國際疾病分類 ICD-10 北京臨床版簡介

1、國際疾病分類ICD-10北京臨床版簡介(ICD-10：疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類 第十次修訂本一、ICD-10北京臨床版研發(fā)目的ICD-10北京臨床版的研發(fā), 主要為達到以下兩個目的：1、規(guī)范北京地區(qū)醫(yī)院疾病分類編碼工作，提高編碼水平，使編碼數據質量滿足衛(wèi)生統(tǒng)計要求。2、匹配北京DRGs 分組模型，確保疾病分類編碼數據質量符合北京DRGs 分組工作要求。二、國內國際疾病分類工作的相關要點國際疾病分類工作在國內的正式開展，始于ICD-9的應用。1990年3月20日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（90）第15號，關于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，正式提出要求使用ICD-9。1993年5月14日國家技術監(jiān)督局

2、批準“疾病分類與代碼” GB/T 14396-1993等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9國際疾病分類第九次修訂版。1993年國家標準局頒布該標準并于1994年1月1日起推薦實施。2001年, 中華人民共和國衛(wèi)生部, 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號, 關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知, 明確要求, 住院病案首頁填寫要采用ICD-10和ICD-9-CM3。同年，國家標準局將GB/T 14396-93修訂為“疾病分類與代碼”GB/T 14396-2001 等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂版。國內正式的ICD-10分類工具主要包括：疾病和有關健康

3、問題的國際統(tǒng)計分類 第十次修訂本、國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊和 GB/T14396-2001 國家推薦標準文檔。疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類 第十次修訂本中譯本是北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于1996年5月，根據世界衛(wèi)生組織1992年出版的國際疾病分類第十次修訂本，翻譯完成的三卷書。2005年世界衛(wèi)生組織在日內瓦正式出版國際疾病分類第十次修訂本(ICD-10 第二版，北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心董景五于2008年6月編譯出版了對應的第二版中譯本。國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊是衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心委托北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于2

4、001年7月編輯完成的一套工具書。收集了北京、廣東、四川、黑龍江省及軍隊系統(tǒng)的幾家有較大影響醫(yī)院的數據庫（其中每一數據庫的用戶都有數百家醫(yī)院），經過整理、核對、篩選完成，匯集了大約10000條疾病條目。GB/T14396-2001 國家推薦標準文檔是國家技術監(jiān)督局1993年5月14日批準，國家標準局1993年頒布，1994年1月1日實施的國家推薦標準GB/T 14396-93 的 2001年修訂版, 等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-（ICD-10），共收錄一萬多條類目、亞目說明。標準的主體內容包括：三位代碼類目表，疾病分類四位代碼表和腫瘤形態(tài)學分類代碼表三部分。三、ICD-10的本地化需求國際疾病

5、分類系統(tǒng)的建立目的是“允許不同國家或地區(qū)以及不同時間收集到的死亡和疾病數據進行系統(tǒng)地記錄、分析、解釋和比較。”“ICD 既不打算也不適用于為不同的臨床項目做索引。ICD 在用于財務方面的研究上，如開賬單或資源分配，也有某些限制?！币约膊『陀嘘P健康問題的國際統(tǒng)計分類 第十次修訂本第二卷 第2頁。WHO ICD 主要為宏觀的流行病學、疾病統(tǒng)計、死因統(tǒng)計和國際交流比較服務, 其分類不需要太細，編碼數量不需要太多。超出上述應用范圍, 例如應用于醫(yī)學臨床、DRGS 等, 則需要更能反映學科問題的細化分類，直接采用WHO ICD難于滿足這些工作需要。因此，許多國家在WHO ICD 基礎上, 根據國情和實

6、際工作需要修改制定了細化的分類標準，適當進行增補、刪除和擴展, 并將之定為臨床修訂版或國家版本。例如美國采用ICD-9CM (即將采用ICD-10CM ，加拿大采用ICD-10CA ，澳大利亞采用ICD-10AM 等。應用DRGs ，要求ICD 編碼更加細化，以準確反映和區(qū)分患者病情。從DRGs 的分組模型可以清楚看出這種需求。據此，也需要開發(fā)能夠滿足要求的特殊ICD 版本。四、ICD-10北京臨床版的研發(fā)基于上述原因，提出開發(fā)ICD-10北京臨床版。2005年8月, 以北京大學附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院為主的12家醫(yī)院加入北京DRGS 課題組，同時啟動了國際疾病分類(ICD-10北京臨床版的研發(fā)工作

7、，后全北京市多家醫(yī)院參與，于2006年底開發(fā)完成可以實用的ICD-10北京臨床版。北京臨床版在研發(fā)初期主要參考了WHO ICD-10（2005），疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂版中譯本，疾病分類與代碼(GB/T14396-2001, 國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊, 澳大利亞ICD-10AM, 部分醫(yī)院的疾病分類字典庫以及北京市衛(wèi)生局信息中心積累多年的出院患者調查表中的診斷和編碼資料。后期還參考了ICD-10CM 和衛(wèi)生部統(tǒng)編教材第六版，進行了必要的修改。2007年上半年，在北京市衛(wèi)生局信息中心的領導下，對全市三級醫(yī)院的編碼和病案管理人員進行了系統(tǒng)培訓和應用推廣，下半年全

8、市三級醫(yī)院正式使用臨床版。2007年下半年，對全市二級醫(yī)院進行了廣泛培訓，自2008年1月開始，實現(xiàn)了全市二級以上醫(yī)院統(tǒng)一使用臨床版。ICD-10臨床版由臨床版字典庫、應用手冊和索引三部分組成。字典庫的第一版完成于2006年12月28日，后經8次升級，目前為4.1版，最后一次升級時間是2011年6月30日。應用手冊第一版完成于2006年12月，后修訂了4次，目前是第五版，三冊一套，完成于2009年12月31日。應用手冊與原版章節(jié)編排基本相同，但腫瘤形態(tài)學沒有單設章節(jié)，而是與第二章排在一起，便于使用。應用手冊的核心技術特點是在每個亞目下設置了準用標準診斷名稱與編碼列表，用于規(guī)范診斷名稱和編碼的使

9、用。索引由上下兩卷組成，上卷是基于編碼順序的反向確認索引，下卷是主導詞、限定詞索引，下卷與WHO ICD索引卷相似，但可以直接找到標準診斷名稱和細目編碼。五、ICD-10北京臨床版維護機制和體系建設ICD-10北京臨床版的應用除了開發(fā)上述三個工具外，還建立了一個維護體系，包括：一個專家組，一個值班員，一個郵箱和一個平臺。北京臨床版專家組成立于2007年，主要由來自30多個醫(yī)院的資深編碼員組成。在衛(wèi)生局信息中心，由各醫(yī)院輪流派遣一位工作人員作為值班員，通過固定電話輔助解決編碼問題。專家組開設了一個專用郵箱，收集醫(yī)院編碼工作中發(fā)現(xiàn)的問題和編碼修改建議。借助全市聯(lián)網的統(tǒng)計信息平臺，專家組及時發(fā)布編碼

10、問題解決情況和編碼標準更新情況，及時有效地支持醫(yī)院編碼工作。ICD-10北京臨床版維護機制：1、編碼工作的常設支持流程：醫(yī)院編碼員通過郵箱提問或在值班員輔助下完成提問；專家組定期開會討論指導編碼工作、尋求疑難編碼解決方案或根據需要對字典庫做出維護和升級；通過統(tǒng)計信息平臺回答問題和發(fā)布標準。2、定期研討：通過定期召開研討會，交流經驗，面對面集中討論問題，尋求解決方案，通過研討會在必要時完成相關的培訓。3、定期檢查：通過到全市各醫(yī)院現(xiàn)場督導檢查，發(fā)現(xiàn)編碼問題，解決問題并現(xiàn)場提出指導意見。4、持續(xù)改進：根據實際編碼需求及DRGS 分組器需要以及統(tǒng)計工作需要，及時更新編碼手冊和編碼字典庫，不斷發(fā)展和完

11、善編碼標準。六、ICD-10北京臨床版主要特點ICD-10北京臨床版的主要特點概括如下：1、細目擴展WHO ICD-10分類到亞目的編碼為4位（不算小數點），理論編碼空間是26000，實際使用編碼1萬多；北京臨床版將編碼的碼長最長擴展到了8位（變長），理論空間擴大1000倍以上。臨床版的細目擴展?jié)M足了臨床診斷的差異需求和DRGS 分組的拆分需求，如果直接采用WHO ICD，這兩個需求無法滿足。2、通過分類歸屬編碼的枚舉表，約束并規(guī)范編碼和診斷名稱，控制編碼質量。臨床版通過列舉每個標準類目或亞目下的準用標準診斷名稱和編碼，強制要求編碼人員用而且只用臨床版規(guī)范的標準診斷名稱和標準編碼，禁止自造診斷

12、名稱和編碼，使編碼人員在編碼時必須明確標準編碼和診斷名稱的含義并做出正確選擇，當編碼員難于做出選擇時，必須通過編碼維護機制得到編碼幫助或通過固定流程機制增加新診斷名稱和編碼。這種設計使編碼工作的規(guī)范性和數據質量得到極大提高，同時保障編碼結果的穩(wěn)定性。3、嚴格向國際標準兼容與其它國家的臨床版不同，北京臨床版沒有對類目和亞目進行任何擴充，而是嚴格進行細目擴充，這種設計確保臨床版的編碼在截取前四位碼時能夠符合WHO ICD-10的要求并保持同層編碼意義不變，這樣既保證可以進行高質量細粒度地編碼又保持了標準編碼的數據交換與共享能力，不對其它已開展的統(tǒng)計工作造成影響。此外，ICD-10北京臨床版中的腫瘤

13、形態(tài)學編碼采用國際疾病分類腫瘤學專輯（ICD-O ）第三版，而不是第二版。形態(tài)學編碼也進行擴充，增加2位，總長擴到7位，動態(tài)編碼含義和形式保持不變。七、ICD-10臨床版編碼原則ICD-10臨床版的主要編碼原則概括如下：1、只允許使用標準字典庫名稱和編碼，不得擅自增加編碼和名稱，確需增加者需要通過編碼維護機制。2、腫瘤診斷和編碼采用臨床診斷與病理診斷分別書寫和編碼方式，通過雙條目實現(xiàn)信息完整；與之配套，標準的腫瘤臨床診斷名稱避免使用病理診斷術語。3、腫瘤診斷編碼原則：腫瘤確診和/或手術次住院，主要診斷應選腫瘤診斷和編碼；非手術次住院，例如因化療等住院，在主要診斷選化療診斷并編碼的同時，在其它診

14、斷中編寫原腫瘤診斷。4、主要診斷只選一個并且準確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫并完整編碼。5、特殊的“術后”編碼原則：表示某部位實施了手術的診斷和編碼應從Z98.8的診斷名稱和編碼表中選取，同時應將原疾病的診斷和編碼填入其它診斷中。6、對并發(fā)于妊娠、分娩和產褥期其他特指的疾病和情況，在編碼時需要先編一個概括性編碼，然后將具體合并癥直接編入其它診斷。7、患者病歷首頁中的其它診斷只能是對患者本人疾病和健康狀態(tài)的診斷，如果需要記錄非本人的診斷信息，需要另設條目。八、編碼方法比較以下簡單比較一下兩種編碼方法：WHO ICD-10標準編碼方法：1、選擇主導詞2、查

15、索引卷（三卷）通過限定詞找到編碼提示3、核對類目表（一卷）中的類目說明，找到需要的ICD-10編碼和特定的編碼說明。對于經驗豐富的編碼員，很多情況下可以直接進入第3步。完成上述步驟得到的是編碼（類目或亞目）和一個對應編碼的文字說明，不建議后者用作診斷名稱。ICD-10臨床版編碼方法：1、選擇主導詞2、查索引卷（三卷）通過限定詞找到編碼提示或查臨床版索引下卷，通過限定詞找到標準診斷名稱和細目編碼3、核對臨床版手冊類目表中的類目說明，從對應的診斷編碼表中找到標準診斷名稱和細目編碼。對于經驗豐富的編碼員，很多情況下可以直接進入第3步，也可以直接從編碼字典庫中直接選取標準診斷的名稱和細目編碼。完成上述

16、步驟得到的是細目編碼和一個標準診斷名稱。采用臨床版后可以建立基于臨床版字典庫的輔助編碼程序，進一步方便編碼和錄入工作。九、具體章節(jié)編碼特點舉例介紹例一：臨床版第一章的某些設計臨床版第一章“某些傳染病和寄生蟲病”中有5處細化，擴充到第五位細目, 以其中一組細化方法為例，舉例如下： 第一章有結合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱較為復雜，臨床醫(yī)師診斷時根據病毒性肝炎防治方案（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學分型相結合，肝組織病理學檢查結果附后，例如：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度。同時還兼顧非?？漆t(yī)院的診斷習慣，例如：慢性乙型病毒性肝炎。編碼診斷名稱采用診斷名稱慢性乙型

17、病毒肝炎慢性乙型病毒性肝炎傳染病章節(jié)首先強調的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病的預后及醫(yī)療費有著密切的關系，但ICD-10 WHO 版中沒有給予分類，臨床版中給予增加。例如： 編碼診斷名稱A38xx10 猩紅熱輕型 A38xx11 猩紅熱中毒型 A38xx12 猩紅熱膿毒型 A38xx13 猩紅熱外科型 A38xx14 猩紅熱產科型A39.006+G01* 流行性腦脊髓膜炎輕型 A39.007+G01* 流行性腦脊髓膜炎普通型 A39.008+G01*流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型例二：臨床版第二章的某些設計臨床版第二章“腫瘤”與WHO ICD-10的差別包括

18、：1、臨床版中有5處在亞目上作出細化，擴充到第五位數細目，具體如下：（1） 顱骨和面骨惡性腫瘤：（C41.0）：規(guī)定細目：1：顱面骨；2：頜面骨 （2） 其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）：規(guī)定細目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器官繼發(fā)；8：其他特指部位的繼發(fā)（3） 惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等（C88C95）：規(guī)定細目：0：未提及緩解的；1：有緩解的 （4） 顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4）：規(guī)定細目：1：頭面骨良性腫瘤；2：上頜骨良性腫瘤（5） 血管瘤，任何部位（D18.0）：規(guī)定細目：0：未特指部位；1：皮膚和皮下組織；2：顱內組織；3：肝膽管和胰腺組織，肝；4：消化系統(tǒng)組織，脾；5：耳、鼻、口和咽喉組織；8：其他部位2、第二章結合使用的形態(tài)學編碼引用國際疾病分類腫瘤學專輯（ICD-O ）的第三版。ICD-O3有少部分形態(tài)學編碼被重新分類，動態(tài)發(fā)生變化，為與WHO ICD-10保持一致，臨床版第二章D45D47類目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學編碼動態(tài)由/1更改為/3。例三：臨床版第四章的某些設計臨床版第4章“內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病”中對其他葡萄糖調節(jié)和胰腺內分泌的疾