類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （1） 北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 栗占國(guó) 課前問(wèn)答：以下關(guān)于結(jié)締組織?。?CTD ）特點(diǎn)錯(cuò)誤的：A 屬自身免疫病， 曾稱膠原病 B 以血管和結(jié)締組織 慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ) C 病變累及多哥系統(tǒng)多個(gè) 系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大 D 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療沒(méi)有反應(yīng) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis ， RA ）是一種全 身性的自身免疫病，其特征是慢性的炎性關(guān)節(jié)病變，并伴有 全身多個(gè)系統(tǒng)受累。未經(jīng)系統(tǒng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可反復(fù) 遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸型、功能喪失。近年來(lái)，自身抗 原、病毒感染、HLA-DRB 1、T細(xì)胞受體（TCR ）以及細(xì)胞

2、 凋亡等方面的研究為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制提供了重 要線索。 HLA-DR 及 TCR 多肽、基因治療、疫苗以及一 些中藥制劑的研究則預(yù)示著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的方向。本 文基于近年來(lái)的研究進(jìn)展，從免疫學(xué)的角度對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎的發(fā)病機(jī)理、診斷及治療進(jìn)行討論。發(fā)病機(jī)理 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在世界各地的各個(gè)種族均有發(fā)病，無(wú)明 顯地域性差異。 其發(fā)病率為 0.1%-0.2 （男）和 0.2%-0.5 （女）左右，而患病率為 0.2%-0.5 （男）和 0.5%-1.5 （女）。然而，在北美印第女人的 Pima 、Yakima 和 chippewa 部落，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率為 5 左右。本病可發(fā)生在

3、任何年齡， 但在 40 一 50 歲后更為常見(jiàn)。 縱觀近年來(lái)的大量 研究，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能是一個(gè)受抗原驅(qū)動(dòng)的"激發(fā)鏈鎖反應(yīng) "式的病理過(guò)程。 感染、 分子模擬及自身免疫反應(yīng) 是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病及遷延的中心環(huán)節(jié)。而遺傳、內(nèi)分泌 及環(huán)境因素等則增加了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的易感性。 一、 感染因素類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和分布不具有典型的感染性疾 病的流行病學(xué)特征。但這并不能排除感染是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 誘因的可能性，因?yàn)楦腥疽蜃涌赡芤饠y帶某種基因的易感 個(gè)體患病。雖然感染與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因果關(guān)系尚無(wú) 肯定的結(jié)論，但是，許多研究從滑膜組織中分離到了病原體 或其基因。并已證實(shí)滑

4、膜或軟骨中有某些病原的基因序列。 變異變形桿菌（ Proteus mirabilis ）和結(jié)核分枝桿菌 （ mycobacterium tuberculosis ）可能是與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 最為相關(guān)的兩類細(xì)菌。 前者的菌體表面抗原與 HLA 一 DR4 ， 以及11型膠原al鏈有相同序列1。后者中的熱休克蛋白 （HSP ）65 含一段與軟骨中一種糖蛋白同序的氨基酸2。這些細(xì)菌可能借助菌體蛋白與患者自身蛋白的交叉免疫反 應(yīng)而致病。在病毒感染與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系中，以 EB病毒的研究最多，主要集中在 EBV 抗體、基因檢測(cè)及 EBV 抗原與DRpl共同序列的關(guān)系三個(gè)方面。與正常人相比，類 風(fēng)濕性關(guān)

5、節(jié)炎患者血清中可檢出較高滴度的多種 EBV 抗體。 然而， EBV 感染率在正常人與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎卻無(wú)明顯區(qū)別， 許多人認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的高滴度 EBV 抗體可能 是繼發(fā)現(xiàn)象。 但是，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原 （ RANA ） 的研究表明，這種與 EBV 有關(guān)的抗體的陽(yáng)性率及滴度在類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均明顯高于其它自身免疫病及正常人。提 示 RANA 很可能是一種與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有交叉反應(yīng)的 EBV 特異性抗原。細(xì)小病毒 B19 與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系眾說(shuō)不一。 有人發(fā)現(xiàn) 77的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜中 有 B19 基因。 100 的活動(dòng)性滑膜炎的滑膜組織表達(dá) B19 抗 原 VP

6、一 1， OA 及健康對(duì)照組無(wú) VP1 表達(dá)。這些結(jié)果表 明B1 ,可能在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮了作用4,5。但是， B19 感染是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的誘因還是繼發(fā)于類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎尚待研究證明。其它與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)系的病毒，包括 CMV 、肝炎病毒及多種逆轉(zhuǎn)錄病毒，如 I 型人 T 細(xì)胞病毒 HTLA-1 、I 型和 II 型人免疫缺陷病毒 （ HIV-1 ）等。 但是，迄今為止無(wú)確切的證據(jù)表明它們?cè)陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中 有原發(fā)性致病作用。二、免疫遺傳因素（一） HLA 基因 人類白細(xì)胞抗原（ HLA ）由位于第 6 號(hào)染色體短臂上的一組多形性基因組成。其表達(dá)蛋白 HLA-A 、B、 C 與

7、 B2 巨 球蛋白均為I類抗原。而由單一型的 a鏈和多形性B鏈組成 的 DR 、DP、DQ 稱為 II 類抗原。 HLA 是在細(xì)胞表面表達(dá)的 一種跨膜蛋白。 其主要功能是結(jié)合抗原， 與 TCR 形成 HLA 。 抗原 TCR 三分子復(fù)合物，并激活 T 細(xì)胞。在胸腺內(nèi)， T 細(xì) 胞的正負(fù)選擇取決于抗原或自身抗原與 HLA 分子親和力的 強(qiáng)弱。親和力強(qiáng)引起 T 細(xì)胞清除（負(fù)選擇） ；親和力弱則導(dǎo) 致T細(xì)胞的程序死亡；當(dāng)親和力適中時(shí)，T細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育成熟并進(jìn)入外周血循環(huán)（正選擇） 。這種以 HLA- 抗原（或自身 抗原）的親和力為主導(dǎo)的 T細(xì)胞選擇決定了是否有自身免疫 易感性形成。有研究提示，類風(fēng)濕性

8、關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與 T 細(xì)胞負(fù)選擇的缺陷有關(guān)。自 1996 年 stastny 發(fā)現(xiàn) HLA與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系以來(lái)，已經(jīng)證明HLA - DRB1的多個(gè)亞型（血清分型上多為 DR4、 DR1 ）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 有關(guān)。而且，不同種族的 DRB1亞型與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)系 不盡相同（表 2），70-90%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為 DR4和或 DR1 陽(yáng)性。 在正常人， DR4 或 DR1 的陽(yáng)性率僅 為 15- 25。同時(shí)， HLA- DR4-DR1 ，與關(guān)節(jié)損害程度、 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及病程有關(guān)。 1978 年 Gregerson 等發(fā)現(xiàn)，大多 數(shù)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的 HLADRB 1、亞型第70

9、一 74位 氨基酸為一段共同序列稱為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎基因型 ：谷 氨酰胺-賴氨酸精氨酸一精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（ Gln-Lys / Arg - Arg 一 Ala Ala , QK/ RRAA ）。（二）TCR無(wú)論經(jīng)抗原提呈細(xì)胞（ APC ）提呈的抗原或未經(jīng) APC 處理的超抗原，均需與 T 細(xì)胞表面上的 TCR 結(jié)合后才能激 活T細(xì)胞，導(dǎo)致免疫或自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。TCR在這一免疫過(guò)程中發(fā)揮著識(shí)別抗原并將信號(hào)傳入細(xì)胞內(nèi)的作用。研究 表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中有大量 T 細(xì)胞浸潤(rùn)及明顯的 HLA-DR4DR1 表達(dá)增強(qiáng)。這種病變特征提示 HLA-抗原 -TCR 分子復(fù)合物可能是誘發(fā)類鳳濕性關(guān)節(jié)

10、炎的關(guān)鍵6。因此，除 HLA 和抗原外， TCR 和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系是近 年來(lái)頗受注目的研究領(lǐng)域之一。一般認(rèn)為，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎早期可能只有表達(dá)某一種TCR的單克隆T細(xì)胞的激活和增生。但是，隨著淋巴因子、趨化因子的釋放， 其它 T 細(xì)胞亞型被激活并參與局部的炎癥反應(yīng)。從而導(dǎo)致 T 細(xì)胞克隆的增殖。但是，究竟攜帶哪一類 TCR 的細(xì)胞是類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的啟動(dòng) T 細(xì)胞尚無(wú)結(jié)論。綜括近年的研究，類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病介導(dǎo)細(xì)胞最可能是攜帶某類aB TCR勺CD4 陽(yáng)性 T 細(xì)胞。進(jìn)一步的研究應(yīng)著眼于早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎患者的TCR表達(dá)、TCR /CD3區(qū)的分析以及與 T細(xì)胞激 活相關(guān)分子（

11、如 CD28 ）的關(guān)系。由于 T細(xì)胞分化過(guò)程中， TCR 基因型的形成受到抗原及 HLA 的影響，研究 TCR 表達(dá) 與 HLA-DR 的關(guān)系將有助于理解 TCR 在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的 意義。（三）自身抗體類風(fēng)濕因子 （RF ）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的一種 自身抗體， 包括 IgM 、IgG 、lgA 、IgE 四型。許多研究證明， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要特征是IgM和IgM RF同時(shí)升高，而這種情況在其它風(fēng)濕病很少見(jiàn)到。用 ELISA 的方法發(fā)現(xiàn)， 90以上的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 lgM RF （+）。6070的 患者IgA、IgG和IgE RF陽(yáng)性。RF與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑 膜炎癥及關(guān)節(jié)

12、外病變有關(guān)。正常人及淋巴增生疾病也可出現(xiàn) 低滴度的RF。除RF夕卜，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人可有許多其它 自身抗原和抗體。這些抗體可能在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病或病 變演變中發(fā)揮作用。抗核周因子，抗RA33 /A2?？菇堑鞍准翱?SA 抗體等可能對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷有意義。（四）細(xì)胞凋亡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中 T 細(xì)胞的積聚可能與滲出、 局部 增殖及 T 細(xì)胞凋亡減低有關(guān)。然而，有的研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎滑膜有 Fas 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡增強(qiáng)的表現(xiàn)。 類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎滑膜 T 細(xì)胞表達(dá)高水平的 Fas 和低水平 Bcl2 ，但是， 對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜液的研究并未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡增強(qiáng)。一 般認(rèn)為， 這種關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)

13、 T 細(xì)胞凋亡增強(qiáng)的情況可能與滑膜內(nèi) T 細(xì)胞表達(dá) Fas-L 降低有關(guān) 7 。 病理學(xué)特征滑膜病變是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的顯著特點(diǎn)之。主要表現(xiàn) 為滑膜的水腫。肥厚和增生。纖維母細(xì)胞之血管增生。纖維 蛋白原沉積等。這些變化的輕重依病程而異。滑膜水腫和纖維蛋白原沉積是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最早期變化。在臨床上則表 現(xiàn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的腫脹。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的 慢性階段， 滑膜以增生為主。 A 型（類巨噬細(xì)胞） 及 B 型（類 纖維母細(xì)胞）滑膜細(xì)胞均有增生，但前者尤為明顯。研究表 明， PCNA 及 c-myc 可能與滑膜細(xì)胞的增殖有關(guān)。 類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎的滑膜下層可有大量的 T細(xì)胞（CD4 +細(xì)胞為主

14、）、B 細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。滑膜也可有局灶性類肉芽腫 樣病變，并有多核巨細(xì)胞。多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中淋巴 細(xì)胞的分布類似淋巴結(jié)內(nèi)的特征。一般認(rèn)為，與CD4 + T細(xì)胞相比，滑膜內(nèi)CD8 + T細(xì)胞相對(duì)較少。T抑制細(xì)胞活性減 低可能與局部 B 細(xì)胞漿細(xì)胞活性增強(qiáng)及自身抗體合成增多有 關(guān)。對(duì)T細(xì)胞亞型的分析發(fā)現(xiàn)， 滑膜內(nèi)T細(xì)胞多有記憶T細(xì) 胞的表型。即 CD4、 CD45ROS+ 、 CD29、 CD44+ 、 CDlla /CD18+這些結(jié)果提示，滑膜內(nèi)的T細(xì)胞大多曾受抗原驅(qū)動(dòng)， 處于"靜止 "或激活前狀態(tài)。另一方面，HLA-DR4/DR1 在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表達(dá)增

15、強(qiáng)，表明DR4DR1 提呈的抗原直接激活 CD4+T 細(xì)胞，從而誘導(dǎo)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜的另一個(gè)病理特征是血管的形成。在組 織學(xué)上，血管是一種以血管增生。炎性細(xì)胞侵潤(rùn)為特征的肉 芽組織。研究發(fā)現(xiàn)，血管翳和軟骨交界處可有血管。單個(gè)核 細(xì)胞、纖維母細(xì)胞侵入軟骨內(nèi)，局部蛋白酶增高。因此，可 能與軟骨的破壞有關(guān)。 隨病變進(jìn)展， 血管翳可逐漸覆蓋軟骨， 導(dǎo)致其變性、 降解。血管翳的早期多為細(xì)胞浸潤(rùn)、 血管增生； 晚期則以纖維化為主，標(biāo)志著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中、后期變 化。有人稱血管翳的這種侵入特點(diǎn)為類腫瘤樣病變。血管翳 的生長(zhǎng)有其自限性，其原因仍不清楚。 臨床表現(xiàn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種

16、以關(guān)節(jié)滑膜炎及系統(tǒng)性血管炎為 特征的全身性疾病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病方式也各不 相同。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)、免疫學(xué)指標(biāo) 以及影像學(xué)檢查對(duì)診斷有參考意義。本節(jié)著重對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的臨床表現(xiàn)及特征進(jìn)行討論。一、發(fā)病方式 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可急可緩，但多數(shù)患者為緩慢發(fā)病。 常見(jiàn)的發(fā)病形式及特點(diǎn)如下：（一）慢性發(fā)病型 超過(guò)半數(shù)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者呈隱匿性發(fā)病。一般歷時(shí) 數(shù)周至數(shù)月。該型起病多以全身癥狀為主，如疲乏、不適或 伴有全身肌肉疼痛。隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，如晨僵。關(guān)節(jié)疼痛 和腫脹。最初多為非對(duì)稱性，以后則表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。 研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累可能與周圍神經(jīng) 末梢

17、分泌的神經(jīng)多肽，如 P 物質(zhì)等有關(guān)。（二）急性發(fā)病型約 5 -15 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者屬急性發(fā)病型，尤其多見(jiàn)于老年發(fā)病的患者。關(guān)節(jié)腫痛等癥狀可在幾天內(nèi)出現(xiàn)，有的甚至可描述出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間及誘因，如感染、外傷、 分娩或寒冷激刺等。由于該型發(fā)病較急，在發(fā)病后的短短時(shí) 間內(nèi)，患者的關(guān)節(jié)受累數(shù)目、腫脹持續(xù)時(shí)間及晨僵特點(diǎn)等可 能不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)有 時(shí)與感染性關(guān)節(jié)炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎相似，應(yīng)注意鑒別。 （三）亞急性發(fā)病型該型約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 15 20 ，其關(guān)節(jié)受累特 點(diǎn)與急性型類似，但一般在一周至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，全身表現(xiàn)相 對(duì)較重。 二、關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)本病最初受累的關(guān)節(jié)多為近端

18、指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕 關(guān)節(jié)，但是膝、踝和趾關(guān)節(jié)首先發(fā)病者也相當(dāng)多見(jiàn)。就受累 關(guān)節(jié)的意義而言，近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最 具特征性。 （一）單關(guān)節(jié)炎以單關(guān)節(jié)炎起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并非少見(jiàn)?；颊叱o(wú)明 顯誘因或僅有輕微外傷，出現(xiàn)單個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。可持 續(xù)數(shù)周至數(shù)月，之后漸出現(xiàn)其它關(guān)節(jié)受累。有的患者單關(guān)節(jié) 病變可遷延長(zhǎng)達(dá)一年或更久。病初多無(wú)血清學(xué)改變，一般類 風(fēng)濕因子陰性及免疫球蛋白正常。此時(shí)，應(yīng)注意與其它單關(guān) 節(jié)發(fā)病的關(guān)節(jié)炎相鑒別，如銀屑病關(guān)節(jié)炎。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、 感染性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。 （二）少關(guān)節(jié)炎 以少關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多于單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié) 個(gè)關(guān)節(jié)受累， 逐漸發(fā)展為多

19、關(guān)節(jié)炎， 并出現(xiàn)晨僵及全身癥狀。 以少關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多呈亞急性或慢性經(jīng)過(guò)。血 清學(xué)改變較單關(guān)節(jié)型出現(xiàn)的早。但是，臨床上需注意與少關(guān) 節(jié)型血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)別。炎起病者，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見(jiàn)類型。一般先有2-4（三）多關(guān)節(jié)炎 以多關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般起病較急，并多 伴有疲乏，納差或低熱等全身癥狀，一般診斷不難。但是， 在早期患者大多僅有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，并無(wú)明顯關(guān)節(jié)腔 積液或關(guān)節(jié)周圍囊性改變，加之全身伴隨癥狀較多，需注意 與其它彌漫性結(jié)締組織病區(qū)別。三、典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵 晨僵是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感， 活動(dòng)后這種感覺(jué)可得到明顯改善。晨僵是許多關(guān)

20、節(jié)炎乃至風(fēng) 濕性多肌痛的表現(xiàn)之一，但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵最為突 出，可持續(xù) 1 小時(shí)以上甚至整個(gè)上午，而且程度較重。般 在慢慢活動(dòng)關(guān)節(jié)后，晨僵減輕。有不少患者往往采用熱水洗 手的辦法緩解晨僵。持續(xù) l 個(gè)小時(shí)以上的晨僵被認(rèn)為對(duì)類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，同時(shí)也提示病變的活動(dòng)性。（二）疼痛及觸痛 除關(guān)節(jié)軟骨外，滑膜，骨膜，韌帶及肌膜均受三種神經(jīng) 纖維的支配，包括 AB、A8及 C纖維。前者感受關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)緩激（本身感覺(jué)） ，后兩者則主要傳導(dǎo)各種不良刺激。在類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎患者，這種刺激可來(lái)自前列腺素E2、D2 和 I2、肽及 p 物質(zhì)，以及由此而引起的關(guān)節(jié)滑膜和軟組織水腫及細(xì) 胞浸潤(rùn)。同時(shí)，神經(jīng)細(xì)

21、胞纖維對(duì)去甲腎上腺累及末梢去電荷 的敏感性增強(qiáng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛及觸痛的另一個(gè)因 素。 （三）腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫脹主要是由于關(guān)節(jié)腔積液、 滑膜增生及組織間水腫而致。在炎癥早期以滑膜關(guān)節(jié)周圍組 織的水腫及炎細(xì)胞滲出為主，在病變中后期則主要表現(xiàn)為滑 膜的增生和肥厚。臨床上，以雙手近端指間關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié) 及腕關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)。滑膜增厚而致的關(guān)節(jié)周圍囊性感最 早表現(xiàn)在這些小關(guān)節(jié)。在晚期病例，膝關(guān)節(jié)周圍的囊性感或 "面團(tuán)樣 "感覺(jué)比較常見(jiàn)。關(guān)節(jié)腔積液是關(guān)節(jié)腫脹的另一個(gè)主要原因，膝關(guān)節(jié)的積 液在體檢時(shí)較易發(fā)現(xiàn)，是關(guān)節(jié)液檢查及關(guān)節(jié)腔治療時(shí)常用的 部位。 （四）關(guān)節(jié)畸形本病早

22、期未得到及時(shí)而合理治療的患者大多數(shù)最終會(huì) 發(fā)展為關(guān)節(jié)破壞和畸形。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞。關(guān)節(jié)周圍支持 性肌肉的萎縮及韌帶牽拉的綜合作用可引起關(guān)節(jié)半脫位或 脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。其發(fā)生部位最常見(jiàn)于近端指間關(guān)節(jié)， 掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。但肘及足關(guān)節(jié)亦可出現(xiàn)畸形性改變。在 臨床上，有時(shí)盡管用藥正確，但因患者缺乏應(yīng)有的功能鍛煉 而遺留關(guān)節(jié)畸形者并不少見(jiàn)。這是因?yàn)楣δ芑顒?dòng)減少或停止 可促使關(guān)節(jié)粘連強(qiáng)直。關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)偏移 或脫位。 （五）骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松相當(dāng)常見(jiàn)，而且隨病程延 長(zhǎng)發(fā)生率上升。 研究發(fā)現(xiàn)， 在非激素治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者， 骨量減低普遍存在。幾年前， Kroger 等的一

23、項(xiàng)調(diào)查證明，類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的脊柱及股骨骨量減低主要與活動(dòng)減少及 體重增加有關(guān)，而小劑量激素的影響甚微。澳大利亞 Sambrook 等的一項(xiàng)較嚴(yán)格的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)處骨質(zhì)的 迅速丟失與甲狀旁腺素、 骨化三醇（ 1，25二羥膽鈣化醇） 、 前列腺素及細(xì)胞因子有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清磷。堿 性磷酸酶及骨鈣素濃度增加，而尿中羥脯氦酸排出增多。 四、不同部位關(guān)節(jié)的表現(xiàn)絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以關(guān)節(jié)疼痛和腫脹起病。首 發(fā)關(guān)節(jié)的部位及數(shù)目因人而異，但隨病程進(jìn)展受累關(guān)節(jié)往往 增多，病變程度也逐漸加重。與其它關(guān)節(jié)炎相比，類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎受累的關(guān)節(jié)部位及臨床表現(xiàn)有其特征性。 （一）手 關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)受累幾乎見(jiàn)

24、于所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。近端指 間關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)病變最為常見(jiàn)。而且，往往是類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)癥狀的關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、 壓痛、握拳不緊及晨僵。有些患者可出現(xiàn) "槍機(jī)指 "或"絞鏈 -解鎖 "現(xiàn)象，即關(guān)節(jié)在活動(dòng)中突然 "卡住 "，經(jīng)慢慢活動(dòng)后 "松解"可伴有輕微或明顯的局部疼痛。近端指關(guān)節(jié)受累之初可表現(xiàn)為輕度腫脹，之后腫脹加重呈梭形。在病程較長(zhǎng)者， 可因關(guān)節(jié)半脫位及周圍肌肉萎縮形成 "鈕孔花 "( Boutonniere deformity )或"天鵝頸 "

25、;( Slvan neck defor1nity )樣畸形。 這兩種關(guān)節(jié)崎形均發(fā)生于關(guān)節(jié)病變晚期，并伴有關(guān)節(jié)旁肌肉 萎縮。此時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹，滑膜增生期已過(guò)，關(guān)節(jié)局部以萎縮 為主。"鈕孔花 "和 "無(wú)鵝頸 "畸形一般均伴有掌指關(guān)節(jié)的代償性 屈曲畸形。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最嚴(yán)重的一種畸形為"吸收性關(guān)節(jié)病 "。其發(fā)生是由于指間關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的廣泛破壞和 明顯吸收而致。由于指骨短縮可見(jiàn)關(guān)節(jié)處有過(guò)多皮膚皺折。 指骨可"嵌入"軟組織內(nèi)或被拉出，像 "望遠(yuǎn)鏡 "樣縮短或拉長(zhǎng)。 因此，稱為 "望遠(yuǎn)鏡手 &

26、quot;。由于此時(shí)的關(guān)節(jié)病變已處于晚期， 無(wú)炎癥表現(xiàn)。所以，關(guān)節(jié)局部多無(wú)疼痛。 (二)膝 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)受累很常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá) 90。以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)部位的占 10 。臨床上表現(xiàn)為膝關(guān) 節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)是最易發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的 部位，半數(shù)以上膝關(guān)節(jié)受累者呈浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。在積液較少 者，輕輕按壓髕上囊可提高膝關(guān)節(jié)積液檢出率。膝關(guān)節(jié)受累 者很易出現(xiàn)股四頭肌萎縮。不少病人為減輕局部疼痛經(jīng)常使 膝關(guān)節(jié)保持在屈曲位置。殊不知，久而久之則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸 直受限及屈曲攣縮。 膝關(guān)節(jié)屈曲可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力驟然 增加，在明顯膝關(guān)節(jié)積液者，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力可使積液擠入膝后 滑囊，形成腘窩囊腫或稱 Ba

27、ker 囊腫。積液進(jìn)入腘窩滑囊后 則不易逆流，致使囊腫逐漸增大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)囊腫破裂， 使積液進(jìn)入腓腸肌，而引起局部突然疼痛、腫脹或軟組織包 塊。滲出積液增多時(shí)可壓迫靜脈， 導(dǎo)致小腿腫脹和 /或靜脈曲 張。甚至出現(xiàn)類似靜脈炎的表現(xiàn)，如下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱 及血白細(xì)胞升高。腓腸肌內(nèi)聚積液體經(jīng)穿刺。超聲波或高分 辨率 MRI 檢查可明確診斷。與此相反，緩慢形成的 Baker 囊腫可無(wú)疼痛，僅表現(xiàn)為局部包塊。 （三）髖 大約半數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，以髖關(guān)節(jié) 為首發(fā)癥狀者不足 5 。臨床上表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、 內(nèi)旋受限或腹股溝區(qū)疼痛。骸外側(cè)的疼痛多提示大轉(zhuǎn)子滑囊 炎，而非髖關(guān)節(jié)滑膜炎的

28、表現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)滑膜炎或積液不易發(fā)現(xiàn)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)痛及 "4" 字試 驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。 X 線檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭囊性變、骨質(zhì)吸 收甚至塌陷。髖臼可有骨質(zhì)侵蝕性改變及變形。 （四） 顳頜關(guān)節(jié)55 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)病變。 但是，其受累程度可相差很大。主要表現(xiàn)為局部疼痛。腫脹 及張口受限， 以致患者不敢咀嚼。 偶爾可出現(xiàn)局部急起疼痛， 患者因疼痛不能咬合。有時(shí)患者可聽到顳頜關(guān)節(jié)咿扎音。值 得注意的是，顳頜關(guān)節(jié)癥狀可見(jiàn)于其它疾病，甚至正常人。只有在患者伴發(fā)其它類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時(shí)才能考慮顳頜關(guān) 節(jié)炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致。 CT 或 MRI 可發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)侵蝕 性改變。

29、 （五）聽骨關(guān)節(jié)許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)聽力下降，其中一 部分可能與阿司匹林有關(guān)。但是，有研究表明，不少類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎患者聽力下降屬傳導(dǎo)障礙。有聽力異常的類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎患者中， 38 伴鼓膜張力增加。這種異常與聽骨小關(guān)節(jié)滑 膜炎?；ぜ败浌墙M織侵蝕致聽骨變短有關(guān)。由類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎聽骨小關(guān)節(jié)滑膜病變引起的聽力下降，可隨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 的控制而好轉(zhuǎn)。 （六）胸鎖及肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)均為具有關(guān)節(jié)盤的滑膜關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎患者多有這些關(guān)節(jié)的受累。一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的疼痛、 壓痛及軟組織腫脹。向患側(cè)臥位時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。在疼痛嚴(yán) 重者，可出現(xiàn)類似局部感染的表現(xiàn)。對(duì)局部腫脹明顯者應(yīng)注 意與其他疾

30、病相區(qū)別。在晚期病例，可出現(xiàn)這些關(guān)節(jié)的半脫 位。CT及MRI有助于胸鎖及肩鎖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷。 （七）脊柱關(guān)節(jié)寰杓關(guān)節(jié)屬可動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的活動(dòng)可控制聲帶張 力，從而影響發(fā)聲。它同時(shí)也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常受累 的脊柱關(guān)節(jié)。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，約 20 -30 的患者伴 寰杓關(guān)節(jié)受累。出現(xiàn)聲音嘶啞或咽痛。在中、重癥類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎患者， 該關(guān)節(jié)病變發(fā)生率可達(dá) 54 。其實(shí)病變特點(diǎn)與其它滑膜關(guān)節(jié)相同，以滑膜炎，軟骨乃至骨侵蝕性改變?yōu)橹鳌?臨床上表現(xiàn)為頸（項(xiàng)）部疼痛，或放射至枕部、耳前、上背 部、甚至兩臂，并隨吞咽動(dòng)作而加重。患者常有頸部無(wú)力或 感覺(jué)異常。但是，出現(xiàn)氣喘等呼吸困難癥狀者極少見(jiàn)。除寰

31、 杓關(guān)節(jié)外，其它頸椎關(guān)節(jié)、胸及腰椎關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。本病不 侵犯紙骼關(guān)節(jié)。少數(shù)病人可因棘突滑囊炎出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥 狀。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程較長(zhǎng)或年齡較大的患者常伴發(fā)脊柱 退行性病變，臨床上可有腰背部和四肢的疼痛、麻木或神經(jīng) 根刺激癥狀。五、關(guān)節(jié)外病變（一）血管炎血管炎是重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于類風(fēng)濕 因子陽(yáng)性，伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)破壞明顯者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎血管炎可表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈或中等動(dòng)脈血管病變，在有 臟器受累的本病患者，壞死性小、中動(dòng)脈炎可導(dǎo)致內(nèi)臟血管 栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動(dòng)脈高壓。靜脈的 類纖維素樣壞死伴中性粒細(xì)胞胞核碎裂。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及紅 細(xì)胞滲出則稱為白細(xì)胞碎裂

32、性血管炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎的臨床表現(xiàn)依受累血管的大小及累及的部位不同而呈 多樣性。較大血管的血管炎可致指（趾）壞疽、梗塞、皮膚 潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管壞死性血管炎可致紫癲、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。供給神經(jīng)和內(nèi)臟血流的血管受累可 引起相應(yīng)的外周神經(jīng)病變和內(nèi)臟梗塞，常見(jiàn)的如多發(fā)性單神 經(jīng)炎，鞏膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。 （二） 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見(jiàn)于 5-15 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 在西方 患者的發(fā)生率可達(dá) 30 40 。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)于尺骨鷹 嘴下方，膝關(guān)節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。一般 為直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米的硬性結(jié)節(jié)， 多緊貼骨面， 不易活動(dòng)。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般無(wú)

33、疼痛或觸痛。臨床上可見(jiàn)到一種特殊類型 的表淺。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為手指、前臂、尾骨及踝關(guān)節(jié)附 近的多發(fā)性皮內(nèi)結(jié)節(jié)， 其體積較小， 直徑數(shù)毫米， 分布表淺， 甚至可以捏起。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟血管，尤其在摩 擦多的部位，如胸膜、心包表面。甚至心內(nèi)膜。后者的類風(fēng) 濕結(jié)節(jié)可引起明顯的心臟癥狀及體征，而胸膜和心包膜的結(jié) 節(jié)則往往無(wú)任何表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)還可見(jiàn)于中樞 神經(jīng)系統(tǒng)、鞏膜、心和肺組織等。 （三）心臟1、心包炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的心臟受累為心包炎，其發(fā)生 率依據(jù)檢查手段的不同差異很大，超聲心動(dòng)圖是一種敏感的 檢查方法。心包炎可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程的任何階段。 但是，它更多見(jiàn)于伴

34、發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、類風(fēng)濕因子陽(yáng) 性及病情活動(dòng)者。心包液檢查可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子、免疫復(fù)合 物及補(bǔ)體，糖水平減低，中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞滲出，膽固醇 濃度可增高，甚至形成結(jié)晶。 心包的炎癥性質(zhì)與滑膜炎 類似，為非特異性炎性病變。心包漿膜層細(xì)胞增生的同時(shí)伴 淋巴細(xì)胞和槳細(xì)胞浸潤(rùn)、斑片狀類纖維素樣壞死，肉芽腫及 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。由于心包膜的臟層和壁層顯著增厚，在二層包 膜之間的心包積液形成 "黃油夾面包 " 樣心包炎。 2、心內(nèi) 膜炎本病還可見(jiàn)非特異性心瓣膜炎，其中以主動(dòng)脈瓣受累常 見(jiàn)，其次為二尖瓣。表現(xiàn)為彌漫性瓣膜增厚和纖維化，甚至 形成柒節(jié)。瓣膜病變的早期多無(wú)癥狀，但病變廣泛則可出現(xiàn)

35、 多個(gè)瓣膜病的臨床表現(xiàn)。3 、心肌炎在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者非特異性心肌炎的發(fā)生率可達(dá) 10，其中包括壞死性心肌炎、彌漫性心肌炎。局限性心肌 纖維化、肥厚性心肌病及心肌結(jié)節(jié)。但是，本病患者極少發(fā) 生冠狀動(dòng)脈炎。當(dāng)心肌病變累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可導(dǎo)致不 完全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及其它心律不齊。尸檢曾發(fā)現(xiàn) 心肌內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，梗塞、血管炎，炎細(xì)胞浸潤(rùn)及淀粉樣變 性。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中可測(cè)到心肌及橫紋肌抗 體，這些抗體是否通過(guò)與心肌的某些蛋白發(fā)生反應(yīng)尚不清楚。 （四）胸膜和肺1、胸膜炎 對(duì)住院病人的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的胸膜 炎發(fā)生率為 l 3。但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中最終發(fā) 生胸膜炎

36、的患者可達(dá) 20 ，而尸檢中，胸膜炎的發(fā)生率為70。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜炎在男性患者多見(jiàn)，類風(fēng)濕因子陽(yáng) 性及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者亦易伴發(fā)胸膜炎，此種胸膜炎多無(wú)疼痛 等癥狀，一般胸腔積液為少量，偶有中量或大量積液者。胸 腔積液的特點(diǎn)是補(bǔ)體及糖含量明顯下降，而蛋白和免疫球蛋 白含量增加，并伴有炎性細(xì)胞滲出。多數(shù)患者的積液中可檢 出類風(fēng)濕因子。2、肺間質(zhì)纖維化一般認(rèn)為，間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)及單核細(xì)胞浸潤(rùn)是類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)纖維化的原因所在， 其發(fā)生率為 11 。與胸 膜炎相似，肺間質(zhì)纖維化在男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，重癥患者及 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者多見(jiàn)。胸片可見(jiàn)肺野網(wǎng)狀紋理，嚴(yán)重者可 呈"蜂窩"樣改變

37、。高分辯 CT 則為特征性 "網(wǎng)格 "樣。肺功能 測(cè)定是一項(xiàng)敏感的方法，一般為肺活量及彌散功能下降。 3、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見(jiàn)于 5一 10 的患者。 可在病程的任何階段出現(xiàn)。曾有研究提示，肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)甚 至可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變之前。胸片上結(jié)節(jié)陰影 直徑在 0.3-5cm ，以肺上野受累為主，一般為多發(fā)，偶見(jiàn)單 發(fā)者。肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多見(jiàn)于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或伴有皮 下結(jié)節(jié)及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者，其消長(zhǎng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng) 性一致。肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的診斷主要靠 x 線檢查， CT 及 MRI 的敏感性及特異性則更高。但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

38、時(shí)需注意與肺內(nèi)腫瘤、結(jié)節(jié)病、韋格內(nèi)氏肉芽腫及結(jié) 核病的鑒別。4、間質(zhì)性肺炎和肺泡炎極少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，甚至累及肺 泡和支氣管，出現(xiàn)相應(yīng)的肺泡炎及支氣管炎。臨床上表現(xiàn)為 胸悶、氣短或呼吸困難。病理上則為肺泡、間質(zhì)或細(xì)支氣管 內(nèi)的蛋白滲出、炎細(xì)胞滲出或浸潤(rùn)。 （五）腎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的腎臟損害見(jiàn)于兩方面的原因：與血 管炎有關(guān)的原發(fā)性腎損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎損害。 前者較少發(fā)生，而后者則相當(dāng)常見(jiàn)。臨床上，由于多數(shù)患者 在病程早期服用抗風(fēng)濕藥物，當(dāng)腎損害出現(xiàn)時(shí)已難以除外藥 物性腎損害的可能性。盡管每種抗風(fēng)濕藥引起的腎損害類型 不同，但是，原發(fā)和繼發(fā)性腎損害的病理變化可并存于同一

39、 病例，而同一種藥物也可引起幾種不同的腎損害，致使原發(fā) 性和繼發(fā)性腎損害的鑒別很難。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腎受累 包括膜性及系膜性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、局灶性腎小球 硬化、增殖性腎炎。 IgA 腎病及淀粉樣變性。而非甾類抗炎 藥及慢作用抗風(fēng)濕藥如青霉胺和金制劑等最常引起間質(zhì)性 腎炎，并可直接或間接引起原發(fā)性腎損害的任何一種類型損 害。 腎臟是淀粉樣物質(zhì)的主要沉積部位。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 患者的腎淀粉樣變發(fā)生率約為 5 15 ，臨床上表現(xiàn)為持 續(xù)性蛋白尿，腎組織活檢見(jiàn)淀粉樣蛋白沉積，及血清檢查抗 淀粉蛋白 P 抗體陽(yáng)性。 （六）神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者的神經(jīng)病變多因免疫復(fù)合物和補(bǔ)體等 致炎因子引起的血管炎或

40、神經(jīng)末梢變性及脫髓鞘而致，臨床 上常見(jiàn)的神經(jīng)病損包括： 1 ，感覺(jué)型周圍神經(jīng)病； 2，混合型 周圍神經(jīng)病； 3 ，多發(fā)性單神經(jīng)炎； 4，頸脊髓神經(jīng)??； 5 ， 嵌壓性周圍神經(jīng)病。曾見(jiàn)因血管炎或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)引起的硬腦膜和脈絡(luò)膜叢 病變，及硬膜外結(jié)節(jié)引起的脊髓受壓的個(gè)別報(bào)道。 （七） 淋巴結(jié)病30 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有淋巴結(jié)腫大， 患者多同時(shí) 伴有活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和血沉增快，在 男性相對(duì)多見(jiàn)。臨床上，表淺及深部淋巴結(jié)均可受累。淺表 處多為對(duì)稱性和普遍增大，腫大淋巴結(jié)的直徑可達(dá)數(shù)厘米， 組織活檢可見(jiàn)淋巴濾泡增生，生發(fā)中心 CD8T 細(xì)胞浸潤(rùn)。淋 巴濾泡散在均勻性增生是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

41、特點(diǎn)，該特征有助 于同淋巴瘤的鑒別。 （八）其它關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)眼部受累，主要包括鞏膜炎。 角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。虹膜炎也可見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 但是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率是否高于正常人群尚無(wú)定論。部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還可出現(xiàn)因血管炎或淀粉樣變 而致的胃腸道、肝臟、脾及胰腺損害。 六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的特殊類型一） Felty 綜合征Felty 在 1924 年描述了 5 例 "畸形性 "關(guān)節(jié)炎伴有脾腫大 及白細(xì)胞減少的患者，之后該三聯(lián)癥被稱為 Felty 綜合征。許多研究發(fā)現(xiàn)， Felty 綜合征多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的重癥類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎。患者年齡多在 50 歲以上

42、，常伴有貧血、血小板 減少。血沉增快及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。部分病例可為抗核抗體 或抗組蛋白抗體陽(yáng)性。 Felty 綜合征的發(fā)生與 HLA-DR4 關(guān)系 密切。在白種人的發(fā)病率較高， 約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的 1 ， 而在美洲黑人及亞洲人的發(fā)病率較低。 Felty 綜合征者 的治療與一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相同。對(duì)脾腫大及粒細(xì)胞減 低的治療手段不多。既往多采用脾切除術(shù)，盡管該方法在短期內(nèi)有效，但 近半數(shù)患者可復(fù)發(fā)。近年， Nakamura 等以放射介入治療引 起部分脾梗塞， 以治療粒細(xì)胞減低， 10 年隨訪結(jié)果令人滿意。 注射金制劑、鋰鹽、粒細(xì)胞克隆刺激因子對(duì)升高粒細(xì)胞有一 定效果。 （二）大顆粒淋巴細(xì)胞

43、綜合征大顆粒淋巴細(xì)胞（ LGL ）綜合征是一種與 Felty 綜合征 類似的臨床征候群，亦稱為假 Felty 綜合征。特點(diǎn)是患者外 周血中可查到大顆粒淋巴細(xì)胞，并伴有多關(guān)節(jié)炎。中性粒細(xì) 胞減低、脾腫大及易于感染。大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征可見(jiàn)于 30 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并粒細(xì)胞減低者及 25 的 Felty 綜合 征患者。大顆粒淋巴細(xì)胞可能是細(xì)胞毒（ CD8 ） T 細(xì)胞或 NK細(xì)胞，因?yàn)樗鼈儽磉_(dá)細(xì)胞毒 T細(xì)胞標(biāo)記，如CD8、CD3、CD57 及 NK 細(xì)胞標(biāo)記（如 CD16 和 CD56 ）。在形態(tài)上，大 顆粒淋巴細(xì)胞與大顆粒 T 細(xì)胞白血胞中的異常 T 細(xì)胞類似。 大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征患者大多數(shù)攜

44、帶 HLA 一 DR4 基因， 并與 Felty 有許多類似特點(diǎn)，但是，大顆粒淋巴細(xì)胞的出現(xiàn) 于 LGL 綜合征是二者的主要鑒別點(diǎn)。大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征無(wú)特殊治療方法，脾切除無(wú)效， 甚至?xí)共∏榧又亍?（三）繼發(fā)性干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的干燥綜合征屬繼發(fā)性干燥綜合征。 就發(fā)病機(jī)理而言，原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征呈現(xiàn)兩種完全 不同的病理過(guò)程。前者可有多種抗核抗體（如 SSA 、SSB 抗體）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。假性淋巴瘤、腎小管酸中毒及 慢性活動(dòng)肝炎等表現(xiàn)。而這些異常很少見(jiàn)于繼發(fā)性干燥綜合 征。繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的干燥綜合征除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān) 節(jié)及全身表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為眼干、發(fā)澀及口干。但是，臨

45、床 醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合眼干和口干的客觀證據(jù)才能診斷，如證實(shí)干眼 癥的 Shirmer 試驗(yàn)陽(yáng)性，淚膜破裂時(shí)間縮短成角膜熒光染色 陽(yáng)性。以及口干癥的唾液流量減少。唇腺活檢異常或腮腺造 影異常。 （四）成人 Sti1l 氏病成人 Sti1l 病多見(jiàn)于 30 一 40 歲，女性多發(fā)，其特征與 幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全身型類似，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，關(guān) 節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，一過(guò)性皮疹及白細(xì)胞增高等。日本 Yamaguchi 等對(duì) 90 例成人 Sti1l 病進(jìn)行研究后提出的診斷標(biāo) 準(zhǔn)為：主要條件 4 頂：發(fā)熱、關(guān)節(jié)癌、典型皮疹及白細(xì)胞增 高，次要條件 4 項(xiàng)：咽痛、淋巴結(jié)和或脾腫大，肝功異常 和類風(fēng)濕因子陰性。具有 5

46、 頂（包括兩項(xiàng)主要條件）以上條 件者可作出診斷。文獻(xiàn)上引用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括 Cush 標(biāo)準(zhǔn)， Reginato 標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)提出過(guò)幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但尚未被普 遍采用。 （五）反復(fù)型風(fēng)濕癥 Palindromic rheumatism ） 反復(fù)型風(fēng)濕癥最初由 Henck 和 Rosenberg 在 1941 年首 次描述。這是一種反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎。每次發(fā)作以單個(gè) 或少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)急性開始，可在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。關(guān)節(jié)疼痛 明顯重，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，很少超過(guò)一周，發(fā)作間期關(guān)節(jié) 完全正常，很類似于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 30 以上的患者在 病初為關(guān)節(jié)受累，如掌指、腕、肩、髓、踝及肘，隨發(fā)作次 數(shù)增多，半數(shù)以

47、上病人可有多個(gè)關(guān)節(jié)病變，甚或出現(xiàn)畸形， 呈典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn) 32 的患者 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，常見(jiàn)血沉增快，但發(fā)作間期可降至正常。 少數(shù)病例 HLA DR4 陽(yáng)性。其陽(yáng)性率是否高于正常人群尚待 研究，但是，已經(jīng)發(fā)現(xiàn) HLA 一 DR4 陽(yáng)性者易潰變?yōu)轭愶L(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎。反復(fù)型風(fēng)濕癥患者的治療多選擇非甾類抗炎藥。有報(bào)道 證明，對(duì)關(guān)節(jié)炎持續(xù)較久的病例給予羥氯喹或金制劑治療效 果滿意。 （六）健壯型關(guān)節(jié)炎（ Arthritis Robustus ）健壯型關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是以增生為主的慢性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn) 于從事體力勞動(dòng)的男性，一般無(wú)痛或疼痛輕微，很少引起關(guān) 節(jié)畸形。但皮下結(jié)節(jié)較常見(jiàn)。一般無(wú)關(guān)節(jié)

48、周圍骨質(zhì)疏松，代 之以明顯的骨增生表現(xiàn)，可見(jiàn)軟骨下囊性改變。這些改變可 能由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液引起腔內(nèi)壓力增高而致。 de Haas 等的 一頂研究為健壯型關(guān)節(jié)炎屬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種類型，其無(wú) 痛性增生的特點(diǎn)與患者從事體力工作和或?qū)μ弁疵舾行暂^ 差有關(guān)。 (七)緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性 水腫綜合征幾年前， McCarty 等描述了一種特殊類型的老年類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎，稱之為緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水 腫綜合征( Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema ，RSPE )。本 病

49、的特征是突發(fā)的手背凹陷性水腫、腕關(guān)節(jié)滑囊炎及手指屈 肌腱鞘炎。類似改變還可見(jiàn)于足及踝關(guān)節(jié)。病人甚至可以準(zhǔn) 確地指出發(fā)作的日期和時(shí)間。 Rs3PE 患者的類風(fēng)濕因子 多為陰性，亦無(wú) X 線片可見(jiàn)的關(guān)節(jié)破壞。多數(shù)病例表達(dá) HLA-B7 。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相同，偏癱患者僅在健側(cè)出現(xiàn) RS3PE ，而病變側(cè)并不受累。其機(jī)制值得研究。 文獻(xiàn)報(bào) 道，小劑量皮質(zhì)激素或羥氯喹與非甾類抗炎藥并用可使 RS3PE 迅速緩解。有些病人可遺留手指或腕部屈肌腱輕度 攣縮，為此治療上應(yīng)較積極。 思考試述： RA 血管炎的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。RA 血管炎的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)血管炎是重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于類風(fēng)濕因子 陽(yáng)性，

50、伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)破壞明顯者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血 管炎可表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈或中等動(dòng)脈血管病變，在有臟器 受累的本病患者， 壞死性小、 中動(dòng)脈炎可導(dǎo)致內(nèi)臟血管栓塞， 甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動(dòng)脈高壓。靜脈的類纖維 素樣壞死伴中性粒細(xì)胞胞核碎裂。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及紅細(xì)胞滲 出則稱為白細(xì)胞碎裂性血管炎。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎的 臨床表現(xiàn)依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多樣性。 較大血管的血管炎可致指(趾)壞疽、梗塞、皮膚潰瘍及內(nèi) 臟受累。小血管壞死性血管炎可致紫癲、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及 毛細(xì)血管擴(kuò)張等。供給神經(jīng)和內(nèi)臟血流的血管受累可引起相 應(yīng)的外周神經(jīng)病變和內(nèi)臟梗塞，常見(jiàn)的如多發(fā)性單神經(jīng)炎， 鞏膜炎、

51、角膜炎、視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (2) 北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 栗占國(guó) 如前所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可累及全身的多個(gè)系統(tǒng)和器官，患 者可出現(xiàn)多種實(shí)驗(yàn)室異常，包括自身抗體。補(bǔ)體系統(tǒng)、急性 時(shí)相蛋白及血沉等改變以及影像學(xué)檢查異常等。這些檢查有 助于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)性、 估價(jià)病情程度、 追蹤發(fā)展及提示預(yù)后。血清及細(xì)胞學(xué)檢查（一）自身抗體 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。除傳統(tǒng) 的類風(fēng)濕因子外，近年來(lái)又發(fā)現(xiàn)了對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷乃至 研究均有意義的多種自身抗體，它們包括抗核周因子、抗角 蛋白抗體及抗 RA33 36 抗體等。1 、類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子（RF是

52、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清中出現(xiàn)的針對(duì)IgGFc 片段上抗原表位的一類自身抗體，它可分為IgM 、IgA、IgG及l(fā)gE四型。但各自對(duì)Fc片段的結(jié)合能力不同。 其中的 IgM 及 IgA 類風(fēng)濕因子易于檢測(cè)， 而 1gG 類風(fēng)濕因子難于測(cè) 出，約 50的 IgG 類風(fēng)濕因子漏檢，是 "隱匿性類風(fēng)濕因子 " 的原因之。 IgA 類風(fēng)濕因子及 IgM 類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎診斷有較好的參考價(jià)值。類風(fēng)濕因子與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 關(guān)節(jié)破壞程度和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有關(guān)。2 、抗核周因子抗核周因子（ APF ）是 Nienhuis 和 Mandema 于 1964 年發(fā)現(xiàn)的一種對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有相對(duì)特異性

53、自身抗體。其靶 抗原見(jiàn)于人類頰粘膜鱗狀上皮細(xì)胞的胞核周圍，呈顆粒狀分 布。核周因子可通過(guò)間接免疫熒光法在健康人頰粘膜涂片中 測(cè)出。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中抗核周因子的陽(yáng)性率約為 48.6 一 86，血清滴度亦遠(yuǎn)高于其它結(jié)締組織病。 該抗體 診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性為 72 -90 。文獻(xiàn)中該抗體陽(yáng) 性率的差異可能與底物制做技術(shù)、保存條件及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定有關(guān)。 抗核周因子的陽(yáng)性率可高于類風(fēng)濕因子。 大約 13 的類風(fēng)濕因子陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可檢出抗核周因子。 因此，抗核周因子測(cè)定在一定的程度上可彌補(bǔ)類風(fēng)濕因子不 足。研究證明，抗核周因子可出現(xiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期階 段，而 HLA DR4/DR1

54、 ，陽(yáng)性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有較高 的抗核周因子陽(yáng)性率。3 、抗角蛋白抗體二十年前， Young 等發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中含有 一種抗大鼠食道上皮角質(zhì)層的自身抗體，稱為抗角蛋白抗體 （ AKA ）。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，抗角蛋白抗體的陽(yáng)性率為 60 73 。其特異性達(dá) 87 -95 ?？菇堑鞍卓贵w可見(jiàn)于 早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)病一年內(nèi)， 38 的患者該抗體為 陽(yáng)性。多數(shù)研究認(rèn)為，同時(shí)檢查抗角蛋白抗體與抗核周因子 可提高對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷水平。近幾年國(guó)內(nèi)不少單位開 展了這項(xiàng)工作。4 、抗 SA 抗體抗 SA 抗體是 Despres 等于 1994 年鑒定出的另一種對(duì) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的自身

55、抗體。 SA （由病人姓名而來(lái)） 抗 原來(lái)自于人脾或胎盤細(xì)胞提取物， 其分子量為 50kd ，略小于 SSA RO 抗原。抗 SA 抗體見(jiàn)于 42.7 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患 者。在有關(guān)節(jié)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，該抗體的陽(yáng)性率 達(dá) 68.4 。 SA 抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的特異性為7897。在發(fā)病一年內(nèi)的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者， SA 抗體的陽(yáng) 性率達(dá) 29 。5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原抗體類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原( rheumatoid arthritis associated nuclear artigen ， RANA )抗體是在類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種 EB 病毒相關(guān)抗體。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

56、 炎相關(guān)核抗原抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢率為 62-95 。我 國(guó)及日本類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的檢出率低于歐美的報(bào)道?？赡?與人群的不同及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的差異有關(guān)。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎的研究結(jié)果提示， 若以正常人對(duì)照 90 單側(cè)上界為 正常范圍， 對(duì)照此值， 40 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的 RANA 抗 體滴度達(dá) l:l28 ，正常人的陽(yáng)性率僅 4.9 。而且，類風(fēng)濕因 子陽(yáng)性和類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的 RANA 抗體 的陽(yáng)性率接近，分別為 42 和 39，即 39的類風(fēng)濕因子 陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為 RANA 抗體陽(yáng)性。研究還表明， RANA 抗體陽(yáng)性多伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)， 而且關(guān)節(jié)損害往往較重。

57、 因此， RANA 抗體的測(cè)定有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)后 的判斷。 6、II 型膠原抗體已有不少研究提示， II 型膠原抗體可能在誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎的發(fā)生及病變演變中發(fā)揮了作用。因此， II 型膠原抗體 不僅有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，而且，對(duì)研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的發(fā)病機(jī)理及治療很有意義。 臨床上， 30 42 的類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎患者血清及滑液均可測(cè)出 II 型膠原抗體。 Cook 等 通過(guò)一項(xiàng)仔細(xì)設(shè)計(jì)的研究證明，63 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者 的天然 II 型膠原抗體陽(yáng)性，以 IgG 型抗體占絕大多數(shù)。病程中這些抗體滴度基本保持不變，而該抗體陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎患者始終陰性。 在多數(shù)患者， II 型

58、皎原抗體見(jiàn)于發(fā)病之初， 甚至在關(guān)節(jié)軟骨破壞之前出現(xiàn)。 7 、其它自身抗體 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中還可檢出 RA33/66 抗體，中性 粒細(xì)胞漿抗體 （ ANCA ）、脂皮質(zhì)激素抗體及丙酮酸脫氫酶抗 體等多種自身抗體。除 RA33/66 抗體陽(yáng)性率占 26 30 外，其它幾種抗體的陽(yáng)性率多較低。從而使這些抗體對(duì)類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎診斷意義受到限制。隨著研究工作的深入，對(duì)類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎血清中出現(xiàn)的這些自身抗體的可能有助于理解類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制。 （二） HLA 一 DR4 DR1 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究中， HLADR4DR1 ， 即 HLA DROP0401 ，*0404 等基因表達(dá)類風(fēng)濕

59、關(guān)節(jié)炎發(fā)生 及遷延的關(guān)系已得到證實(shí)。 對(duì)共同表位 QKH1RAA 結(jié)構(gòu)和功 能的研究，加深了人們對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和病理，乃至 臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)。盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎QK RRAA 基因攜帶者的陽(yáng)性率僅見(jiàn)于半數(shù)至 2/3的患者，測(cè)定 DRB 1 *0401 和/或DRB 1*0404等相關(guān)基因的表達(dá)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 診斷及預(yù)后判斷均有意義。（三）補(bǔ)體和免疫復(fù)合物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的補(bǔ)體水平隨病情變化而波動(dòng)。無(wú)關(guān) 節(jié)外病變及非活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的總補(bǔ)體，C3 及C4 水平多正常，甚至略高。但是，在合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤 其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎，可出現(xiàn)總補(bǔ)體、C3及C4水平下降。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑液內(nèi)的補(bǔ)體、 C2 、C4 和總補(bǔ)體水平多降低。 與此相反，滑液內(nèi) C3d 及補(bǔ)體激活的終末產(chǎn)物 C5b