第一部分質(zhì)量評(píng)定通用表格

1、水利水電工程表0.1 工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱項(xiàng)目法人工程等級(jí)設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量施工單位開工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日評(píng)定日期年 月 日序號(hào)單位工程名稱單元工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)量統(tǒng)計(jì)單位工程等級(jí)備注個(gè)數(shù)（個(gè)）其中優(yōu)良（個(gè)）優(yōu)良率（%）個(gè)數(shù)（個(gè)）其中優(yōu)良（個(gè)）優(yōu)良率（%）1加者為主要單位工程23456789101112131415單元工程、分部工程合計(jì)評(píng)定結(jié)果本項(xiàng)目單位工程 個(gè)，質(zhì)量全部合格。其中優(yōu)良工程 個(gè)，優(yōu)良率 %，主要單位工程優(yōu)良率 %。觀測(cè)資料分析結(jié)論：監(jiān)理單位意見項(xiàng)目法人意見工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位：（蓋

2、公章）年 月 日工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：法定代表人：項(xiàng)目法人：（蓋公章）年 月 日工程項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)：負(fù)責(zé)人：質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：（蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2 單位工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日單位工程量評(píng)定日期年 月 日序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)合格優(yōu)良合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共 個(gè)，全部合格，其中優(yōu)良 個(gè)，優(yōu)良率 %，主要分部工程優(yōu)良率 %。外觀質(zhì)量應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料質(zhì)量事故處理情況觀測(cè)資料分析結(jié)論施工單位自評(píng)等級(jí)： 評(píng)定人：項(xiàng)目經(jīng)理： （蓋公章）年

3、月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)核等級(jí)： 復(fù)核人：總監(jiān)或副總監(jiān)： （蓋公章）年 月 日項(xiàng)目法人認(rèn)定等級(jí)： 認(rèn)定人：技術(shù)負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級(jí)： 核定人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2.1 單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查表單位工程名稱施工單位核定日期 年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目份 數(shù)核 查 情 況1原材料水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告3外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告6止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告8裝飾材料出廠合格證及技術(shù)

4、性能試驗(yàn)報(bào)告9水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料10鋼材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)資料12中間產(chǎn)品砂、石骨料試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料14混凝土拌和物檢查資料15混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)資料17混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料18金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件22閘門、攔污柵安裝測(cè)量記錄23壓力鋼管安裝測(cè)量記錄24啟閉機(jī)安裝測(cè)量記錄25焊接記錄及探傷報(bào)告26焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）27運(yùn)行試驗(yàn)記錄表0.2.1續(xù)項(xiàng)次項(xiàng) 目份數(shù)核 查 情 況28機(jī)電設(shè)

5、備產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關(guān)資料29重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料30水輪發(fā)電機(jī)組安裝測(cè)量記錄31升壓變電設(shè)備安裝測(cè)試記錄32電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄33焊縫探傷報(bào)告及焊工資質(zhì)證明34機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄35水力機(jī)械輔助設(shè)備試驗(yàn)記錄36發(fā)電電氣設(shè)備試驗(yàn)記錄37升壓變電電氣設(shè)備檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告38管道試驗(yàn)記錄3972小時(shí)試運(yùn)行記錄40重要隱蔽工程施工記錄灌漿記錄、圖表41造孔灌注樁施工記錄、圖表42振沖樁振沖記錄43基礎(chǔ)排水工程施工記錄44地下防滲墻施工記錄45主要建筑物地基開挖處理記錄46其他重要施工記錄47綜合資料質(zhì)量事故調(diào)查及處理報(bào)告、重大缺陷處理檢查記錄48工程施工期及試運(yùn)行期觀測(cè)資料4

6、9工序、單元工程質(zhì)量評(píng)定表50分部工程、單位工程質(zhì)量評(píng)定表施工單位自查意見監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見自查：填表人：質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日復(fù)查：監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位： （蓋公章）年 月 日水利水電工程表0.2.2 樞紐工程水工建筑物外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位主要工程量評(píng)定日期 年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分(分)評(píng)定得分（分）備 注一級(jí)100%二級(jí)90%三級(jí)70%四級(jí)01建筑物外部尺寸122輪廓線順直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面聯(lián)結(jié)97扭面與平面聯(lián)結(jié)98馬道及排水溝3（4）9梯步2（3）10欄桿2（3）11扶梯212閘壩燈飾213混凝土表面缺陷情況101

7、4表面鋼筋割除2（4）15砌體勾縫寬度均勻、平整416堅(jiān)、橫縫平直417漿砌卵石露頭818變形縫3（4）19啟閉平臺(tái)梁、柱、排架520建筑物表面1021升壓變電工程圍墻（欄柵）、桿、架、塔、柱522水工金屬結(jié)構(gòu)外表面6（7）23電站盤柜724電纜線路敷設(shè)4（5）25電站油氣、水、管路3（4）26廠區(qū)道路及排水溝427廠區(qū)綠化8合 計(jì)應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 %外觀質(zhì)量評(píng)定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項(xiàng)目法人監(jiān) 理設(shè) 計(jì)施 工運(yùn)行管理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人： （簽名）加蓋公章 年 月 日注：量大時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)分采用括號(hào)內(nèi)數(shù)值。水利水電工程表0.2.3 堤防工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工

8、單位主要工程量評(píng)定日期年 月 日項(xiàng)次項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分（分）評(píng)定得分（分）備 注一級(jí)100%二級(jí)90%三級(jí)70%四級(jí)01外部尺寸302輪廓線103表面平整度104曲面與平面聯(lián)結(jié)55排水56上堤馬道37堤頂附屬設(shè)施58防汛備料堆放59草皮810植樹811砌體排列512砌縫10合 計(jì)應(yīng)得 分， 實(shí)得 分， 得分率 %外觀質(zhì)量評(píng)定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項(xiàng) 目 法 人監(jiān) 理設(shè) 計(jì)施 工運(yùn) 行 管 理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人：（簽名）加蓋公章年 月 日11水利水電工程表0.2.4 明（暗）渠工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位主要工程量評(píng)定日期項(xiàng)次項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分（分）評(píng)定得分（分）備 注一級(jí)10

9、0%二級(jí)90%三級(jí)70%四級(jí)01外部尺寸102輪廓線順直103表面平整度104曲面與平面聯(lián)結(jié)35扭面與平面聯(lián)結(jié)36渠坡渠底襯砌107變形縫、結(jié)構(gòu)縫68渠頂路面及排水溝89渠頂以上邊坡610戧臺(tái)及排水溝511沿渠小建筑物512梯步313棄渣堆放514渠道綠化1015原狀巖土面完整性3合 計(jì)應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 外觀質(zhì)量評(píng)定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項(xiàng)目法人監(jiān) 理設(shè) 計(jì)施 工運(yùn)行管理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日水利水電工程表0.2.5 引水（渠道）建筑物工程外觀質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位主要工程量評(píng)定日期項(xiàng)次項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分（分）評(píng)定得分（分）備 注一級(jí)

10、100%二級(jí)90%三級(jí)70%四級(jí)01外部尺寸122輪廓線順直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面與平面聯(lián)結(jié)87扭面與平面聯(lián)結(jié)88梯步49欄桿4（6）10燈飾2（4）11變形縫312砌體外觀6（8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面缺陷情況516表面鋼筋割除417水工金屬結(jié)構(gòu)外表面618管線（路）及電氣設(shè)備419房屋建筑工程6（8）20綠化8合 計(jì)應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 外觀質(zhì)量評(píng)定組成員單 位單位名稱職 稱簽 名項(xiàng)目法人監(jiān) 理設(shè) 計(jì)施 工運(yùn)行管理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日注：量大時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)分采用括號(hào)內(nèi)數(shù)值。水利水電工程表0.2.6

11、 房屋建筑單位工程觀感質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱分部工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型建筑面積評(píng)定日期年 月 日序號(hào)項(xiàng) 目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評(píng)價(jià)好一般差1建筑與結(jié)構(gòu)室外墻面2變形縫3水落管、屋面4室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚6室內(nèi)地面7樓梯、踏步、護(hù)欄8門窗1給排水與采暖管道接口、坡度、支架2衛(wèi)生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1建筑電氣配電箱、盤、板、接線盒2設(shè)備器具、開關(guān)、插座3防雷、接地1通風(fēng)與空調(diào)風(fēng)管、支架2風(fēng)口、風(fēng)閥3風(fēng)機(jī)、空調(diào)設(shè)備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1電梯運(yùn)行、平層、開關(guān)門2層門、信號(hào)系統(tǒng)3機(jī)房1智能建筑機(jī)房設(shè)備安裝及布局2現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安裝觀感質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)外觀質(zhì)量評(píng)定組成員單 位

12、單位名稱職 稱簽 名項(xiàng)目法人監(jiān) 理設(shè) 計(jì)施 工運(yùn)行管理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見：核定人：（簽名），加蓋公章 年 月 日注：質(zhì)量評(píng)價(jià)為“差”的項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行返修。水利水電工程表0.3 分部工程施工質(zhì)量評(píng)定表單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量評(píng)定日期年 月 日項(xiàng)次單元工程種類工程量單元工程個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)其中優(yōu)良個(gè)數(shù)備 注12345678合計(jì)重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單元工程施工單位自評(píng)意見監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)核意見項(xiàng)目法人認(rèn)定意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率為 %，重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程 個(gè)，優(yōu)良率為 %。原材料質(zhì)量 ，中間產(chǎn)品質(zhì)量 ，金屬結(jié)構(gòu)、啟

13、閉機(jī)制造質(zhì)量 ，機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量 。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況： 分部工程質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)檢部門評(píng)定人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日復(fù)核意見： 分部工程質(zhì)量等級(jí)： 監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)或副總監(jiān)： （蓋公章）年 月 日認(rèn)定意見： 分部工程質(zhì)量等級(jí)： 現(xiàn)場(chǎng)代表：年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人： （蓋公章）年 月 日 工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定（備）意見：核定等級(jí)： 核定（備）人： （簽名） 負(fù)責(zé)人： （簽名） 年 月 日 注：分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備。大型水利樞紐工程主要建筑物的分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定。水利水電工程表0.4 重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級(jí)簽證表單位工程名稱位山灌區(qū)徐建配套與節(jié)水改造工程2015年度三干渠高佛寺生產(chǎn)橋單元工程量分部工程名稱基礎(chǔ)工程施工單位陽(yáng)谷縣水利建筑工程公司單元工程名稱、部位高佛寺生產(chǎn)橋 第 棵灌注樁自評(píng)日期 年 月 日施工單位自評(píng)意見1.自評(píng)意見：2.自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 終檢人員 （簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見： 監(jiān)理工程師 （簽名）聯(lián)合小組核定意見1.核定意