工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表Word版

1、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表單位名稱（蓋章）： 編號：姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位工傷類別病史及治療經(jīng) 過協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見診斷： 治療意見：（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日勞動能力鑒定結(jié)論 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意按工傷部位對癥 治療 天。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式三份，由單位、申請人申請舊傷復(fù)發(fā)治療時填寫。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時間、經(jīng)治療的醫(yī)療機構(gòu)名稱及“工傷認(rèn)定通知書”中的受傷時間、受傷經(jīng)過、受傷部位。工傷職工輔助器

2、具配置申請表姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間認(rèn)定時間傷殘部位傷殘等級工傷類別是否首次安裝協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見 目前殘情： 建議安裝何種輔助器具：（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 醫(yī)師： 經(jīng)辦人： 年 月 日勞動能力鑒定結(jié)論 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)意見 同意按 規(guī)定，配置 ，限額為 ，使用年限為 年。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注單位名稱（蓋章）： 編號：填表說明：此表一式三份，由單位、申請人申請配置輔助器具時填寫。工傷保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表單位： 編號姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號 碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間認(rèn)定時間及文號傷殘部位協(xié)議

3、醫(yī)療機構(gòu)意見病史、診斷及治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因：建議轉(zhuǎn)往何院： （定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） 主治醫(yī)師： 科主任： 主管院長： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)意 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意轉(zhuǎn)往 醫(yī)院工傷部位對癥 治療。 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注注：1、此表一式二份，用人單位和經(jīng)辦機構(gòu)各一份； 2、附會診單、檢查報告單（復(fù)印件）平頂山市工傷保險長期待遇調(diào)整表單位名稱（章） 單位編碼：姓 名性別身份證號醫(yī)保號工傷(亡)時 間在職或退休工傷或職業(yè)病鑒定時間傷殘級別護(hù)理等級首次核定時 間首次核定金 額調(diào)整次數(shù)長期

4、待遇項 目調(diào)整前金額（元）本次增加金 額調(diào)整后金額（元）傷殘津貼護(hù)理費供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金備 注 核定意見1、調(diào)整原因： 2、調(diào)整方式：1）定額調(diào)整 2）比例調(diào)整 3、調(diào)整時間： 年 月 日 4、辦理時間： 經(jīng)辦人： （經(jīng)辦機構(gòu)蓋章）注：本表一式兩份，單位、經(jīng)辦機構(gòu)各存一份。工傷職工康復(fù)申請表單位名稱（蓋章）： 編號： 姓 名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間傷殘部位 用人單位 填寫病史及治療經(jīng) 過 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見 目前傷情： 康復(fù)意見：（單位蓋章） 醫(yī)師： 科主任： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日社保機構(gòu)意

5、 見 該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為 ，同意按工傷部位對癥 康復(fù)治療 天。（單位蓋章）經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備 注填表說明：此表一式兩份，由單位、申請人申請工傷康復(fù)治療時填寫。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機構(gòu)的名稱。平頂山市工傷職工醫(yī)療費、勞動能力鑒定費、住院伙食補助費、交通住宿費申報表申報單位（蓋章）： 編號：姓 名性別年齡身份證號醫(yī)保號工傷時間 工傷認(rèn)定書文號就診醫(yī)院工傷部位轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷結(jié)果待遇項1、工傷醫(yī)療費治療時間：從 年 月 日至 年 月 日 共 天 目住院費手術(shù)費護(hù)理費藥品費輸血費其 它檢查費化驗費合計金額治療費放射費單據(jù)張數(shù)2、交通費交通工具單據(jù)張數(shù)3、住宿費住

6、宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動能力鑒定費鑒定次數(shù)5、住院伙食補助費住院天數(shù)6、輔助器具配置費發(fā)生金額限額工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)審核，以上第1項醫(yī)療費發(fā)生 元，審核扣款 元，支付 元。以上第2項交通費支付 元，審核扣款 元，支付 元。以上第3項住宿費支付 元。審核扣款 元，支付 元。以上第4項勞動能力鑒定費支付 元。以上第5項住院伙食補助費支付 元。以上第6項住院伙食補助費支付 元。合計支付 元金額（大寫） 萬 仟 佰 拾 元 角 負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)： 填表人： 年 月 日說明：1、本表一式兩份，單位、工傷經(jīng)辦機構(gòu)各存一份。 2、申報工傷醫(yī)療費及住院伙食補助費需提供工傷認(rèn)定證件；診斷

7、證明；出院證；醫(yī)療費報銷單據(jù)及費用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊）；住院病歷；工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)原始批件。 3、申報勞動能力鑒定費需提供勞動能力鑒定費原始發(fā)票及勞動能力鑒定結(jié)論。 4、申報交通費、住宿費需提供交通住宿費原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險待遇核定表姓名性別身份證號醫(yī)保號工傷（亡）時 間鑒定時間傷殘級別護(hù)理等級在職或退 休工傷或職業(yè)病退休時間退休工資傷 殘 待 遇1、一次性傷殘補助金 本人工資 × 月 元2、傷 殘 津 貼3、生 活 護(hù) 理 費本人工資 × 元統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資 × 元補差4、一次性工傷醫(yī)療補助金（解除或終止勞動關(guān)系）工 亡 待 遇喪葬補助金一次性工亡補助金合計 統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資× 月 元× 元 元供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬姓 名性別出生年月與死者關(guān) 系戶口所在地月補助金額本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元本人工資 × 元 注：供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于工亡職工生前本人工資合計單位意見 （蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日核定機關(guān) （蓋章）經(jīng)辦人：