(完整版)臨床研究病例報(bào)告表(2)

1、XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 臨床研究病 例 報(bào) 告 表（X日用藥）受試者姓名縮寫 藥 物 編 號(hào)： 試驗(yàn)中心編號(hào)： 試驗(yàn)開始日期 年 月 日1XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 2XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 填 表 說 明1請(qǐng)用簽字筆填寫，字跡應(yīng)清晰，易于辨認(rèn)。2受試者姓名按漢語(yǔ)拼音首字母縮寫靠

2、左對(duì)齊填寫。3在所有選擇項(xiàng)目中，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的方框中劃“” ；疼痛強(qiáng)度（ PI）和疼痛緩解度等數(shù)字表示項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谶x擇的相應(yīng)數(shù)字上畫圈“” 。4每項(xiàng)填寫內(nèi)容務(wù)必準(zhǔn)確， 不得隨便涂改， 如發(fā)現(xiàn)填寫內(nèi)容有誤， 應(yīng)在原記錄上劃單橫線，在旁邊寫明正確內(nèi)容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原記錄。5不要改變病例報(bào)告表的格式， 如發(fā)現(xiàn)表中沒有位置填寫記錄者希望記錄的資料時(shí)， 請(qǐng)將有關(guān)信息記錄于后面的空白附頁(yè)中，并保留以上記錄副本。6知情同意書一般為患者簽名。如患者有特殊情況，可由患者法定代理人簽名。3XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） X

3、XXXXX 試驗(yàn)觀察流程圖入組前（天） 用藥時(shí)間（天） 停藥后（天）項(xiàng)目-6 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 1 7知情同意書 入選標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn) 病 史 體格檢查 生活質(zhì) 量調(diào)查 實(shí)驗(yàn)室檢查 用藥及記錄 生命體征 觀察鎮(zhèn) 痛效果 觀察不 良反應(yīng) 4XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 入 組篩選表1受試者應(yīng)為：是 否 年齡： 18 -70 歲癌癥患者（一般情況尚好，可適當(dāng)放寬） 性別不限 預(yù)計(jì)生存期 2 個(gè)月以上的住院患者 疼痛強(qiáng)度為中到重度 ，評(píng)分 4 并符合一下條件之一（請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上畫圈）1） 入選前 1 周內(nèi)曾使

4、用 XX ，日劑量為 40-60mg ，疼痛強(qiáng)度可緩解到 2；2） 入選前 1 周內(nèi)曾使用其它鎮(zhèn)痛藥， 其全日劑量相當(dāng)于 40-60mgXX 劑量， 疼痛強(qiáng)度可緩解到 2 非放療期或疼痛部位為非照射部位 間歇期的化療者，應(yīng)由主管醫(yī)生確認(rèn)化療后無止痛作用 該患者是否同意參加本試驗(yàn)，并已簽署知情同意書如以上任何一個(gè)答案為“否” ，此受試者不能參加2受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：是 否 本研究開始前 4 周內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn) 正在服用或本試驗(yàn)開始前 2 周內(nèi)曾服用 MAO 抑制劑者 (如優(yōu)降寧、苯乙肼等 ) 24 小時(shí)內(nèi)用過 XX類鎮(zhèn)痛藥，或 5 日內(nèi)用過 XXX 癌痛骨轉(zhuǎn)移患者，近 4 周內(nèi)接受同位素內(nèi)放療

5、或 / 和雙磷酸鹽類藥物治療 呼吸抑制、（肺）氣道阻塞或組織缺氧 膽道疾病 心臟疾患（即級(jí)和級(jí)以上心功能） 血壓高于正常值 血液系統(tǒng)疾病 肝、腎功能明顯異常 (即指標(biāo)高于正常值一倍以上 ) 腦部疾病，判定能力異常 XX藥耐受、過敏，或曾在使用時(shí)因不良反應(yīng)停藥 藥物及或酒精濫用 孕婦或哺乳期婦女如以上任何一個(gè)答案為“是” ，此受試者不能參加結(jié)論：該患者是否符合上述要求，同意入組 5XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 醫(yī)生簽名： 日期年月日病 歷 簡(jiǎn) 況1.1 檢查日期： 年 月 日.2 受試者病歷號(hào)：2.1 出生日期： 年 月.2

6、 性 別： 1. 男 2. 女.3 臨床診斷：分期 1. T 2. N 3. M .4 現(xiàn)接受的抗癌治療：1. 放療間歇期 2. 化療間 歇期 3. 中醫(yī)藥 4. 手術(shù)5. 無 6. 其他（請(qǐng)注明）.50 疼痛強(qiáng)度 : 1. 輕( 評(píng)分 ) 2. 中( 評(píng)分 ) 3. 重( 評(píng)分 ).51 疼痛性質(zhì) : 1. 急性疼痛 2. 慢性持續(xù)性疼痛3. 間歇性 ( 規(guī)律或無規(guī)律 ) 4. 持續(xù)性痛伴一過性加劇5. 其他.52 疼痛主要部位： 1. 頭面部 2. 頸部 3. 四肢 4. 胸背部5. 腹部 6. 骨關(guān)節(jié) 7. 會(huì)陰8. 其他（請(qǐng)注明）.53 疼痛能否自行緩解： 1. 能 2. 有時(shí)能 3.

7、 不能.60 入選前接受的鎮(zhèn)痛治療：1. 無2. 嗎啡、度冷丁、二氫埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制劑3. 緩控釋嗎啡、多瑞吉4. 自控泵5. 可待因及其復(fù)方制劑6. 曲馬多7. 解熱鎮(zhèn)痛藥8. 其他如有，請(qǐng)回答：.61 藥品名稱 用藥劑量：.62 用藥方式： 1. 口服 2. 靜注 3. 肌注 4. 其他.63 用藥時(shí)間： 1. 近四周內(nèi) 2. 近三天 3. 其他.64 其它與鎮(zhèn)痛有關(guān)合并用藥，如有，請(qǐng)?jiān)斒觯?XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 3.0 既往史.1 藥物過敏史 1. 無 2. 有 .2 腦部疾患 1. 無 2.

8、有.3 心臟疾患 1. 無 2. 有 .4 哮喘 1. 無 2. 有.5 膽道疾患 1. 無 2. 有 .6 習(xí)慣性便秘 1. 無 2. 有.7 腎臟疾患 1. 無 2. 有 .8 糖尿病 1. 無 2. 有如有，請(qǐng)描述： 1.2.4.0 體格檢查.1 1.T ._ 2.P 次/ 分 3.R 次/ 分4. SBP mmHg 5.DBP mmHg6. 身高 cm 7. 體重 Kg.2 皮膚粘膜 1. 無 2. 蒼白 3. 黃染 4. 紫紺 5. 皮疹.3 淺表淋巴結(jié) 1. 無腫大 2. 有腫大.4 雙側(cè)瞳孔 1. 等大等圓 2. 不等大 3. 不等圓.50 呼吸節(jié)律 .51 肺部羅音1. 規(guī)則

9、2. 不規(guī)則 1. 無 2. 有.60 心律 .61 心臟各瓣膜區(qū)雜音1. 齊 2. 不齊 1. 無 2. 有.70 腹部 .71 腹部壓痛1. 軟 2. 硬 1. 無 2. 有.72 腹部包塊 .73 移動(dòng)性濁音1. 無 2. 有. 1. 無 2. 有.74 肝區(qū)叩痛 .75 肝臟腫大1. 無 2. 有 1. 無 2. 有.76 脾臟腫大 .77 腎區(qū)叩痛1. 無 2. 有 1. 無 2. 有.80 生理反射1. 存在 2. 部分存在 3. 不存在.81 病理反射1. 未引出 2. 有引出7XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX

10、5. 入組前可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的基礎(chǔ)癥狀（如果患者出現(xiàn)沒有標(biāo)識(shí)的癥狀，請(qǐng)自行填寫文字）癥狀名稱 有（入組時(shí)） 無（入組時(shí)） 癥狀出現(xiàn)時(shí)間惡心、嘔吐 / / /( 年/ 月/ 日)便秘 / / /( 年/ 月/ 日)排尿困難 / / /( 年/ 月/ 日)嗜睡 / / /( 年/ 月/ 日)眩暈 / / /( 年/ 月/ 日)呼吸困難 / / /( 年/ 月/ 日)膽絞痛 / / /( 年/ 月/ 日)頭痛 / / /( 年/ 月/ 日)腹痛 / / /( 年/ 月/ 日)厭食 / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月

11、/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日) / / /( 年/ 月/ 日)填表醫(yī)生簽名： 日期年月日8XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 給藥前生活質(zhì)量記錄表表 現(xiàn)食 欲 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差睡 眠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差一般活 動(dòng)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正 常 臥 床精神狀 態(tài)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 極 差情 緒 0 1 2

12、 3 4 5 6 7 8 9 10很 好 極差與人交 往 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 嚴(yán)重干 擾生活興 趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 嚴(yán)重干 擾觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日9XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 入組時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查測(cè)定項(xiàng)目 測(cè)定值 單位 是否正常如異常有無臨床意義RBC 1012/L 1 是 2 否 1 有 2 無Hb g/L 1 是 2 否 1 是 2 否WBC 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否PLT 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否尿常規(guī)

13、檢查測(cè)定項(xiàng)目 測(cè)定值 單位 是否正常如異常有無臨床意義白細(xì)胞 個(gè)/HP(或定性 ) 1 是 2 否 1 是 2 否紅細(xì)胞 個(gè)/HP(或定性 ) 1 是 2 否 1 是 2 否蛋 白 G/L( 或定性 ) 1 是 2 否 1 是 2 否血液生化檢驗(yàn)測(cè)定項(xiàng)目 測(cè)定值 單位 是否正常如異常有無臨床意義ALT Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否AST Iu/L 1 是 2 否 1 是 2 否BIL mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否BUN mmol/L 1 是 2 否 1 是 2 否Cr mol/L 1 是 2 否 1 是 2 否心電圖檢查是否正常： 是 否如異常有無臨床意義： 是 否異

14、常心電圖具體描述：醫(yī)生簽名： 日期年月日10XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 入組時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單11XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 用藥情況記錄表用藥天數(shù) 用藥次數(shù) 用藥時(shí)間 (24 小時(shí)制 ) 用藥劑量（支） 醫(yī)生簽字 備注No.1No.2D1No.3No.4No.5No.6No.1No.2D2No.3No.4No.5No.6No.1No.2D3No.3No.4No.5No.6No.1No.2D4No.3No.4No.5No.6No.1No.2No.3

15、D5No.4No.5No.1No.2No.3 D6No.4No.5No.1No.2No.3 7No.4No.512XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 鎮(zhèn)痛效果記錄表用藥天數(shù)記錄時(shí)間 疼 痛 強(qiáng) 度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無 劇痛 痛輕 中 重1疼痛緩解度0 1 2 3 4未 輕 中 明 完緩 度 度 顯 全解 緩 緩 緩 緩 解 解 解 解藥紀(jì)錄2察者突發(fā)性疼痛用 觀0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8:00（用藥前）用藥后 1h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4D

16、1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 4h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 48h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 412h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8:00（用藥前）用藥后 1h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4D2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 44h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 48h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 412h0 1 2 3 4 5 6

17、 7 8 9 10 8:00（用藥前）用藥后 1h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4D3 4h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 48h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 412h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8:00（用藥前）用藥后 1h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4D4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 44h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0

18、 1 2 3 48h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 412h3 8:00 20:00D50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 48:00D620:00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 48:00D7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 420:00說明1. 0 度：未緩解 (疼痛未減輕 ) ；1

19、 度：輕度緩解 ( 疼痛減輕約 1/4) ；2 度：中度緩解 ( 疼痛減輕約 1/2) ；3 度：明顯緩解 ( 疼痛減輕約 3/4 以上) ；4 度：完全緩解 ( 疼痛消失 ) 。2. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)記錄突發(fā)性疼痛用藥的藥名、給藥時(shí)間、劑量、方式3. 前 4 天為劑量滴定時(shí)間 , 后 3 天病人用藥量應(yīng)已固定。13XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 試驗(yàn)期間一般情況觀察記錄表（于每日早 8時(shí)填寫）觀 察項(xiàng) 目呼 吸（次分）心 率（次分）血 壓（mmH）g備 注 觀察者用 藥第1日用 藥第2日用 藥第3日用 藥第4日用 藥第5日用 藥第6

20、日用 藥第7日試驗(yàn)結(jié)束時(shí)生活質(zhì)量記錄表表 現(xiàn)食 欲 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差睡 眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差一般活 動(dòng) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 臥床精神狀 態(tài) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差情 緒 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 極差與人交 往 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 嚴(yán)重干擾生活興 趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 嚴(yán)重干擾觀察醫(yī)師 日期 年 月 日14XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫

21、（X 日用藥組） XXXXXX 不良事件記錄表如果在試驗(yàn)期間沒有不良事件發(fā)生，請(qǐng)?jiān)诖?中打“” ，并在此表下方簽名。如有請(qǐng)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄所有觀察到不良事件（包括直接詢問出的） 。每一欄記錄一個(gè)不良事件。不良事件名稱開始發(fā)生時(shí)間 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí)結(jié)束時(shí)間 1 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí) 用藥后 小時(shí)不良事件特點(diǎn)陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性 陣發(fā)性發(fā)作次數(shù) 持續(xù)性 陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度 2 輕 中 重 輕 中 重 輕 中 重 輕 中 重肯定有關(guān) 肯定有關(guān) 肯定有關(guān) 肯定有關(guān)與試驗(yàn)藥物 3的關(guān)系 很 可能有關(guān)可能有關(guān)

22、可能無關(guān) 很 可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān) 很可能有關(guān) 可能有關(guān) 可能無關(guān) 很 可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān) 無關(guān) 無關(guān) 無關(guān)消失 后遺癥 消失 后遺癥 消失 后遺癥 消失 后遺癥轉(zhuǎn)歸 有無 有無 有無 有無 繼續(xù) 繼續(xù) 繼續(xù) 繼續(xù)死亡 死亡 死亡 死亡糾正治療 是 否 是 否 是 否 是 否因不良事件而退出試驗(yàn)是 否 是 否 是 否 是 否觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日1. 如果不良事件仍存在，請(qǐng)不要填寫此項(xiàng)。2. 程度: 癥狀按輕 ( 訊問出 ); 中( 主動(dòng)敘述但能忍耐 ); 重( 有客觀表現(xiàn) , 難忍耐 )填寫。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請(qǐng)完成嚴(yán)重不良事件表。3. 如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫同期治療用藥

23、表。4. 不良事件與試驗(yàn)用藥的相關(guān)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表肯定有關(guān) 很可能有關(guān) 可能有關(guān) 可能無關(guān) 肯定無關(guān)與藥物有合理時(shí)間順序 為已知的藥物反應(yīng)類型 停藥后反應(yīng)減輕或消失 再次給藥后反應(yīng)復(fù)出現(xiàn) ？ ？ ？ 無法用受試者疾病來解釋 15XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 不良事件記錄表用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄所有觀察到不良事件 （包括直接詢問出的） 。盡量使用診斷名稱而不使用癥狀名稱。每一欄記錄一個(gè)不良事件。不良事件名稱開始發(fā)生時(shí)間年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日結(jié)束時(shí)間 1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日不良事件特

24、點(diǎn)陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性 陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)持續(xù)性不良事件嚴(yán)重程度 2輕中重輕中重輕中重輕中重肯定有關(guān) 肯定有關(guān) 肯定有關(guān) 肯定有關(guān)與試驗(yàn)藥物的關(guān)系 很 可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān) 很 可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān) 很可能有關(guān) 可能有關(guān) 可能無關(guān) 很 可能有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān) 無關(guān) 無關(guān) 無關(guān)繼續(xù)用藥 繼續(xù)用藥 繼續(xù)用藥 繼續(xù)用藥對(duì)試驗(yàn)藥物 減小劑量 減小劑量 減小劑量 減小劑量采取的措施 暫 停后又恢復(fù) 暫 停后又恢復(fù) 暫停后又恢復(fù) 暫 停后又恢復(fù)停用藥物 停用藥物 停用藥物 停用藥物消失 后遺癥 消失 后遺癥 消失 后遺癥 消失 后遺癥轉(zhuǎn)歸 有無 有無 有無

25、 有無繼續(xù) 繼續(xù) 繼續(xù) 繼續(xù)死亡 死亡 死亡 死亡糾正治療 3 是 否 是 否 是 否 是 否因不良事件而退出試驗(yàn)是 否 是 否 是 否 是 否觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日1. 如果不良事件仍存在，請(qǐng)不要填寫此項(xiàng)。2. 程度: 癥狀按輕 ( 訊問出 ); 中( 主動(dòng)敘述但能忍耐 ); 重( 有客觀表現(xiàn) , 難忍耐 )填寫。如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，請(qǐng)完成嚴(yán)重不良事件表。3. 如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫同期治療用藥表。16XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 同期治療用藥表藥品名稱 開始日期 結(jié)束日期（年 / 月/ 日）每日總劑量 使用原因（年

26、 / 月/ 日）( 仍在使用，方框中“” )( 商品名或通用名 )年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 觀察醫(yī)師簽名17XXXXXX 臨床研究臨床批件號(hào) 試驗(yàn)中心編號(hào) 藥物編號(hào) 患者姓名縮寫（X 日用藥組） XXXXXX 用藥后輔助檢查結(jié)果血常規(guī)檢查測(cè)定項(xiàng)目 測(cè)定值 單位 是否正常如異常有無臨床意義RBC 1012/L 1 是 2 否 1 有 2 無Hb g/L 1 是 2 否 1 是 2 否WBC 109/L 1 是 2 否 1 是 2 否PLT 109/L 1