鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折臨床分析

1、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折臨床分析    There is more trouble in having nothing to do than in having much to do.                             作者：王寶成

2、60; 楊建國(guó)  郝興龍【摘要】  目的：探討鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的方法和療效。方法：運(yùn)用鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折46例，術(shù)后早期結(jié)合CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：45例患者獲得824個(gè)月的隨訪(平均16個(gè)月)，術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均為5個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能參照Merchant功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例、良15例、可3例，優(yōu)良率91.3 %()。結(jié)論：鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折療效確切，具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，固定牢靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 A faithful friend is hard to find.&#

3、160; 【關(guān)鍵詞】  脛骨平臺(tái)骨折;鎖定加壓鋼板;內(nèi)固定。Joy put heart into a man.  Abstract Objective: To explore the clinical effect of interlock plate internal fixation in treating tibial plateau fractures. Methods: 46&

4、#160;patients with tibial plateau fractures were surgically treated with interlock plateinternal fixation. Patients were asked to exercise with CPM to recover knee joint function e

5、arly after operation. Results: Of 46 pations，45 were followed up for 824 months(16 months on the average). All patients achieved bone union and the duration of union 

6、;averaged 5 months. Knee joint function was evaluated, based on Merchant score system, as excellent in 27 cases, good in 15 cases and fair in 3 cases.The rate o

7、f excellence and good was 91.3 %. Conclusion: The treament of tibial plateau fracture with interlock plate internal fixation can provide satisfactory effect of cure to th

8、e knee, with few complications and smaller opening of wound, and it can make sooner recovery of joint function.Self-confidence is the first requisite to human greatness.  Key words Tibial pl

9、ateau fractures; Interlock plate; Internal fixation脛骨平臺(tái)骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其受傷機(jī)致是外力通過(guò)股骨踝撞擊，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷和劈裂，并常伴有半月板及韌帶的損傷，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。2004年7月至2008年12月，我們采用切開(kāi)復(fù)位，植骨及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 收治46例患者，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前X線片及CT檢查。本組男32例，女14例。年齡1968歲，平均42歲(醫(yī)藥

10、學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。致傷原因:交通傷28例，高處墜傷10例， 砸壓傷4例，其它損傷4例。按Schatzker分類(lèi)，型骨折9例，型12例，型9例，型6例，型7例，型3例。開(kāi)放性損傷5例。合并傷：交叉韌帶損傷8例，半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷1例，腓總神經(jīng)挫壓傷1例。1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血，上氣囊止血帶，取膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，暴露骨折斷端，確定骨折復(fù)位的參照平面。對(duì)于移位、塌陷不明顯的用頂棒進(jìn)行復(fù)位;對(duì)于骨折移位、塌陷較明顯的先用骨刀在平臺(tái)下812 mm處開(kāi)孔，連同軟骨下骨一起將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平;對(duì)于塌陷特別嚴(yán)

11、重者可使塌陷關(guān)節(jié)面略高于正常水平23 mm，C型臂透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，再取自體髂骨填塞、壓實(shí)。緊貼骨膜插入長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板，透視確定位置滿意后在鋼板近端平行關(guān)節(jié)面置入細(xì)克氏針，使不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，作為導(dǎo)針與參照針，根據(jù)骨折情況予以23枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定近端;螺釘長(zhǎng)度要合適，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。采用同型號(hào)的鎖定加壓鋼板比照確定遠(yuǎn)端螺孔的位置，在皮膚上做小切口，鉆孔，鎖定螺釘固定遠(yuǎn)折端。根據(jù)膝關(guān)節(jié)的解剖生理特點(diǎn)，應(yīng)保證外側(cè)髁關(guān)節(jié)面高于內(nèi)側(cè)約2 mm。術(shù)中同時(shí)探查有無(wú)半月板及韌帶損傷，如有損傷可根據(jù)情況予以修復(fù)。術(shù)中透視或攝片檢查復(fù)位及內(nèi)固定情況良好后，置負(fù)壓引流管，開(kāi)放骨

12、折置沖洗引流管，關(guān)閉切口，加壓包扎。Nightingales will not sing in a cage.  1.3 術(shù)后處理 本組對(duì)合并韌帶損傷者石膏固定于膝關(guān)節(jié)屈曲30°45°位34周，拆除石膏后非負(fù)重下漸行功能鍛煉。其余一般不需石膏外固定，傷口敷料用彈性繃帶加壓包扎，均在術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及CPM，術(shù)后35 d始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，68周扶雙拐患肢不負(fù)重下地，術(shù)后1012周逐漸扶拐部分負(fù)重，術(shù)后12周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重并訓(xùn)練步態(tài)，恢復(fù)行走功能。術(shù)后總體訓(xùn)練原則：早活動(dòng)，晚負(fù)重。2 結(jié)果45例患者獲得隨

13、訪，時(shí)間824個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線示骨折全部愈合。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen1評(píng)分法，優(yōu)27例、良15例、可3例、差1例，優(yōu)良率為91.3 %。1例差的患者為型骨折且伴開(kāi)放性損傷，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，3例術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。無(wú)1例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及骨不連。3 討論3.1 治療原則 脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定，有效支撐重建干骺端，塌陷骨折充足植骨，最大程度地保護(hù)軟組織，允許早期功能鍛煉，最終獲得良好的關(guān)節(jié)功能。Honkonen認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折，外側(cè)平臺(tái)

14、向外傾斜>5;或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm，或平臺(tái)增寬>5mm即具備手術(shù)指征2。羅從風(fēng)等3認(rèn)為，型與型如干骺端骨折不穩(wěn)定，宜放置雙鋼板。雙鋼板法為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝關(guān)節(jié)力線改變，同時(shí)有效地減少了切口及軟組織并發(fā)癥，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全、有效的方法。3.2 重視術(shù)前檢查 脛骨平臺(tái)骨折是極其復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶的損傷，術(shù)前可通過(guò)X光片、CT三維重建、MRI與臨床查體相結(jié)合的辦法，充分了解骨折與周?chē)浗M織具體損傷情況，從而為手術(shù)方案的選擇和術(shù)中具體操作提供可靠的客觀依據(jù)，確保手術(shù)成功。I kno

15、w no such thing as genius, it is nothing but labour and diligence.  3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的軟組織損傷嚴(yán)重，且脛骨近端前部軟組織較少、血運(yùn)相對(duì)較差，極易出現(xiàn)切口皮膚感染及組織壞死。因此，術(shù)前正確評(píng)估軟組織情況和選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)具有重要價(jià)值。開(kāi)放性骨折、骨筋膜室綜合征和血管神經(jīng)損傷應(yīng)立即手術(shù)。多發(fā)性損傷病人全身情況若允許應(yīng)盡早手術(shù)。而對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的病人多主張分期治療4。先行跟骨牽引或石膏托外固定，積極改善局部軟組織條件，待軟組織恢復(fù)較好時(shí)，再行切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中注意保護(hù)皮膚軟組

16、織，借助器械撬撥復(fù)位時(shí)，禁止廣泛剝離及對(duì)皮膚粗暴牽拉、擠壓。  3.4 鎖定加壓鋼板的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 鎖定加壓鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的一種新型微型鋼板，其特征是動(dòng)力加壓孔和鎖定螺孔的巧妙結(jié)合，有鎖定和加壓雙重功能。鎖定螺絲釘具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性，能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失。其特點(diǎn)如下:(1)鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的結(jié)構(gòu)，通過(guò)對(duì)近關(guān)節(jié)面的碎骨塊和松質(zhì)骨骨折端采用成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖，并通過(guò)自攻型皮質(zhì)骨螺釘固定骨折另一端，如此形成一個(gè)整體，可獲得對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐和整體的穩(wěn)定。(2)接骨板圓頭、斜坡?tīng)钤O(shè)計(jì)有利于在微創(chuàng)外科技術(shù)中的應(yīng)用，接骨板下方的壓槽能

17、減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于保留骨膜的血運(yùn)，減少骨折不愈合的發(fā)生率，符合生物學(xué)固定的原則5。(3)鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄，鈦質(zhì)金屬?gòu)椥阅Ａ康停蓽p少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，放置后對(duì)軟組織的張力小，減少了皮膚的壞死和傷口感染。另外，對(duì)于粉碎脛骨干骺端與粉碎的雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，同時(shí)做到對(duì)位、對(duì)線及滿意固定比較困難，利用鎖定螺釘可以單皮質(zhì)固定，先將一側(cè)脛骨平臺(tái)復(fù)位植骨與脛骨干牢固固定，一側(cè)有了支撐，另一側(cè)再?gòu)?fù)位固定很容易，縮短了手術(shù)時(shí)間。而且又可以充分利用鎖定鋼板的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)引導(dǎo)復(fù)位和維持骨結(jié)構(gòu)力線，使手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單化6。特殊的鎖定加壓設(shè)計(jì)，增加了鋼板與骨的把持力，有效防止內(nèi)固定物的松動(dòng)，固定可靠，

18、有利于膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得良好的關(guān)節(jié)功能。3.5 合并韌帶及半月板損傷處理 過(guò)去認(rèn)為半月板無(wú)修復(fù)能力，切除后無(wú)損膝關(guān)節(jié)功能，但近年來(lái)研究證實(shí)半月板承受通過(guò)膝關(guān)節(jié)的相當(dāng)一部分負(fù)荷，遠(yuǎn)期療效分析還表明：切除半月板同樣可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生7。周振宇等8亦認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折病人切除半月板對(duì)于平臺(tái)軟骨面不利，應(yīng)該盡量避免切除半月板。有研究指出，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與半月板的完整性相關(guān)，半月板切除術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率(75 %)遠(yuǎn)高于半月板完整或接受半月板修補(bǔ)的患者(37 %)9。因此，在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)中要盡可能保留半月板。側(cè)副韌帶及交叉韌帶對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)的

19、力線及穩(wěn)定性具有重要作用，應(yīng)力求良好修復(fù)，以避免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。One cannot be in two place at once.  3.6 術(shù)后功能鍛煉問(wèn)題 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的骨折應(yīng)該盡早進(jìn)行CPM鍛煉10-11， CPM鍛煉可以:(1)增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng);(2)加速關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織修復(fù);(3)刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化;(4)緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛;且具有無(wú)痛苦、消腫快、傷口愈合好、消除關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身修復(fù)、利于移植骨膜或軟骨膜轉(zhuǎn)化成透明樣關(guān)節(jié)軟骨等優(yōu)點(diǎn)。本組

20、除石膏外固定外均于術(shù)后35 d行膝關(guān)節(jié)動(dòng)活動(dòng)及CPM鍛煉，拆除石膏后亦及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，經(jīng)隨訪觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。充分證明了配合CPM機(jī)早期適度的功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的重要性。從某種意義上說(shuō)，功能恢復(fù)比骨折愈合本身對(duì)患者預(yù)后具有更大的價(jià)值。  【參考文獻(xiàn)】  1 Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee jointstability as an indication for surgical treatmentJ. J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7):1331-1350.2 陳志文，林斌，郭志民.雙鋼板治療Schatzker 、型脛骨平臺(tái)骨折J.臨床骨科雜志，2007，10 (4):