臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容

1、1附件1：科別骨科 病室1 1床住院號(hào)入院時(shí)間 2015年10月16日13時(shí)一、急危重癥病人的護(hù)理病歷二、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷三、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表五、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科臨床小講課教案六、中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表七、專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)報(bào)告八、中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)評(píng)定表急危重癥病人的護(hù)理病歷1、 正文統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，1.5倍行距2、每個(gè)標(biāo)題另起一行中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核病歷般資料姓名 董玉霞 性別 男女年齡 56 歲民族 漢族籍貫河北邯鄲婚姻 已婚職業(yè) 工人文化程度中專(zhuān)醫(yī)療費(fèi)

2、用支付方式公費(fèi) 自費(fèi) 大病統(tǒng)籌醫(yī)保 其他資料來(lái)源病人家屬其他入院方式步行扶行輪椅平車(chē)入院診斷左股骨骨折確定診斷左股骨骨折入院原因一小時(shí)，（主訴+現(xiàn)病史）主訴外傷至左疼痛、下肢活動(dòng)受限一小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者于入院前 騎車(chē)不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動(dòng)受限，來(lái)我院就診。傷后無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。隨行相關(guān)檢查及 X線檢查，以“左股骨骨折 ”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神良好，飲食及二便正常。既往史無(wú)5糖尿病年 V高血壓 7年冠心病年腦血管病年其他家族史5有過(guò)敏史V無(wú)有藥物食物其他嗜好5有吸煙史年支/天，飲酒史年兩/天，其他，孕產(chǎn)史孕2,產(chǎn)235年生育月經(jīng)史月經(jīng)史二.日常生活與心理社會(huì)資料（手術(shù)患者比

3、較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時(shí)近2天食欲正常無(wú)變化食里正常無(wú)變化體重?zé)o變化無(wú)變化嗜好正常無(wú)變化其他5.睡眠情況平時(shí)近2天時(shí)間68h68h質(zhì)里可可藥物無(wú)其他2.飲水情況平時(shí)近2天量正常正常種類(lèi)其他3.大便情況平時(shí)近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4.小便情況平時(shí)近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他6.自理情況平時(shí)近2天獨(dú)立協(xié)助依賴(lài)V其他臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容7.目前自我感覺(jué)很好，只是活動(dòng)肢體的時(shí)候還有些顧慮。精神情緒穩(wěn)定焦慮緊張 恐懼其他9.對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三.與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī)WBC5.62 X 10血生化P

4、T: 11.4S TT: 11.9S APTT : 26.8S Fg： 4.68g/L 總膽紅素 24.3umol/L1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱(chēng)）活血，消腫，抗炎等藥物治療：完善相關(guān)檢杳肌酐：98umol/L余化驗(yàn)結(jié)果均正常 ECG竇律過(guò)速 x ray左股骨骨折，石膏外固定術(shù)后其他四身體評(píng)估生命體征T 36.6 CP76次/分R 20次/分BP156/94mmHg一般狀態(tài)發(fā)育正常異常營(yíng)養(yǎng)正常異常體位V自主被動(dòng)強(qiáng)迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查V合作不合作皮膚粘膜顏色V正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他完整性V完整不完整壓瘡（部位及程度）其他護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、弓丨流等左下肢腫脹、觸痛，活

5、動(dòng)受限。五.主要治療與護(hù)理2.主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容）給予n及護(hù)理， 流食，臥氣墊床，定時(shí)翻身拍背， 預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察末梢血運(yùn)循環(huán)。姓名科室護(hù)理計(jì)劃單床號(hào)住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名201513時(shí)疼痛疼痛緩解1、觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部年10月162、3、4、5、位、伴隨癥狀及誘發(fā)原因，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。了解疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度，以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)。使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上,以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防患者患肢腫脹疼痛加重。盡量分散患者的注意力,以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。關(guān)心體貼患者，給予患者心里支持及生活照

6、顧。201513時(shí)焦慮患者能積極配合1、告訴患者疾病康復(fù)過(guò)程,年10月16治療，情緒穩(wěn)定使患者了解并掌握疾病康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)自信心。2、做好患者心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)患者傾訴，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予明確有效的信息，正確引導(dǎo)患者,耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者及家屬的支持。3、給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與起交流。2015年10月162015年10月162015年10月1613時(shí)13時(shí)13時(shí)附件2：學(xué)號(hào):軀體移動(dòng)障礙自理缺陷潛在便秘的可患者感覺(jué)舒適患者未感覺(jué)方便患者無(wú)便秘情況的發(fā)生1、2、3、1、2、3、協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。移動(dòng)患者軀體時(shí)動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體

7、損傷。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。留陪護(hù)一名。護(hù)理人員定時(shí)巡視病人,及時(shí)詢(xún)問(wèn)，解決生活上的需要。將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。1、囑患者多食水果、蔬菜、進(jìn)低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、進(jìn)行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)出科考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名:考核地點(diǎn):成績(jī):項(xiàng)目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對(duì)病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿(mǎn)，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)21.510.5評(píng)估36分備齊物品，問(wèn)診自然、流

8、暢3210稱(chēng)呼病人，介紹本次交流的目的、時(shí)間3210條理清晰，層次分明4321重點(diǎn)突出，有深度，全面評(píng)估病人全部病情6420評(píng)估一般狀況項(xiàng)目齊全10864評(píng)估自理能力2100評(píng)估近日自我感覺(jué)2100評(píng)估心理社會(huì)情況2100評(píng)估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫(xiě)，無(wú)漏項(xiàng)6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對(duì)性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實(shí)可行5321護(hù)理措施合理、有針對(duì)性，具體、可實(shí)施6420字跡工整，卷面干凈，無(wú)錯(cuò)別字3210技能 操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動(dòng)作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無(wú)菌原則6

9、420保護(hù)病人隱私，病人無(wú)明顯不適3210合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字:日期:附件3:中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科通科實(shí)習(xí)鑒定表評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)）302418126學(xué)號(hào):姓名:實(shí)習(xí)地點(diǎn):成績(jī):獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力20161284護(hù)理管理實(shí)踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字:日期:附件4:中央電大護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科臨床小講課教案教學(xué)目的及重點(diǎn):參考資料:授課主要內(nèi)容及時(shí)間分配:指導(dǎo)教師意見(jiàn):指導(dǎo)教師簽字:附件5:中央電大護(hù)理本科小講課成績(jī)考核評(píng)分表學(xué)號(hào):姓名:授課題目:成績(jī):評(píng)價(jià)要點(diǎn)等級(jí)得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點(diǎn)突出108642內(nèi)容充實(shí)，觀點(diǎn)正確，科學(xué)性強(qiáng)20161284教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)恰當(dāng)，時(shí)間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語(yǔ)調(diào)適中，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、 生動(dòng)、簡(jiǎn)潔、流暢108642教案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、課程設(shè)計(jì)合理20161284對(duì)授課過(guò)程的整體評(píng)價(jià)108642合計(jì)評(píng)價(jià)教師簽字:日期:專(zhuān)科定向?qū)嵙?xí)報(bào)告（不少于1000字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)，1.5倍行距2、