具是否上戶(hù)口的證明。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤

7、后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年 月 日注：1.填寫(xiě)簽發(fā)登記表時(shí)，需提供嬰兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。2.表中的嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫(xiě)，所有項(xiàng)目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂 改，相應(yīng)內(nèi)容須由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。附件9醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)登記本序號(hào)領(lǐng)證 日期母親姓名新生兒 姓名性別出生 日期出生證編號(hào)領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人 員簽名蓋章人 員簽名15附件 1017親子關(guān)系聲明嬰兒姓名），母親姓名）與（性別）是 父親姓名）親生。母親姓名出生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話 :父親姓名出

8、生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話出生時(shí)間:出生地:縣（市）（接生人員姓名）接生,與嬰兒關(guān)系原因,未在醫(yī)院出生出生時(shí)嬰兒狀況1 、好2 、一般3、差以上情況若不屬實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名身份證號(hào)日期父親簽名身份證號(hào)日期日期日期（ 或監(jiān)護(hù)人簽名證明人簽名證明人與嬰兒關(guān)系附件1121出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類(lèi)型有效身份證件號(hào)碼申請(qǐng)換發(fā)原因原證正、副頁(yè)交回情況正頁(yè)正頁(yè)和副頁(yè)1.2.3.4.5.領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料新生兒父母的書(shū)面申請(qǐng)(原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件(新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件(領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件(姓名與新

9、生兒關(guān)系有效身份證件類(lèi)型有效身份證件號(hào)碼其他領(lǐng)證人以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)， 并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字:填表日期:換發(fā)后出生醫(yī)學(xué)證明存 根，原證的正頁(yè)或正、副頁(yè) 及相關(guān)材料粘貼處出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)登記本序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別岀生日期原證編號(hào)新證編號(hào)換發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名出生醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類(lèi)型有效身份證件號(hào)碼辦理戶(hù)口登記情況已辦理戶(hù)口登記未辦理戶(hù)口登記出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1. 新生兒父母的書(shū)面申請(qǐng)(2. 原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提

10、供的簽發(fā)記錄復(fù)印件(3. 新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件(4. 領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件(5. 新生兒父母戶(hù)口登記薄原件和復(fù)印件(6. 其他一領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類(lèi)型有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相 應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字: 填表日期:附件12出生醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)發(fā)登記本序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別岀生日期原證編號(hào)新證編號(hào)補(bǔ)發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名出生醫(yī)學(xué)證明廢證登記本序號(hào)日期出生證編號(hào)廢證原因?qū)徍巳撕灻?jīng)辦人簽名打印或填寫(xiě)錯(cuò)誤遺失其他25附件16出生醫(yī)學(xué)證明真?zhèn)舞b定書(shū)（鑒定機(jī)構(gòu)使用）新生

11、兒姓名證件編號(hào)簽發(fā)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)鑒定的戶(hù)口登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)日期經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字真?zhèn)舞b定結(jié)果載體鑒定結(jié)果：信息核實(shí)結(jié)果：結(jié)論：真假鑒疋機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月日注：載體鑒定結(jié)果和信息核實(shí)結(jié)果一項(xiàng)為假，結(jié)論為假#附件17出生醫(yī)學(xué)證明管理使用情況年度統(tǒng)計(jì)表上一 年庫(kù) 存數(shù)（1）當(dāng)年申 領(lǐng)數(shù)當(dāng)年使用情況醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)廢證數(shù)合計(jì) （14）當(dāng)年年 底庫(kù)存 數(shù)（15）當(dāng)年醫(yī) 療保健 機(jī)構(gòu)內(nèi) 活產(chǎn)數(shù)（16）首次 簽發(fā) 數(shù)（3）換發(fā) 數(shù)（4）補(bǔ)發(fā)數(shù)（5）小計(jì)（6）家庭接生 員接生的 簽發(fā)數(shù)（7）其他情況 的簽發(fā)數(shù)（8）小計(jì)（9）因打印 或填寫(xiě) 錯(cuò)誤數(shù)（10）遺失數(shù)（11）其他原

12、因數(shù)（12）小計(jì) （13）注：本統(tǒng)計(jì)表的出生醫(yī)學(xué)證明單位均為“張”表中邏輯關(guān)系：（6）=（ 3）+（ 4）+（ 5）；（ 9）=（ 7）+（ 8）;（13）=（ 10）+（ 11）+（ 12）；（ 14）=（ 6）+（ 9）+（ 13）；（15）=（ 1）+（ 2）（ 14）單位名稱(chēng)（蓋章）：27負(fù)責(zé)人:填表人:填表日期:附件 18出生醫(yī)學(xué)證明管理使用情況年度統(tǒng)計(jì)表填報(bào)說(shuō)明按表中名次出現(xiàn)順序）1“上一年底庫(kù)存數(shù)（ 1）”指截止上一年 12 月 31 日庫(kù)存的出生醫(yī)學(xué)證明 數(shù)量； 2“當(dāng)年申請(qǐng)數(shù)（ 2）”指當(dāng)年申領(lǐng)的空表出生醫(yī)學(xué)證明數(shù)量（本表中“當(dāng) 年”均指自然年度，即 1月1日至 12月31日

13、）； 3“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒簽發(fā)的出生醫(yī)學(xué)證明數(shù)量； 3.1“首次簽發(fā)數(shù)（ 3）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的新生兒第一次出具的出生 醫(yī)學(xué)證明數(shù)量； 3.2“換發(fā)數(shù)（ 4）”指原簽發(fā)機(jī)構(gòu)換發(fā)的出生醫(yī)學(xué)證明數(shù)量 3.3“補(bǔ)發(fā)數(shù)（ 5）”指簽發(fā)機(jī)構(gòu)所在地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)補(bǔ)發(fā)的出生醫(yī) 學(xué)證明數(shù)量； 4“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的簽發(fā)數(shù)”指為在具有助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保 健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的出生醫(yī)學(xué)證明數(shù)量； 4.1“家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)（ 7）”指出生地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的 管理機(jī)構(gòu)為家庭接生員接生的新生兒簽發(fā)的出生醫(yī)

14、學(xué)證明數(shù)量； 4.2“其他情況的簽發(fā)數(shù)（ 8）”指為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的新生兒簽發(fā)的出生 醫(yī)學(xué)證明數(shù)量，不包括家庭接生員接生的簽發(fā)數(shù)； 5“廢證數(shù)”指運(yùn)輸、發(fā)放、存儲(chǔ)過(guò)程中損毀、遺失的空白出生醫(yī)學(xué)證明 或因打印、填寫(xiě)錯(cuò)誤未簽發(fā)的證件數(shù)量； 6“當(dāng)年年底庫(kù)存數(shù)（ 15）”指截止當(dāng)年 12 月 31日庫(kù)存的出生醫(yī)學(xué)證明數(shù) 量； 7“當(dāng)年醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù) （ 16）”指當(dāng)年在具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的活產(chǎn)新生兒數(shù)。附件 19出生醫(yī)學(xué)證明終身責(zé)任制承諾書(shū)出生醫(yī)學(xué)證明是依據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法出具、證明新生兒出生狀況和血親關(guān)系、具有法律效 力的醫(yī)學(xué)證明文書(shū)，對(duì)保護(hù)新生兒合法權(quán)利具有重要意義。本人承諾在出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)過(guò)程中依法履行 相應(yīng)職責(zé)，并終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。