呼吸病學(xué)第11章 胸膜疾病

1、第十一章 胸膜疾病第一節(jié) 胸腔積液 胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(pleural effusion，簡稱胸水）。 【胸水循環(huán)機(jī)制】 以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體

2、從壁層胸膜濾過進(jìn)人胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從上世紀(jì)八十年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔（stomas），臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，對(duì)胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小（圖2-11-1）。人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì)，見圖2-11-2。壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，而胸腔內(nèi)壓約-5cmH2

3、O，其流體靜水壓差等于30-(-5）=35cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度，血漿膠體滲透壓約34cmH20。胸水含有少量的蛋白質(zhì)，其膠體滲透壓約5cmH2O，產(chǎn)生的膠體滲透壓梯度34-5=29cmH2O。因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29=6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔（圖2-11-2帶箭頭虛線）。由于臟層胸膜液體移動(dòng)的凈梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。臨床

4、上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有： （一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 （三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 （四）壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 （五）損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生

5、血胸、膿胸和乳糜胸。 （六）醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。 【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 -時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。 （二）體征 與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 （一）診斷性胸腔穿刺和胸

6、水檢查-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比重1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。2細(xì)胞 胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織

7、病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容外周血血細(xì)胞比容50以上時(shí)為血胸。 惡性胸水中約有40-90可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5。 3. pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6。pH降

8、低可見于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性積液pH常降低，如PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。 正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術(shù)效果差，患者存活時(shí)間亦短。 4病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅2O%，巧克力色胸水應(yīng)鏡

9、檢阿米巴滋養(yǎng)體。 5蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高（>30g/L)，胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以清蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。6類脂 乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色；甘油三酯含量1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）,膽固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。 7酶 滲出液乳酸脫氫酶（L

10、DH）含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。 胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，淀粉酶溢漏致使該酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時(shí)胸水淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。淀粉酶同工酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸水中ADA

11、多高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。 8免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸膜炎胸水r干擾素多大于200pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。 9腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，其敏感性40%-60% ,特異性70%-88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。近年還開展許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如糖鏈腫瘤相關(guān)抗原

12、、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。（二）X線檢查 其改變與積液量和是否有包裹或粘連有關(guān)。極小量的游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋隔角變鈍；積液量增多時(shí)顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影（圖2-11-3）。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。大量積液時(shí)患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。液氣胸時(shí)有氣液平面。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，故復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或其他病變。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有膈肌升高或形狀的改變。CT檢查可顯示少量的胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜

13、間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，良性或惡性胸膜增厚，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇治療方案至關(guān)重要。 （三）超聲檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液。 （四）胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除做病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽性診斷率為40%-

14、 75%。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。 （五）胸腔鏡或開胸活檢 對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%-100%，為擬定治療方案提供依據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。 （六）

15、支氣管鏡 對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。 【診斷與鑒別診斷】 胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個(gè)步驟。 （一）確定有無胸腔積液 中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液（）僅表現(xiàn)肋隔角變鈍，有時(shí)易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。（二）區(qū)別漏出液和滲出液 診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行

16、凝固。兩者劃分標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)比重（以1.018為界）、蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界）、細(xì)胞數(shù)（以500×109/L為界）,小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液；胸腔積液/血清蛋白比例0 .5； 胸腔積液/血清LDH比例0.6； 胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L，胸腔積液/血清膽紅素比例0.6，血清-胸腔積液清蛋白梯度12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見于惡性胸腔積液，系由

17、于多種機(jī)制參與積液的形成。 （三）尋找胸腔積液的病因 漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)。強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)/L。如不符合以上特點(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。 在我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L, ADA 及r干擾素

18、增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可呈陽性，但陽性率僅約20。胸膜活檢陽性率達(dá)60%-80%,PPD皮試強(qiáng)陽性。老年患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。 類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直

19、接侵襲入胸腔有關(guān)，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性、黏稠；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸

20、水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進(jìn)行相應(yīng)檢查。 【治療】 胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收，其治療參閱有關(guān)章節(jié)。 （一）結(jié)核性胸膜炎 1一般治療 包括休息、營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。 2抽液治療 由于結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。大量胸水者每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過700ml，以后每次

21、抽液量不應(yīng)超過l000ml,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡，有時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣。若抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。一般情況下，抽胸水后，沒必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶等防止胸膜粘連。 3抗結(jié)核治療 見第五章。 4糖皮質(zhì)激素 療效不肯定。有全身毒性癥狀嚴(yán)重

22、、大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用潑尼松30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4-6周。注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。 （二）類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應(yīng)肋間插管引流。 膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。抗菌藥物要足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或

23、閉式引流?？捎?碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間插管閉式引流。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸應(yīng)改進(jìn)原有的膿腔引流，也可考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。 （三）惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。例如，部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液全身化療有一定療效，縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，其胸水生長迅速，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。常需反復(fù)胸腔穿刺抽液

24、，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多，效果不理想?？蛇x擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連劑，如滑石粉等，可減緩胸水的產(chǎn)生。也可胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，如短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。此外，可胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流，目前多選用細(xì)管引流，具有創(chuàng)傷小、易固定、效果好、可隨時(shí)胸腔內(nèi)注入藥物等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)插管引流后肺仍不復(fù)張者，可行胸-腹腔分流術(shù)或胸膜切除術(shù)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。第二節(jié) 氣 胸胸膜腔是不含氣體的

25、密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸（pneumothorax）。氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）。外傷性氣胸系胸壁的直接或間接損傷引起，醫(yī)源性氣胸由診斷和治療操作所致。氣胸是常見的內(nèi)科急癥，男性多于女性，原發(fā)性氣胸的發(fā)病率男性為（18-28-6)/10萬人口。發(fā)生氣胸后，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓可變成正壓，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。本節(jié)主要敘述自發(fā)性氣胸。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 正常情況下胸膜腔內(nèi)沒有氣體，這是因?yàn)槊?xì)血管血中

26、各種氣體分壓的總和僅為706mmHg，比大氣壓低54mmHg。呼吸周期胸腔內(nèi)壓均為負(fù)壓，系胸廓向外擴(kuò)張，肺向內(nèi)彈性回縮對(duì)抗產(chǎn)生的。胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合。胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果。胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見于前兩種情況。氣胸時(shí)失去了負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用，甚至因正壓對(duì)肺產(chǎn)生壓迫，使肺失去膨脹能力，表現(xiàn)為肺容積縮小、肺活量減低、最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。由于肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣/血流比例下降,導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸時(shí)，由于失去負(fù)壓吸引靜脈血回心，甚至

27、胸膜腔內(nèi)正壓對(duì)血管和心臟的壓迫，使心臟充盈減少，心搏出量降低，引起心率加快、血壓降低,甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位，致循環(huán)障礙，甚或窒息死亡。 原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可有胸膜下肺大皰（pleural bleb)，多在肺尖部，此種胸膜下肺大皰的原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關(guān)，也可能與非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。 繼發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于有基礎(chǔ)肺部病變者，由于病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大皰（emphysematous bulla）破裂。如肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、肺塵埃沉著癥及淋巴管平滑肌瘤病等

28、。月經(jīng)性氣胸僅在月經(jīng)來潮前后24-72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，病理機(jī)制尚不清楚，可能是胸膜上有異位子宮內(nèi)膜破裂所致。妊娠期氣胸可因每次妊娠而發(fā)生，可能跟激素變化和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)。 臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，如其中的血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?。航空、潛水作業(yè)而無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)人低壓環(huán)境，以及機(jī)械通氣壓力過高時(shí)，均可發(fā)生氣胸。抬舉重物用力過猛，劇咳，屏氣，甚至大笑等，可能是促使氣胸發(fā)生的誘因。 【臨床類型】 根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，自發(fā)性氣胸通常分為以下三種類型： （一）閉合性（單純性）氣胸 胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，空氣不再繼續(xù)進(jìn)人胸膜腔。胸膜腔

29、內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時(shí)可為正壓亦可為負(fù)壓，視氣體量多少而定。抽氣后壓力下降而不復(fù)升，表明其破裂口不再漏氣。 （二）交通性（開放性）氣胸 破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時(shí) 空氣自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓在0cmH2O上下波動(dòng)；抽氣后可呈負(fù)壓，但觀察數(shù)分鐘，壓力又復(fù)升至抽氣前水平。 （三）張力性（高壓性）氣胸 破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。此型氣胸胸膜腔內(nèi)壓測定常超過10cmH2O，甚至

30、高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速復(fù)升，對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。 【臨床表現(xiàn)】 氣胸癥狀的輕重與有無肺基礎(chǔ)疾病及功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力大小三個(gè)因素有關(guān)。若原已存在嚴(yán)重肺功能減退，即使氣胸量小，也可有明顯的呼吸困難；年輕人即使肺壓縮80以上，有的癥狀亦可以很輕。 （一）癥狀 起病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)生，偶有在睡眠中發(fā)病者。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，

31、以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸側(cè)在上，以減輕呼吸困難。 張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。（二）體征 取決于積氣量的多少和是否伴有胸腔積液。少量氣胸體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時(shí)，有

32、時(shí)可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。液氣胸時(shí)，胸內(nèi)有振水聲。血?dú)庑厝缡а窟^多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。 為了便于臨床觀察和處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)把自發(fā)性氣胸分成穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，符合下列所有表現(xiàn)者為穩(wěn)定型，否則為不穩(wěn)定型：呼吸頻率24次/分；心率60-120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO2>90%；兩次呼吸間說話成句。 【影像學(xué)檢查】 X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)

33、，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。 肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時(shí)，多呈局限性包裹，有時(shí)氣胸互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時(shí)，顯示氣液平面，透視下變動(dòng)體位可見液面亦隨之移動(dòng)。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，或在X線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可發(fā)現(xiàn)氣胸。 CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。氣胸容量的大小可依據(jù)X線胸片判斷。由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔

34、直徑立方的比率（單側(cè)胸腔直徑3-肺直徑3)/單側(cè)胸腔直徑3），側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，氣胸的診斷通常并不困難。X線或CT顯示氣胸線是確診依據(jù)，若病情十分危重?zé)o法搬動(dòng)作X線檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患側(cè)胸腔體征最明顯處試驗(yàn)穿刺，如抽出氣體，可證實(shí)氣胸的診斷。 自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基礎(chǔ)者，臨床表現(xiàn)酷似其他心、肺急癥，必須認(rèn)真

35、鑒別。 （一）支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病 兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘患者常有反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘及COPD患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助鑒別。 （二）急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。（三）肺血栓栓塞癥大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚或?yàn)l死感，臨床上酷似自發(fā)性

36、氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。 （四）肺大皰 位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)上，肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。從不同角度作胸部透視，可見肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無明顯改變。如誤對(duì)肺大

37、皰抽氣測壓，甚易引起氣胸，須認(rèn)真鑒別。 （五）其他 消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。 【治療】 自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當(dāng)選擇。部分輕癥者可經(jīng)保守治療治愈，但多數(shù)需作胸腔減壓以助患肺復(fù)張，少數(shù)患者（約10%-20%）需手術(shù)治療。 影響肺復(fù)張的因素包括患者年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長短以及治療措施等。老年人肺復(fù)張時(shí)間通常較長；交通性氣胸較閉合性氣胸需時(shí)長；有

38、基礎(chǔ)肺疾病、肺萎陷時(shí)間長者肺復(fù)張時(shí)間亦長；單純臥床休息肺復(fù)張時(shí)間顯然較胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣為長。有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者，均可妨礙肺復(fù)張，并易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。 （一）保守治療 主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片的氣胸面積）的1.25-1.8。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入1OL/min的氧，可達(dá)到比較滿意的療效。保守治療需密切監(jiān)測病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)。如患者年齡偏大，并有肺基

39、礎(chǔ)疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上不主張采取保守治療。 此外，不可忽視肺基礎(chǔ)疾病的治療。如明確因肺結(jié)核并發(fā)氣胸，應(yīng)予抗結(jié)核藥物；由肺部腫瘤所致氣胸者，可先作胸腔閉式引流，待明確腫瘤的病理學(xué)類型及有無轉(zhuǎn)移等情況后，再進(jìn)一步作針對(duì)性治療。COPD合并氣胸者應(yīng)注意積極控制肺部感染，解除氣道痙攣等。 （二）排氣療法 1胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。皮膚消毒后用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管直接穿刺入胸腔，隨后連接于50ml

40、或100ml注射器或氣胸機(jī)抽氣并測壓，直到患者呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣，無其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了搶救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔做臨時(shí)排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，外界空氣即不能進(jìn)入胸膜腔。 2胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早

41、行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或在X-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。亦可在切開皮膚后，經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔。一般選用胸腔引流專用硅膠管，或外科胸腔引流管。16-22F導(dǎo)管適用于大多數(shù)患者，如有支氣管胸膜瘺或機(jī)械通氣的患者，應(yīng)選擇24-28F的大導(dǎo)管。導(dǎo)管固定后，另端可連接Heimhch單向活瓣，或置于水封瓶的水面下1-2cm（圖2-11-4)，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2cm H2O以下，插管成功則導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸

42、困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。對(duì)肺壓縮嚴(yán)重，時(shí)間較長的患者，插管后應(yīng)夾住引流管分次引流，避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫。如未見氣泡溢出1-2天，患者氣急癥狀消失，經(jīng)透視或攝片見肺已全部復(fù)張時(shí)，可以拔除導(dǎo)管。有時(shí)雖未見氣泡冒出水面，但患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或作其他處理。 原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)導(dǎo)管引流后，即可使肺完全復(fù)張；繼發(fā)性者常因氣胸分隔，單導(dǎo)管引流效果不佳，有時(shí)需在患側(cè)胸腔插入多根導(dǎo)管。兩側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸者，可在雙側(cè)胸腔作插管引流。若經(jīng)水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張，可在引流管加用負(fù)壓吸引裝置（圖2-11-5）?？捎玫拓?fù)壓可調(diào)節(jié)吸引機(jī)，如吸引機(jī)形成負(fù)壓過大，可用調(diào)壓瓶調(diào)節(jié)，一般負(fù)壓為-10-20cmH2O，如果負(fù)壓超過設(shè)置值，則空氣由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會(huì)超過設(shè)置值，可避免過大的負(fù)壓吸引對(duì)肺的損傷。 閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開動(dòng)吸引機(jī)，如經(jīng)12小時(shí)