外科主治醫(yī)師考試重點(diǎn)歸納

1、外科主治醫(yī)師考試重點(diǎn)歸納2021 年外科主治醫(yī)師考試重點(diǎn)歸納胰石癥的治療胰石癥治療目的是祛除結(jié)石、解除梗阻、防止胰腺進(jìn)一步毀壞并 防止 惡變、緩解疼痛。1. 經(jīng)內(nèi)窺鏡取石此法僅用于胰管無狹窄的胰石。假設(shè)無胰管狹窄可將括約肌切開取 石， 當(dāng)結(jié)石較大時(shí)，可經(jīng)超聲碎石或激光震波碎石后取出。結(jié)石經(jīng) 過超聲碎 石后，結(jié)石破碎得較小，亦可自行排出。假設(shè)胰管有狹窄因 素存在結(jié)石雖 經(jīng)破碎取出，而梗阻因素并未解除，日后仍將形成結(jié) 石。2. 胰腺局部切除指結(jié)石局限于胰體、胰尾的多塊結(jié)石并且該部胰腺毀壞較為嚴(yán)重 者。 當(dāng)胰體、尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，可將 胰腺的殘 端縫合。當(dāng)胰管近端有狹窄因素存

2、在時(shí)， 可將殘端胰管下 空腸行套入式， 或端-側(cè)式 Roux-y 式吻合。由于胰島細(xì)胞大局部在 胰尾部、體部，在一 個(gè)病態(tài)的胰腺上切除過多的胰腺體、尾，那么將 導(dǎo)致嚴(yán)重的胰腺內(nèi)分泌功 能缺乏。因此，胰體、尾應(yīng)多保存一些， 近端有狹窄時(shí)可行胰 - 空腸吻合。3. 胰管結(jié)石合并胰腺囊腫一方而將結(jié)石取石，另一方面將囊腫與腸道做內(nèi)引流術(shù)。4. 胰實(shí)質(zhì)切開取石適應(yīng)于胰頭、體部結(jié)石，并伴有胰管多處狹窄者。胰頭、體孤立 性結(jié) 石近端又無狹窄者，在結(jié)石處切開纖維化的胰腺組織取出結(jié)石 , 將切開的 . 胰管及胰腺妥善縫合。但這種情況的病例較少見。一般情 況下胰管的多 處結(jié)石均伴有多處狹窄和擴(kuò)張。為解除梗阻，有時(shí)

3、將 胰管大部或近于全部劈開，將結(jié)石取凈，將劈開的胰管與空腸行側(cè) 吻合。由于胰腺大局部 己纖維化，因而劈開胰管時(shí)出血并不太多。5. Whipple 手術(shù)適應(yīng)于胰頭部多發(fā)性結(jié)石、胰頭而毀壞或有惡變者。胰十二指切 除破 壞性大對生理擾亂嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。為減少損傷， 假設(shè)無惡變 征象時(shí)，可采用改進(jìn)式保存十二指腸胰頭切除。胰石癥的治療尚未形成一固定術(shù)式，其原因在于結(jié)石的大小、部 位、 胰管的狹窄程度、胰腺組織的纖維化范圍等無一定的模式，那么 在治療上 有一定的難度。具體應(yīng)采用那種手術(shù)方法要從多方面考慮 再予以實(shí)施。6. 胰結(jié)石并發(fā)胰腺癌的治療當(dāng)術(shù)中疑為癌變時(shí)，應(yīng)行冰凍切片。經(jīng)確診后進(jìn)行如下治療

4、： 瘤腫局限于包膜內(nèi)，位于胰頭那么行胰十二腸切除。假設(shè)病變在胰 腺 的范圍較廣，未發(fā)生周圍轉(zhuǎn)移，可行全胰切除。術(shù)后內(nèi)、外分泌 缺乏行 替代治療。 胰頭部腫瘤并壓迫膽總管下端出現(xiàn)黃音時(shí)行膽管空腸內(nèi)引流術(shù)。 當(dāng)腫瘤不能切除或切除不徹底時(shí)，可行術(shù)中放射治療。 亦可采用動(dòng)脈插管灌注化療藥物。皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥，又稱柯興綜合征，主要是由于下丘腦 - 垂體功能 紊亂 或垂體腺瘤引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，或腎上腺本身的腫瘤使 皮質(zhì)醇過 量分泌所致。典型的臨床癥群是皮質(zhì)醇過多造成的代謝紊 亂引起的，主 要表現(xiàn)為滿月臉，向心性肥胖，多血質(zhì)，皮膚紫紋， 血糖、血壓升高， 骨質(zhì)疏松，對感染抵抗力降低等。本癥多見

5、于成 年女性。男性與女性之 比為 1：2. 5. 通過小劑量地塞 * 松抑制試驗(yàn)及 皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律改變， 經(jīng)過定位和病因診斷確定治療方案，可 選用手術(shù)放療或藥物治療。臨床表現(xiàn)1. 肥胖，脂肪呈向心性分布，滿月臉，胸腹頸背脂肪甚厚，皮膚菲薄，多血質(zhì)，皮膚紫紋；2. 座瘡，多毛、女性月經(jīng)紊亂、男性陽萎、性欲低下、對感染抵抗力減弱；3. 骨質(zhì)疏松，易造成脊椎壓縮性骨折；4. 血壓上升，久病者左心室肥大、心衰；5. 情緒不穩(wěn)，煩燥，甚至出現(xiàn)精神變態(tài)。診斷依據(jù)1. 肥胖、脂肪呈向心性分布、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚紫紋、情緒不穩(wěn)、煩燥、痙瘡、多毛、女性月經(jīng)紊亂、男性陽萎、對感染抵抗力減弱；2. 骨質(zhì)疏松、易造成脊椎壓縮性骨折；3. 血斥上升、久病者左心室肥大、心衰；4. 血糖增高、葡萄糖耐量減低；5. 血紅細(xì)胞、血紅蛋白升高、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞減少；6. 血生化示低鉀、二氧化碳結(jié)合率正?；蚱撸?. 尿 仃疑皮質(zhì)類固醇、仃酮類固醇升高；8. 尿游離皮質(zhì)醇升高、血漿皮質(zhì)醇升高；9. 小劑量地塞*松抑制試驗(yàn)，血皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇不被抑制到對照正常值