脫花煎協(xié)同米非司酮與米索前列醇終止早孕的臨床研究

1、脫花煎協(xié)同米非司酮與米索前列醇終止早孕的臨床研究         【摘要】  目的采用前瞻性對(duì)照臨床研究方法，通過(guò)對(duì)兩種方法終止早孕的前瞻性研究比較，探討中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率、陰道流血時(shí)間和陰道流血量的影響。方法收集 200609200701于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一婦科就診的129例要求終止早孕者，按SAS 9.0 系統(tǒng)設(shè)置的隨機(jī)表隨機(jī)分為觀察組62例，對(duì)照組67例，采用前瞻性的病例對(duì)照研究（case-control study）方法，SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果觀察組和

2、對(duì)照組從服米索前列醇開(kāi)始至胎囊排出時(shí)間比較有顯著性差異（P0.05）；觀察組和對(duì)照組胎囊組織排出時(shí)陰道流血量比較有顯著性差異（P0.05）。結(jié)論脫花煎協(xié)同米非司酮、米索前列醇可縮短藥物流產(chǎn)胎囊排出時(shí)間，減少藥物流產(chǎn)胎囊排出時(shí)的陰道流血量，該方案優(yōu)于單純應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇。 【關(guān)鍵詞】  終止早孕 米非司酮 米索前列醇 脫花煎筆者采用前瞻性對(duì)照臨床研究方法，將要求終止早孕者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組服用米非司酮配伍米索前列醇，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)服用古方中藥脫花煎，通過(guò)對(duì)兩種方法終止早孕的前瞻性研究比較，探討中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)藥物流產(chǎn)的完全流產(chǎn)率、陰道流血時(shí)間和陰道流血

3、量的影響，旨在更好地指導(dǎo)臨床治療。1  資料與方法1.1  研究對(duì)象來(lái)源200609200701于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一婦科就診要求終止早孕者。1.2  研究對(duì)象選擇1.2.1  研究對(duì)象選擇所有研究對(duì)象必須嚴(yán)格按照下列的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，按SAS 9.0 系統(tǒng)設(shè)置的隨機(jī)表隨機(jī)分為觀察組62例，對(duì)照組67例。1.2.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)參照婦產(chǎn)科學(xué)1第5版制定：停經(jīng)49 d，HCG陽(yáng)性。 B型超聲確診為宮內(nèi)妊娠。1.2.3  納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。年齡1840歲之間。血分析正常。本人自愿使用藥物終止早期妊娠，

4、簽署知情同意書(shū)者。1.2.4  排除標(biāo)準(zhǔn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。對(duì)米非司酮或米索前列醇過(guò)敏者?？梢僧愇蝗焉铮焉飫⊥抡?。有生殖器官腫瘤或畸形者。合并有心血管、腦血管、糖尿病、甲狀腺病、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者。有肝炎、結(jié)核等傳染病者?；颊卟缓献鳎瑹o(wú)法按方案進(jìn)行者。1.3  用藥方案1.3.1  觀察組(脫花煎+米非司酮+米索前列醇組)口服米非司酮150 mg，服藥前后均空腹2 h。3648 h后口服米索前列醇600 g，服藥前后均空腹2 h?？诜追撬就? h，加服中藥脫花煎當(dāng)歸15 g，川芎10 g，肉桂3 g（焗服）、川牛膝15 g，紅花3

5、g，車(chē)前子15 g ，2劑/d，共3 d，水煎服。1.3.2  對(duì)照組（米非司酮+米索前列醇組）口服米非司酮、米索前列醇，用藥方法同觀察組。1.4  觀察方法兩組所有觀察對(duì)象于口服米索前列醇當(dāng)日留院觀察6 h，觀察胎囊排出時(shí)間（分別觀察從服米非司酮和米索前列醇開(kāi)始至胎囊排出的時(shí)間）、排出物及陰道流血情況，于用藥后7 d和14 d回院隨訪。隨訪期間對(duì)流血過(guò)多者（流血量多于平時(shí)月經(jīng)量?jī)杀叮?，或流血不止持續(xù)14 d以上，并經(jīng)B超檢查有宮腔殘留物者行清宮術(shù)。1.5  療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.5.1  流產(chǎn)情況根據(jù)中華婦產(chǎn)科學(xué)2中的藥物流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定：完全流產(chǎn)：用藥

6、后胎囊自行完整排出，或未見(jiàn)完整排出，但經(jīng)B超檢查未見(jiàn)妊娠圖像，流血自行停止，尿HCG 陰性，子宮恢復(fù)正常大小，月經(jīng)自然復(fù)潮。不完全流產(chǎn)：用藥后胎囊自行排出，但在隨訪過(guò)程中，因流血過(guò)多或流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或2 周后HCG 仍未轉(zhuǎn)陰或B超示宮內(nèi)有殘留物而施行刮宮術(shù)者。失敗：至用藥第8天仍未見(jiàn)胎囊排出，經(jīng)B超檢查證實(shí)胎囊繼續(xù)增大、胎心搏動(dòng)存在者為繼續(xù)妊娠；或胚胎雖停止發(fā)育但未能排出，而最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者。1.5.2  陰道流血量及時(shí)間陰道流血持續(xù)時(shí)間：從妊娠組織排出開(kāi)始至流血完全干凈為止的持續(xù)天數(shù)；不全流產(chǎn)者計(jì)算到清宮術(shù)后血停為止。陰道流血量：計(jì)算從妊娠組織排出開(kāi)始1周內(nèi),2周內(nèi)的陰

7、道流血量與自身平素月經(jīng)量比較，記錄分為多于月經(jīng)量、等于同月經(jīng)量，少于月經(jīng)量3種。1.6  研究和統(tǒng)計(jì)方法 采用前瞻性的病例對(duì)照研究（case-control study）方法，觀察兩組的完全流產(chǎn)率、陰道流血時(shí)間和陰道流血量的差異，用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)結(jié)果用±s表示。2  結(jié)果   本研究共收集129例。觀察組62例，占48.06%；對(duì)照組67例，占51.94%。各組研究結(jié)果分析見(jiàn)表17。表1  觀察組和對(duì)照組一般項(xiàng)目比較（略）從表1中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組在年齡、停經(jīng)天數(shù)、產(chǎn)次、孕次上無(wú)顯

8、著性差異（P0.05）。表2  兩組流產(chǎn)效果比較（略）從表2中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組的完全流產(chǎn)率、不全流產(chǎn)率和失敗率無(wú)顯著性差異（P0.05）。表3  完全流產(chǎn)者胎囊排出時(shí)間比較（略）從表3中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組從服米非司酮開(kāi)始至胎囊排出時(shí)間無(wú)顯著性差異（P0.05），但從服米索前列醇開(kāi)始至胎囊排出時(shí)間比較則有顯著性差異（P0.05）。表4  完全流產(chǎn)者胎囊排出時(shí)陰道流血量比較（略）從表4中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組中完全流產(chǎn)者胎囊排出時(shí)陰道流血量少于月經(jīng)量比較有非常顯著性差異（P0.01），而等于月經(jīng)量和多于月經(jīng)量則無(wú)顯著性差異（P0.05）。表5  完全流產(chǎn)

9、者胎囊排出后陰道流血天數(shù)比較（略）從表5中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組中完全流產(chǎn)者胎囊排出后陰道流血天數(shù)比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。表6  完全流產(chǎn)者胎囊排出1周內(nèi)陰道流血量比較（略）從表6中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組中，完全流產(chǎn)者胎囊排出一周內(nèi)陰道流血量比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。表7  完全流產(chǎn)者胎囊排出兩周內(nèi)陰道流血量比較（略）從表7中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組中，完全流產(chǎn)者胎囊排出兩周內(nèi)陰道流血量比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。3  討論   米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，通過(guò)與受體結(jié)合，孕酮作用撤退，使蛻膜組織細(xì)胞變性、壞死、絨毛繼發(fā)受損

10、、內(nèi)膜剝離出血，并可提高子宮肌壁對(duì)前列腺素的敏感性及促宮頸軟化擴(kuò)張，配合使用米索前列醇刺激子宮收縮，可促使胚胎排出。但米非司酮吸收的個(gè)體差異性很大，少數(shù)患者可出現(xiàn)蛻膜變性不均勻，剝離不全面，因而導(dǎo)致流產(chǎn)不全，流產(chǎn)后出血多，時(shí)間長(zhǎng)，而且米非司酮不直接作用胚囊，胚囊可以在受損不全的蛻膜上繼續(xù)生長(zhǎng)，致使流產(chǎn)不全或失敗3。            脫花煎出自景岳全書(shū)·婦人規(guī)，由當(dāng)歸、 川芎、 肉桂、川牛膝、紅花、車(chē)前子組成。方中當(dāng)歸、川芎活血，川芎又能行血中之氣；肉桂溫通血脈；紅花祛淤；牛膝引血

11、下行；車(chē)前子軟堅(jiān)滑利以下胎。合而用之，淤血去而死胎下。具有理氣行血、祛淤下胎的功效4?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中當(dāng)歸的興奮成分為水溶性甚高的非揮發(fā)性物質(zhì)，能使子宮收縮加強(qiáng)，大量或多次給藥時(shí)，甚至可出現(xiàn)強(qiáng)直性收縮。也有報(bào)告，對(duì)在體子宮，當(dāng)歸揮發(fā)油及非揮發(fā)性成分靜脈注射均出現(xiàn)興奮作用。川芎浸膏能使孕兔離體子宮收縮加強(qiáng)，甚至痙攣；川芎浸膏給妊娠兔或大鼠連續(xù)注射，可使胎仔壞死在子宮內(nèi)，但不墮下，推測(cè)胎仔的壞死可能受川芎的作用引起痙攣而影響胎仔營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。牛膝具有興奮子宮和抗生育作用，牛膝流浸膏或煎劑對(duì)離體子宮家兔不論已孕、未孕均有興奮作用，牛膝總皂苷可使大鼠子宮平滑肌產(chǎn)生濃度依賴(lài)性收縮，給小鼠灌胃有顯著的抗

12、生育作用，其作用隨劑量的增大而增強(qiáng)。懷牛膝苯和氯仿提取物均有明顯的抗生育和抗早孕作用，前者尚有明顯的抗著床作用。紅花煎劑對(duì)小鼠、狗等動(dòng)物在體或離體子宮均有不同程度的興奮作用，小劑量可使子宮緊張性或節(jié)律性收縮，大劑量可使子宮緊張性與興奮性升高，子宮收縮，甚至痙攣，此作用對(duì)已孕子宮較未孕子宮更為明顯5。   根據(jù)表2，在本研究中，其完全流產(chǎn)率為58.14%，比文獻(xiàn)中報(bào)道的85%98.9%要低，其原因可能是在部分患者服藥后留觀68 h，若未見(jiàn)明顯妊娠組織物排出，第2日經(jīng)B超檢查有宮腔殘留物者，則按孕者要求行清宮術(shù)或服藥物治療，這部分患者即被判定藥流失敗。而中華婦產(chǎn)科學(xué)藥物流產(chǎn)效果

13、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中藥流失敗的定義為：至用藥第8天未見(jiàn)胎囊排出，經(jīng)B超檢查證實(shí)胎囊繼續(xù)增大、胎心搏動(dòng)存在者為繼續(xù)妊娠；胚胎停止發(fā)育最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者。因?yàn)檫@部分孕者可能會(huì)在8 d內(nèi)排出妊娠組織，而我們?cè)诜妹姿髑傲写嫉?天未見(jiàn)胎囊排出即按孕者要求行清宮術(shù)，這可能是導(dǎo)致成功率的較低的原因。觀察組和對(duì)照組完全流產(chǎn)率為分別為58.0%和58.2%；不全流產(chǎn)分別為分別為21.0%和23.9%，失敗率為分別為21.0%和17.9%；兩組療效比較均無(wú)顯著性差異（P0.05），說(shuō)明配伍脫花煎同服3 d，對(duì)流產(chǎn)效果無(wú)影響。   根據(jù)表3，觀察組和對(duì)照組從服米非司酮開(kāi)始至胚囊胎囊排出時(shí)間分別

14、為（46.66±3.61）h和（47.6±7.90）h，兩組比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。由于各個(gè)孕者在服用米非司酮3648 h后才服用米索前列醇，所以孕者從服用米非司酮到米索前列醇之間的時(shí)間存在數(shù)小時(shí)差異，所以?xún)山M的可比性有所下降。但從服用米索前列醇開(kāi)始至胚囊排出時(shí)間分別為（2.43±0.98）h和（3.17±1.71）h，兩組比較則有顯著性差異（P0.05）。說(shuō)明配伍脫花煎同服3 d，可縮短流產(chǎn)時(shí)間。   流產(chǎn)后流血量以平時(shí)月經(jīng)量比較按主訴分為三類(lèi)：多于月經(jīng)量、等于月經(jīng)量，少于月經(jīng)量3種。從表4中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組排出胎囊時(shí)流

15、血量少于平時(shí)月經(jīng)量分別為50.0%和17.9%，兩組比較有非常顯著性差異（P0.01）；流血等于月經(jīng)量分別為13.9%和25.7%，多于月經(jīng)量分別為36.1%和56.4%。兩組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。說(shuō)明配伍脫花煎同服3 d，可明顯減少胎囊組織排出時(shí)的流血量。   根據(jù)表5，胎囊排出后陰道流血天數(shù)，觀察組和對(duì)照組平均流血天數(shù)分別為（13.89±7.87） d和（14.10±8.6） d，觀察組的流血天數(shù)少于對(duì)照組，但兩組比較無(wú)顯著性差異（P0.05），說(shuō)明配伍脫花煎同服3 d，對(duì)陰道流血天數(shù)無(wú)明顯影響。另外有部分孕者藥流后復(fù)查尿HCG、B超等均

16、提示完全流產(chǎn)，但陰道仍有咖啡色分泌物流出一直持續(xù)到月經(jīng)復(fù)潮，在統(tǒng)計(jì)中這部分亦納入陰道流血天數(shù)統(tǒng)計(jì)范圍，所以流血天數(shù)比文獻(xiàn)報(bào)道中的長(zhǎng)。   從表6中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組胎囊排出后1周內(nèi)流血量少于平時(shí)月經(jīng)量分別為58.4%和46.2%，流血等于月經(jīng)量分別為22.2%和33.3%，多于月經(jīng)量分別為19.4%和20.5%，兩組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）；說(shuō)明配伍中藥脫花煎同服3 d，對(duì)胎囊排出后1周內(nèi)流血量無(wú)影響。   從表7中可見(jiàn)，觀察組和對(duì)照組胎囊排出兩周內(nèi)流血量少于平時(shí)月經(jīng)量分別為94.4%和97.4%，流血等于月經(jīng)量分別為5.6%和2.6%，少于月

17、經(jīng)量分別為0和0。兩組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。說(shuō)明配伍中藥脫花煎同服3 d，對(duì)胎囊排出后兩周內(nèi)流血量無(wú)影響。   胎囊排出時(shí)我們會(huì)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)觀察流血情況。而在比較1周內(nèi)和兩周內(nèi)的流血量都是通過(guò)電話隨訪和復(fù)診詢(xún)問(wèn)時(shí)回憶的，部分研究對(duì)象對(duì)流血量的描述較模糊，這導(dǎo)致在比較兩組的差異時(shí)可能會(huì)存在一定的偏倚。本研究通過(guò)對(duì)200609200701于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一婦科要求終止早孕者，按照設(shè)計(jì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，按SAS 9.0 系統(tǒng)設(shè)置的隨機(jī)表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組進(jìn)行前瞻性對(duì)照臨床研究，初步得出以下結(jié)論：脫花煎協(xié)同米非司酮、米索前列醇可縮短藥物流產(chǎn)的胎囊排出時(shí)間。脫花煎協(xié)同米非司酮、米索前列醇可減少藥物流產(chǎn)時(shí)胎囊排出時(shí)