橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的改進(jìn)

1、    橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的改進(jìn)        摘要目的改進(jìn)橫結(jié)腸袢式造瘺的術(shù)式。方法一、選擇上腹部正中線橫向切口，將腹白線兩旁的腹直肌前、后鞘連同腹膜切成3×5cm的帶蒂筋膜條穿過橫結(jié)腸系膜并縫合固定，替代傳統(tǒng)袢式造瘺的支撐棒，造瘺腸段埋于皮下，根據(jù)病情需要直接或二期開放造瘺口，余手術(shù)操作基本同傳統(tǒng)袢式造瘺術(shù)。二、選擇上腹部垂直切口，于皮膚切口處切一條約2×5cm大小帶蒂皮條穿過橫結(jié)腸系膜并縫合固定以替代支撐棒，余手術(shù)操作基本同傳統(tǒng)袢式造瘺術(shù)。結(jié)果用方法一

2、行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺3例，糞便轉(zhuǎn)流性造瘺6例，用方法二行橫結(jié)腸永久性造瘺2例，均未出現(xiàn)造瘺口回縮及造口旁疝等并發(fā)癥。結(jié)論兩種改進(jìn)方法都可省去傳統(tǒng)橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的支撐棒，方法一還具有兩個優(yōu)點(diǎn)：避免傳統(tǒng)預(yù)防性造瘺引起的人為機(jī)械性腸梗阻和造口旁疝；在糞便轉(zhuǎn)流性造瘺中，采用橫切橫縫方法開放和閉合瘺口，將吻合口埋于皮下，從而避免進(jìn)腹行造瘺回納術(shù)。關(guān)鍵詞橫結(jié)腸袢式造瘺中分類號R735.3+5；R730.56文獻(xiàn)標(biāo)識碼B文章編號1005-8664(2000)05-69-02 Modification of transverse colon loop ostomyPAN Yi-fei,LIN Bao-rong

3、.(Department of Oncology,The First Affiliated Hospital,Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000)AbstractObjectiveTo modify transverse colon loop ostomy operation.MethodsModification I:Transverse incision was chosen on epigastirc,a piece of about 3×5 cm fascil strip with pedical as well as bilater

4、al anterior and posterior sheath of recus and peritoneum was pulled through transverse mesocolon functioning as the supporting stick of traditional loop ostomy.The colon of ostomy was buried subcutaneously,stoma was opened instantly or secondarily depending on the patientss condition.Other steps wer

5、e similar to traditional loop ostomy.modification :Epigastic vertical incision was chosen,a piece of about 2×5cm of skin strip with pedicle was pulled through transverse mesocolon to function as the supporting stick of traditional loop ostomy,other operation steps ere similar to traditional loo

6、p ostomy.Results3 cases of prophylatic transverse colon loop ostomy and 6 cases of fecal bypass transverse colon ostomy were performed by modification ,2 cases of permanent transverse colon ostomy were performed by modification 2,no complications of stoma recession and hernia were found.ConclusionsT

7、he two modifications were free of the supporting stick of traditional transverse colon loop ostomy,moroever modification Iprevents prophylatic ostomy from factitious mechanical obstruction and stoma hernia.With stoma opened and closed by transverse incision and transverse suture,and the anastomotic

8、stoma being buried under skin,it does not need to go back into abdominal cavity to close the stoma.Key wordstransverse colon loop ostomy傳統(tǒng)的橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)將橫結(jié)腸拉出腹壁后，需把一根支撐棒套在橡皮管里穿過靠近腸壁的橫結(jié)腸系膜，橡皮管兩端相互結(jié)扎形成半環(huán)狀，以免橫結(jié)腸掉回腹腔造成腹膜炎，這樣造瘺口顯得不美觀且不易術(shù)后近期護(hù)理，我們對橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，可省去支持棒，又能確保橫結(jié)腸不會掉回腹腔，并具有許多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將方法介紹如下。臨床資料自1990年9月至

9、2000年1月，我們用改進(jìn)的橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)共治療11例患者，其中男5例，女6例，年齡2368歲，平均48.7歲。行預(yù)防性造瘺3例，其中晚期乙狀結(jié)腸癌2例，盆腔巨大脂肪肉瘤1例；糞便轉(zhuǎn)流性造瘺6例，其中直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏5例，宮頸癌放療后直腸陰道瘺1例；作為永久性人工肛門造瘺2例，均為晚期乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻。手術(shù)方法方法一：選擇劍突與臍連線中點(diǎn)處橫行切口約8cm，沿兩側(cè)腹直肌鞘前上下分離約5cm(肥胖者切除部分皮下脂肪使其體積與橫結(jié)腸相符)，沿其上緣(或下緣)橫行切斷兩側(cè)腹直肌鞘各約1.5cm，并垂直切開前后鞘，拉開兩側(cè)腹直肌(肌肉發(fā)達(dá)者可切除部分肌肉)，沿上述路線切開腹膜，這樣就形成一約

10、3×5cm包括腹直肌前后鞘、腹膜外筋膜及腹膜的帶蒂矩形筋膜條，進(jìn)腹找到橫結(jié)腸并提出腹外，將造瘺部分橫結(jié)腸大網(wǎng)膜斷離放回腹腔，于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)靠近腸壁處橫行切開，將筋膜條穿過系膜，其上緣于原位縫合固定，這樣橫結(jié)腸就橫跨于筋膜條上，將橫結(jié)腸漿肌層與筋膜條及兩側(cè)腹膜和腹直肌前后鞘縫合一圈，以免發(fā)生造口旁疝，預(yù)防性造瘺，則直接縫合切口皮膚，使造瘺部分橫結(jié)腸全部埋在皮下，等將來出現(xiàn)腸梗阻時再將皮膚和腸壁切開造瘺。若為糞便轉(zhuǎn)流性造瘺，則縫合切口兩側(cè)皮膚，中央部分與橫結(jié)腸漿肌層縫合形成約2×3.5cm大小的橢圓，35天后等皮膚與腸壁粘連后再切開造瘺，或直接切開腸壁與皮膚縫合造瘺。方法

11、二：選擇上腹部垂直切口(經(jīng)中線或經(jīng)腹直肌)，于切口皮膚切一約2×5cm大小矩形帶蒂皮條，穿過橫結(jié)腸系膜并固定以替代支撐棒，余手術(shù)操作基本同傳統(tǒng)袢式造瘺術(shù)。結(jié)果所有病例均未出現(xiàn)造瘺口回縮或造口旁疝并發(fā)癥，3例預(yù)防性造瘺患者均未出現(xiàn)造瘺處機(jī)械性梗阻癥狀，6例糞便轉(zhuǎn)流性造瘺中1例造瘺口腹外閉合后出現(xiàn)糞漏，26天后愈合。討論橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的目的：一、作為永久性人工肛門。一般在橫結(jié)腸遠(yuǎn)端大腸由于腫瘤浸潤、復(fù)發(fā)、或嚴(yán)重粘連引起腸梗阻而無法解除的情況下所采取的治療措施。二、預(yù)防性造瘺。一般在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸遠(yuǎn)端大腸癌腫已無法手術(shù)切除或已廣泛轉(zhuǎn)移但尚未出現(xiàn)腸梗阻的情況下而采取的預(yù)防性治療措施，

12、目的是將來一旦出現(xiàn)腸梗阻只需將瘺口開放即可解除腸梗阻癥狀，這樣就可省卻第二次造瘺手術(shù)。三、糞便轉(zhuǎn)流。一般在下列情況下采取的治療措施：橫結(jié)腸遠(yuǎn)端大腸癌腫切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺；橫結(jié)腸遠(yuǎn)端大腸由于腸梗阻而不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或術(shù)前已行放射治療，術(shù)后為了預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生；橫結(jié)腸遠(yuǎn)端大腸由于外傷、局限性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病。傳統(tǒng)橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的缺點(diǎn)：一、需要支撐棒，造瘺口臃腫不美觀，術(shù)后近期不易護(hù)理，支持棒去除后仍有造瘺口縮回腹腔并發(fā)癥發(fā)生。二、預(yù)防性造瘺容易出現(xiàn)人為機(jī)械性腸梗阻和造口旁疝或橫結(jié)腸脫垂，因?yàn)闄M結(jié)腸出入腹壁為同一口，在支撐棒處形成幾乎為零角度的折疊，造成人為的機(jī)械梗阻，因此臨床上不是因?yàn)榇?/p>

13、腸病變所至的腸梗阻而是因?yàn)槿藶榈臋C(jī)械性腸梗阻而過早的開放造瘺口，降低患者的生活質(zhì)量。為了避免造瘺處橫結(jié)腸成角所至的人為腸梗阻，則腸袢出入腹壁的切口必須較大，從而容易引起造口旁疝或橫結(jié)腸脫垂。三、糞便轉(zhuǎn)流性造瘺一般在術(shù)后36月行造瘺口回納術(shù)，需要進(jìn)腹，術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺而發(fā)生腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥。改進(jìn)后橫結(jié)腸袢式造瘺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：一、兩種方法均省去支撐棒，造瘺口較美觀，易于術(shù)后近期護(hù)理，由于采用皮條和筋膜條作為腸袢永久性支撐，從而避免造瘺口回縮并發(fā)癥的發(fā)生。二、方法一由于采用筋膜條為支撐，使橫結(jié)腸腸袢保持一定弧度橫跨其上出入腹壁，從而使腸袢保持通暢，避免了人為的機(jī)械性腸梗阻和造口旁疝或橫結(jié)腸脫垂的發(fā)生。三、可避免第二次進(jìn)腹行造瘺回納術(shù)，只需在局麻下將造瘺腸壁與皮膚及皮下組織分離，修剪少許造瘺口腸壁邊緣，縫合兩側(cè)腸壁和皮膚，使造瘺部分橫結(jié)腸全部埋在皮下即可，手術(shù)小而簡單，在門診手術(shù)室甚至病床旁就可以完成手術(shù)操作，雖然也出現(xiàn)瘺，但不會漏到腹腔內(nèi)，經(jīng)一段時間后自然回納愈合，本組行糞便轉(zhuǎn)流性造瘺6例，1例出現(xiàn)瘺口閉