2019高血壓基層診療指南

1、2019 高血壓基層診療指南當前，估計我國高血壓患病人數(shù)達2.45億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作。高血壓基層診療指南（ 2019 年）的制定，可有效支持基層高血壓管理。該指南涵蓋概述，病因?qū)W，病理生理機制，診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診，治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內(nèi)容，本文僅就指南的要點部分進行闡述。治療改善生活方式? 生活方式干預在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?，目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。? 生活方式干預對降低血壓和心

2、血管危險的作用肯定， 所有患者都應采用，主要措施包括：（1）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6 g ，增加鉀攝入。（2）合理膳食。（3）控制體重， BMI<24 kg/m2；腰圍：男性 <90 cm；女性 <85 cm。（4）不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。（5）不飲或限制飲酒。（6）增加運動，中等強度有氧運動；每周47 次；每次持續(xù) 3060 min 。（7）減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。降壓藥應用的基本原則? 常用的五大類降壓藥物【鈣通道阻滯劑（ CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）、利尿劑和 - 受體阻滯

3、劑】均可作為初始治療用藥， 建議根據(jù)特殊人群的類型、 合并癥，選擇針對性藥物個體化治療。? 應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。? 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。? 優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制 24 h 血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥。? 對 SBP 160 mmHg和/ 或 DBP100 mmHg、SBP高于目標血壓 20 mmHg和/或 DBP高于目標血壓值 10 mmHg或高危及以上患者， 或單藥治療未達標的高血壓患者應聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。? 對 SBP 140 mmHg和

4、 / 或 DBP90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。特殊人群的降壓治療方案：老年高血壓? 6579 歲的普通老年人， SBP150 mmHg和/ 或 DBP90 mmHg時推薦開始藥物治療， SBP140 mmHg和 / 或 DBP90 mmHg時可考慮藥物治療； 80 歲的老年人， SBP 160 mmHg時開始藥物治療。? 6579 歲的老年人，首先應降至 <150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降至 <140/90 mmHg。 80 歲的老年人應降至 <150/90 mmHg。高血壓合并卒中? 病情穩(wěn)定的合并卒中患者， SBP140 mmHg和 / 或 D

5、BP90 mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為 <140/90 mmHg。?急性缺血性合并卒中并準備溶栓者的血壓應控制在<180/110 mmHg。? 急性腦出血的降壓治療： SBP>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者 SBP>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓， 160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值。高血壓合并冠心病? 推薦 <140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標， 如能耐受，可降至 <130/80 mmHg，應注意 DBP不宜降得過低。? 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應首選受體阻滯劑或CCB。高血壓

6、合并心力衰竭? 推薦的降壓目標為 <130/80 mmHg。? 高血壓合并射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭（ HFrEF）首選 ACEI（不能耐受者可用 ARB）、受體阻滯劑和螺內(nèi)酯。高血壓合并腎臟疾病? 慢性腎臟?。?CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為 <140/90 mmHg，有白蛋白尿者為 <130/80 mmHg。? 建議 1860 歲的 CKD合并高血壓患者在 SBP 140 mmHg和 / 或 DBP90 mmHg時啟動藥物降壓治療。? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應包括一種 ACEI或 ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB聯(lián)合。高血壓

7、合并糖尿病? 糖尿病患者的降壓目標為 <130/80 mmHg。? SBP 在 130139 mmHg或者 DBP在 8089 mmHg的糖尿病患者，可進行不超過 3 個月的非藥物治療。如血壓不能達標，采用藥物治療。? SBP140 mmHg和/ 或 DBP 90 mmHg的患者，應在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應立即使用藥物。? 首選 ACEI 或 ARB；如需聯(lián)合用藥，以 ACEI或 ARB為基礎(chǔ)。難治性高血壓? 確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。? 尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。? 推薦選擇常規(guī)劑量的 RAS阻滯劑 CCB噻

8、嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診診室血壓測量方法? 受試者安靜休息至少 5 min 后開始測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平。? 使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。? 使用標準規(guī)格的袖帶（氣囊長 2226 cm、寬 12 cm），肥胖者或臂圍大者（ >32 cm）應使用大規(guī)格氣囊袖帶。? 首診時應測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂。? 測血壓時，至少測 2 次，間隔 12 min，若兩次 SBP或 DBP差別 5 mmHg，則取 2 次測量的平均值；若差別 >5 mmHg，應再

9、次測量，取 3 次測量的平均值。? 老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1 min 和 3 min 時測量。診室外血壓測量方法ABPM（1）使用經(jīng)過國際標準方案認證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準。（2）通常白天每 1520 分鐘測量 1 次，晚上睡眠期間每 30 分鐘測量 1 次。應確保整個 24 h 期間血壓有效監(jiān)測，每小時至少有 1 個血壓讀數(shù)；有效血壓讀數(shù)應達到總監(jiān)測次數(shù)的 80%以上，計算白天血壓的讀數(shù) 20 個，計算夜間血壓的讀數(shù) 7 個。（3）動態(tài)血壓監(jiān)測指標： 24 h 、白天（清醒活動）、夜間（睡眠） SBP和DBP的平均值。

10、HBPM（1）使用經(jīng)過國際標準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計、手指血壓計、 水銀柱血壓計進行家庭血壓監(jiān)測。電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少1 次。（2）測量方案：對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測23 遍，取平均值；連續(xù)測量家庭血壓7 d ，取后 6 d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達標者，可每周自測12 d 血壓，早晚各 1 次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。（3）詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。（4）精神高度焦慮患者，不建議

11、家庭自測血壓?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置高血壓急癥的處置? 持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征。? 去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。? 酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。? 盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓（臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油）。? 降壓速度：初始階段（ 1 h 內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。隨后 26 h 內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。? 經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。? 基層醫(yī)院應常備高血壓靜脈藥物， 接診高血壓急癥時需要開通靜脈通路，待病情初步控制后及時轉(zhuǎn)診。注意事項：基層對就診時 SBP>180 mmHg患者應注意有什么臨床癥狀和既往疾病史。1對無明顯癥狀的重度高血壓患者給予口服降壓藥物，不需要緊急降壓，尤