根管治療診療操作流程-

1、根管治療診療操作流程一、適應證和禁忌證1、適應證:各種類型的牙髓病和根尖周病;牙髓牙周綜合征;選擇性根管治療如需行樁冠修復的患牙,修復前有可疑牙髓病變的牙,修復錯位牙及行根切術等可能導致的牙髓暴露的牙,其它治療需要等。2、禁忌證:無功能或無修復價值的牙;無足夠牙周支持的患牙;患牙預后不良或患者不能合作或患者有嚴重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。二、術前準備根據患者主訴、病史、臨床檢查及x線片檢查明確診斷。診斷明確后,制定根管治療計劃,并向患者講明治療方案及可能出現的問題,經患者知情同意后再進行治療。器械推備:包括感染控制,個人防護,高壓消毒所有金屬器械,2.5%次氯酸鈉或75%乙醇消毒牙膠尖等(

2、推薦使用橡皮障三、髓腔入口的制備(開髓1.開髓:髓腔入口是進入髓腔的通道,其形狀、大小、方向取決于髓腔的解剖形態(tài)。制備髓腔入口時,首先用金剛砂鉆或裂鉆建立外形和去除所有齲壞組織,并穿人髓腔;然后換球鉆從髓室頂到洞口上下提拉,去除全部髓頂,使髓室充分暴露;最后用金剛砂鉆修整洞形?；蛑苯佑米o髓底金剛砂鉆去除全部髓頂同時修整洞形。質控標準:髓室壁與根管壁連續(xù)流暢,并且不對器械產生阻力,保證器械可循直線進入根管彎曲處。髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露,又要盡量少破壞健康牙體組織,并應避免發(fā)生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。2.髓腔初步清理:開髓后,先用鋒利的挖器去除髓室內容物,用尖探針或根

3、管口探察器械探查根管口,使根管口充分暴露,再用拔髓針去除根髓。如果牙髓已壞死可配合沖洗進行清理;對于細小的根管,可用8#、10#K銼做初始預備,殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質可在根管預備過程中用根管擴大器械去除。四、工作長度測定確定工作長度是為了根管預備盡可能地止于根尖最狹窄處(牙本質牙骨質界常規(guī)應用根尖定位儀測定工作長度(禁用于戴心臟起搏器患者;推薦插銼拍x 線片確認。質控標準:將距根尖0.51mm處作為根管預備的工作長度。五、根管預備常用的根管預備方法主要為手用Protaper、不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯合應用G 鉆的逐步深入(Step-down技術及逐步后退(Step-back技術,以逐

4、步深入技術最常用。逐步深入(Step-down技術預備原則:1.根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度;2.根管預備時一定保持根管濕潤;3.預備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管.防止碎屑阻塞;4.根管銼不可跳號;5.對彎曲根管,根管銼應預彎;6.為便于根管充填,根尖最小擴大為25#;7.主尖銼一般比初尖銼大23號,逐步后退(Step-back技術預備原則:1.確定工作長度:方法同前。2.根尖預備:將初尖銼預彎成與根管彎曲度一致的形狀,輕輕插入根管,轉動器械進行根管擴大。順時針方向旋轉3060度,然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉3060度,最后向外提拉退出器械,這種切削模式類似于

5、上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經清潔后再次插入根管。使用同樣的切削模式擴大根管,直到器械能無阻力地到達操作長度,換用大一號器械擴大根管。預備過程中每退出或更換一次器械,應用生理鹽水和3%過氧化氫液交替沖洗根管(推薦使用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA溶液;5#注射針頭。根尖預備的最大號器械應比初尖銼大23個號碼。例如,當初尖銼為20#時,主尖銼應為35#。為防止在預備過程中發(fā)生根管阻塞,在換用大號器械之前可先用小一號器械插入根管內,去除根管內的牙本質碎屑,并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例,根尖預備時器械進入根管內的順序依次為: 15#20#15#25

6、#20#,每個器械的操作長度均為20mm。3. 逐步后退預備:根尖預備完成后,根管尖部和中部通過器械每增加一號、工作長度減少1mm(0.5mm的方法敞開,即逐步后退。在逐步后退預備時,每更換大一號器械前應將主尖銼插入至操作長度,去除根管內的牙本質碎屑,并用沖洗液沖洗,防止根管堵塞。以根管工作長度20mm、主尖銼25#的根管為例,逐步后退時器械進入根管內的順序及相應的操作依次:25#(20mm30#(19mm25#(20mm35#(18mm25#(20mm40#(17mm25# (19mm45#(16mm。4.報管中上部的預備:根管中上部用G鉆進行預備,順序使用1#、2#、3#、或4#G鉆;每換

7、用大一號G鉆時,操作長度減少2mm,并將主尖銼器械插入至工作長度,去除根管內的牙本質碎屑,并用沖洗液沖洗。應用G鉆時需注意防止折斷和穿孔,不能用力推人,也不能側向用力;彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分,不要進入彎曲部分,否則易形成臺階或穿孔;特別是磨牙近中根有凹陷,應小心防止側穿。當根管壁太薄時,應多做頰舌向預備,不能使用G鉆;當根管太靠近根分叉時,因為G鉆在各個方向均衡切割,不能做側向加壓,在這種情況下,應使用手用銼作遠離根分叉的預備。5.根管壁的修整:使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形,方法是將主尖銼插入根管至工作長度,使用銼法消除階梯,并用沖洗液潔凈根管。逐步深入技術程序:1.根管中上

8、部的預備:參考術前x線片,用8#和10#K銼疏通根管后,再用15#和20#K銼擴大根管的冠三分之二;然后使用2#和3#G鉆進一步敞開根管的中上部。G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅動,并輕輕向下加壓進行切削。更換器械時使用3%過氧化氫液(推薦使用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA溶液和生理鹽水沖洗根管。2.確定工作長度:方法同前。3.根尖預備:根尖預備的方法與逐步后退技術使用的方法相同,根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2個或3個順序號。4.逐步后退預備:這一階段根管的預備方法與逐步后退法中的逐步后退預備相同,一般制備3-4個階梯。5.根管壁的修整:使用主尖挫進行根管壁的修整,使根管形成連續(xù)的錐形。

9、使用逐步深入技術時應注意:由于工作長度的測量是在根尖預備時進行的,因此在預備根管中上部之前,應能根據術前x線片較為準確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。手用Protaper預備流程:2.8號,10號K銼探通根管6.用15#K銼,根管長度電測儀測定工作長度9.根據需要依次使用F1 F2 F3預備達工作長度機用器械預備:常用的機用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械,推薦使用根向預備技術(Crown-down technique,其基本預備程序如下。ProFile機用器械程序:1.經X線片粗估工作長度,用8#、10#K銼探通根管,再用15#K銼擴大根管口;2.用OS

10、器械3#及2#預備擴大根管冠部,然后用ProFile.06 25#及20#預備根管中部,預備至短于粗估長度3mm處;3.確定精確工作長度;4.再用ProFile.04 25#及20#預備根管尖部,由最小號逐步擴大至主尖銼,每號均達正確的工作長度;5.最后用ProFile.06的20#器械最后成形.ProTaper機用器械程序:1.經X線片粗估工作長度,用8#、10#K銼探通根管,再用15#K銼疏通根管;2.用S1,Sx敞開根管上部(根管直線部分,順時針針旋轉,遇阻力時退出;3.測定工作長度;4.S1,S2依次到達工作長度,進行根尖預備5.用Fl-F3完成根管預備;對于細小彎曲根管,一般預備至F

11、1即可。機用鎳鈦器械使用注意事項:1.操作過程中不要用力推進;2.遇阻力時,退出然后繼續(xù)下步;3.每換一根器械,應使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預備過程中的濕潤狀態(tài),并用15#K疏通根管以防堵塞;4.器械所需轉速為150-350rpm;5 每根器械在根管內停留不超過3秒;6.根管尖部重度彎曲時,推薦聯合應用手用器械預備。根管預備的質控標準:1.選擇的側壓器應能的自如地到距工作長度12mm處;2.主牙膠尖可以較容易地進入到根管的尖部;3.盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大小;4.根尖狹窄區(qū)明顯,有明顯的停頓;5.根管壁光滑無臺階;6.預備后的報管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移。六、根管消毒

12、兩次治療間期,經預備的報管需進行根管封藥消毒以防止殘留于根管內的細菌生長繁殖。對于活髓牙如冠折露髓及因修復要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行次根管治療,不需根管封藥。常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥.具體操作如下:用適量生理鹽水將氫氧化鈣粉調制成糊劑狀,將其導入已預備好的根管,用氧化鋅丁香油粘固劑暫封;封藥一周。七、根管充填根管經預備、消毒后,應進行嚴密充填,有效消滅死腔,阻斷來自根尖及冠方的各種微漏,阻止外界細菌和污染物的滲入,防止再感染,創(chuàng)造個有利于根尖愈合的良好生物環(huán)境。通常情況下,只要患牙無疼痛或其他不適,根管無臭味,無滲出液,即可進行根管充填。常規(guī)使用側向加壓根管充填技術,材料主要選

13、用標準牙膠尖和根管封閉劑(常規(guī)應用AHPlus根管封閉劑、賽特利根充糊劑等。對解剖形態(tài)復雜的根管,如根管峽部、根管間交通支、側支根管以及“c”形根管等可采用熱牙膠垂直加壓充填技術和連續(xù)波充填技術,所需器械材料主要有非標準牙膠尖、根管封閉劑、垂直加壓器和攜熱器等。側向加壓充填技術:1.選擇側向加壓器:側向加壓器應能無阻力地插人至距工作長度l2mm。2.試尖:根管充填前需進行試尖,主尖(主牙膠尖的大小通常與主尖銼一致。選擇相應大小的標準牙膠尖作為主尖,根據操作長度用鑷子在主尖相應部位夾一壓痕,將其插人根管內至正好到達作好標記的工作長度處,插至工作長度處應有摩擦感,如不能到達工作長度則應換小號牙膠尖

14、,如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。拍插有主尖的x線片確定主尖在根管內的具體位置,如x片顯示主尖位于距根尖1-2mm,可行根管充添;如果主尖位于距根尖13mm或超出根尖,則需重新試尖;如果距根尖3mm以上,則需重新行根尖預備和試尖:3.涂根管封閉劑:選用與主尖銼相當的銼或小一號的銼,在尖端沾適量根管封閉劑,插入至工作長度,反時針方向旋轉退出,將封閉劑均勻地涂布到根管壁上。4.放置主尖:將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉劑緩慢插至工作長度。5.側向加壓:將選定的側向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉插入至距工作長度12mm處,放置15秒鐘以上,旋轉180度后退出側向加壓器;沿形成的空隙插入副牙

15、膠尖，如此反復操作直至整個根管充填緊密，加壓器只 能進入根管口 2-3mm 為止。 6垂直加壓：用燒熱的器械將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的 垂直加壓器對根管口軟化牙膠垂直加壓，使牙膠緊密充填根管頸 13 區(qū)。 熱牙膠垂直加壓充填技術： 熱牙膠垂直加壓充填技術： 1選擇加壓器：選 3 根垂直加壓器，最小一根能自由到達距工作長度 3 4mm。 2試尖：選擇非標準牙膠尖作為主尖，距工作長度 0.5mm，根尖部有摩擦 感，拍插有主尖的 x 線片確認。 3放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后 插人根管。 4充填根管上部側支根管：用攜熱器齊相管口切除多余主尖，并將根管上

16、 段牙膠軟化。用最粗的垂直加壓器對根管上段進行垂直加壓，此時相管上部的側 支根管得到充填； 5充填根管中部側支根管：將加熱后的攜熱器插入牙膠中并保持 23 秒， 取出攜熱器同時帶走部分牙膠，迅速將中號垂直加壓器放人根管內加壓此時根 管中部的側支 根管得到充填。 6充填根尖部主根管及側支根管：將加熱后的攜熱器插至根尖部分，并帶走部 分牙膠。迅速用最小號垂直加壓器加壓，將根尖分歧主副根管充填，如作樁冠修 復則可結束充填過程。 7充填中上段主根管：用 ObturaII 注射式充填方法完成。注射 23 次， 每次用合適的垂直加壓器壓緊。 熱牙膠連續(xù)波充填拄術： 熱牙膠連續(xù)波充填拄術： 1選擇攜熱加壓器

17、頭：攜熱加壓器頭能自由達到距工作長度 5mm，用橡皮 片作參照點。 2試尖：選擇非標準牙膠尖作為主尖，距工作長度 05mm根尖部有摩 擦感，拍插有主尖的 x 線片確認。 3 放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后 插入根管。 4 去除上段牙膠尖：用已加熱攜熱加壓器頭平根管口去除上段牙膠尖，用 冷的垂直加壓器向下輕輕加壓。 5 熱加壓：開啟加熱器，攜熱加壓器頭向根方進入牙膠，直到距參考點 23mm，關閉加熱器。 6 連續(xù)加壓：繼續(xù)向下加壓直到參考點，保持加壓狀態(tài) 10 秒種。 7 退出熱加壓器頭：開啟加熱器 1 秒種，迅速退出熱壓器頭，再用冷的垂 直加壓器向下加壓。 8 充填根管上部：用 ObturaII 注射式充填方法完成，注射 23 次，每次 用合適的垂直加壓器壓緊。 如果患牙需樁冠修復， 牙膠尖只需將根尖三分之一部分充填。 X 線片觀察 拍 充填效果。然后冠部作永久或暫時性充填。 根管充填質控標準： 1. 適充：根充材