椎板支撐鋼板對(duì)頸椎單開(kāi)門軸性癥狀的影響

1、椎板支撐鋼板對(duì)頸椎單開(kāi)門軸性癥狀的影響摘要 目的 探討在頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（ELAP）中應(yīng)用椎板支撐鋼板固定技術(shù)對(duì)術(shù)后軸性癥狀的影響。 方法 選擇我院2007年6月2011年2月采用傳統(tǒng)縫線懸吊ELAP治療的31例脊髓型頸椎病患者為A組，同期采用傳統(tǒng)縫線懸吊輔以椎板支撐鋼板固定ELAP治療的35例患者為B組，比較術(shù)后及術(shù)后1年兩組間JOA評(píng)分改善率、軸性癥狀發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后及術(shù)后1年兩組間JOA評(píng)分改善率A組為（58.572.32）%和（61.095.14）%，B組為（59.833.16）%和（62.514.13）%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）；術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率A組為41

2、.94%（13例），B組為17.14%（6例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0. 05）。 結(jié)論 傳統(tǒng)ELAP中應(yīng)用椎板支撐鋼板固定技術(shù)能減少術(shù)后近期軸性癥狀的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期的軸性癥狀無(wú)影響。關(guān)鍵詞 頸椎病；椎板成形術(shù)；單開(kāi)門；支撐鋼板；軸性癥狀頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（expansive open-door laminoplasty，ELAP）是治療脊髓型頸椎病的有效方法之一。傳統(tǒng)方法是通過(guò)縫線懸吊固定開(kāi)門側(cè)的椎板，即“軟性”門軸固定，隨著臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的病例也越來(lái)越多1。為探討軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制，筆者對(duì)ELAP中應(yīng)用縫線懸吊固定技術(shù)和輔以椎板支撐鋼板固定治療脊髓型頸椎病的

3、患者進(jìn)行比較，以探討椎板支撐鋼板固定對(duì)頸椎單開(kāi)門術(shù)后軸性癥狀的影響。1 資料與方法1.1 一般資料選擇我院2007年6月2011年2月行ELAP的患者，分為兩組，采用縫線懸吊固定技術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者31例為A組，縫線懸吊輔以椎板支撐鋼板固定治療的脊髓型頸椎病患者35例為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為脊髓型頸椎病患者；隨訪時(shí)間1年；兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并黃韌帶骨化或其他頸椎疾患者；合并肩周炎等影響軸性癥狀判斷者。經(jīng)篩選后，A組31例，其中男23例，女8例；年齡3770歲，平均56.5歲；B組35例，其中男26例，女9例；年齡3672歲，平均57.1歲。神經(jīng)功能以JOA

4、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2進(jìn)行評(píng)定，A組為612分，平均（8.651.35）分；B組為513分，平均（8.912.11）分。兩組患者均有不同程度的頸髓壓迫引起的臨床癥狀及體征，包括行走踩棉花感、持物不穩(wěn)、感覺(jué)異常、肌力下降和肌張力增高等，上下肢肌力14級(jí)，腱反射亢進(jìn)和病理征均陽(yáng)性，病程持續(xù)時(shí)間16年。兩組病例在年齡、性別、病程及JOA評(píng)分等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），具有可比性。患者及家屬均知情并同意相應(yīng)手術(shù)方案。1.2 影像學(xué)資料術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸椎X線、CT及MRI檢查，術(shù)后1周復(fù)查頸椎X線、CT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎X線、CT和MRI。術(shù)前X線片上均表現(xiàn)為頸椎退變，椎間隙不同程度狹窄和骨贅形成

5、，頸椎前凸存在；術(shù)前CT三維重建可明確顯示頸椎后縱韌帶骨化，椎管明顯狹窄，無(wú)黃韌帶骨化；術(shù)前MRI檢查顯示頸脊髓明顯受壓，部分患者局灶性脊髓變性。1.3 手術(shù)方法全麻，患者取俯臥位，俯臥前雙眼涂四環(huán)素眼膏，上下眼瞼閉合。胸部墊高，額面部置放于固定頭架上，頸部略屈曲，用寬膠布將肩下拉并固定雙上肢于軀干兩側(cè)，頸后正中切口，顯露C27棘突、兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，剪短C6、C7棘突末端過(guò)長(zhǎng)部分。手術(shù)減壓節(jié)段包括C37 5個(gè)節(jié)段，選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門側(cè)，在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開(kāi)槽，開(kāi)門側(cè)切開(kāi)椎板雙層皮質(zhì)骨，門軸側(cè)切斷外層骨皮質(zhì)，切斷C23及C7T1的棘上和棘間韌帶，把椎板向門軸側(cè)掀起，充分顯露硬膜囊，可見(jiàn)

6、硬膜囊后移搏動(dòng)良好，開(kāi)門寬度為1.01.5 cm。用自制打孔器在棘突處打孔，A組患者用10號(hào)縫線穿在門軸側(cè)小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊上，將其穿過(guò)棘突孔牽拉棘突和椎板，收緊縫線，門軸處骨折面靠攏收緊后，打結(jié)固定椎板。B組患者在用10號(hào)縫線懸吊固定后，塑形椎板支撐鋼板，常規(guī)固定C4、C6 2個(gè)節(jié)段，將鋼板一端固定于側(cè)塊處，注意螺釘方向，螺釘不需要穿透?jìng)?cè)塊對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，另一端固定于椎板兩層骨皮質(zhì)之間，螺釘可達(dá)棘突根部，術(shù)后給予預(yù)防感染、脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后7 d拆線，持續(xù)佩戴硬質(zhì)頸圍保護(hù)4周，4周后開(kāi)始主動(dòng)伸屈頸部活動(dòng)，鍛煉頸后肌群。1.4 療效評(píng)估術(shù)后隨訪1240個(gè)月，平均22.4個(gè)月，兩組患

7、者臨床癥狀均較術(shù)前明顯減輕，患者四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、胸部束帶感、病理征明顯好轉(zhuǎn)，影像檢查較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且術(shù)后3個(gè)月CT檢查門軸側(cè)均骨性愈合（圖1）。臨床療效評(píng)價(jià)按JOA評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定（表1），改善率（improvement rate，IR）=（術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（17-術(shù)前得分）100%?；颊?，男，65歲，四肢無(wú)力2年，加重5個(gè)月。圖a、b、c、d為術(shù)前的頸椎X線、CT和MRI；e、f為術(shù)后椎板支撐鋼板固定；g為CT示椎管擴(kuò)大明顯，門軸側(cè)已骨性愈合，無(wú)再關(guān)門現(xiàn)象；h為術(shù)后MRI脊髓受壓完全解除。圖1 典型病例術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析

8、，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。以P 0.05），見(jiàn)表1。2.2兩組患者術(shù)后和術(shù)后1年軸性癥狀發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），見(jiàn)表2。2.3 兩組并發(fā)癥情況A組并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹1例，保守治療后癥狀消失；頸肩部軸性癥狀13例，經(jīng)理療、功能鍛煉及抗炎鎮(zhèn)痛等治療，12例術(shù)后813周癥狀緩解，1例術(shù)后1年仍存在癥狀。B組并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹2例，腦脊液漏2例，保守治療后癥狀消失；頸肩部軸性癥狀6例，經(jīng)理療、功能鍛煉及抗炎鎮(zhèn)痛等治療，5例術(shù)后79周癥狀緩解，1例術(shù)后1年仍存在癥狀。兩組

9、均無(wú)血腫壓迫脊髓致急性神經(jīng)癥狀、無(wú)脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。3 討論治療脊髓型頸椎病的手術(shù)方法很多，包括前路手術(shù)、后路單開(kāi)門手術(shù)、雙開(kāi)門手術(shù)等等。Harabayashi等3在1983年首先報(bào)道采用單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，利用“弓弦原理”使脊髓后移達(dá)到間接減壓目的，獲得了滿意的臨床療效。目前ELAP已成為治療脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，療效可靠。但隨著臨床治療病例的增加，長(zhǎng)期隨訪也發(fā)現(xiàn)了一系列問(wèn)題，如頸椎生理曲度的丟失、術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高及再關(guān)門等。傳統(tǒng)絲線懸吊單開(kāi)門術(shù)后45%80%的患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部和肩背部疼痛、僵硬和活動(dòng)受限等頸部軸性癥狀，明顯影響了手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù)4-5。軸性

10、癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：頸后路手術(shù)剝離雙側(cè)椎旁肌，切除部分棘突及附著其上的韌帶，使后方韌帶復(fù)合體受到破壞，影響頸椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，導(dǎo)致椎間的過(guò)度運(yùn)動(dòng)；手術(shù)縫合固定小關(guān)節(jié)囊，限制了關(guān)節(jié)囊纖維的伸縮引起小關(guān)節(jié)功能紊亂，頸神經(jīng)后支損傷、痛性神經(jīng)瘤形成及瘢痕組織對(duì)神經(jīng)后支卡壓；頸圍固定時(shí)間太長(zhǎng)，引起頸后肌群粘連、萎縮及慢性肌肉筋膜炎等。本組結(jié)果顯示：術(shù)后軸性癥狀B組明顯低于A組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致6。支撐鋼板在開(kāi)門之間固定，避免或減輕了縫線對(duì)小關(guān)節(jié)囊的拉力，就避免了對(duì)頸神經(jīng)后支的干擾和損傷；通過(guò)釘板剛性固定，避免了因頸部活動(dòng)引起的絲線牽拉對(duì)小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支的刺激，也相應(yīng)地減少了軸性癥狀

11、的發(fā)生。同時(shí)剛性固定術(shù)后可早期進(jìn)行頸椎屈伸活動(dòng)鍛煉，減少了肌肉粘連、萎縮及肌筋膜炎的發(fā)生，早期重建了頸椎生理弧度，阻止了頸椎曲度丟失，對(duì)預(yù)防軸性癥狀的發(fā)生起到了很重要的作用7-9。本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后，不管是傳統(tǒng)固定或是輔以支撐鋼板固定，發(fā)生軸性癥狀的患者通過(guò)理療功能鍛煉，癥狀常常在術(shù)后2個(gè)月消失或減輕。筆者考慮這種現(xiàn)象可能與下列因素有關(guān)：?jiǎn)伍_(kāi)門術(shù)后，門軸側(cè)沒(méi)有骨性愈合，被掀起的椎板存在異?；顒?dòng)，牽拉刺激了關(guān)節(jié)囊周圍的頸神經(jīng)后支，引起軸性癥狀。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，門軸側(cè)達(dá)到骨性愈合后，懸吊絲線失去了對(duì)小關(guān)節(jié)囊的牽拉和刺激，軸性癥狀也相應(yīng)緩解。本研究中有2例患者術(shù)后1年軸性癥狀未完全緩

12、解，考慮可能與術(shù)中小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支損傷、術(shù)后神經(jīng)瘤形成及瘢痕粘連有關(guān)。由于本研究病例較少，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)門軸側(cè)骨質(zhì)不愈合病例，對(duì)于單開(kāi)門后門軸側(cè)骨質(zhì)不愈合是否對(duì)術(shù)后軸性癥狀有影響有待進(jìn)一步研究。從本研究結(jié)果看，傳統(tǒng)縫線懸吊固定和輔以頸椎板支撐鋼板固定術(shù)治療脊髓型頸椎病均可獲得滿意療效。而輔以支撐鋼板固定可獲得術(shù)后早期穩(wěn)定，便于早期功能鍛煉，減少頸椎軸性癥狀的發(fā)生，減少術(shù)后痛苦，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 Chiba K，Toyama Y，Matsumoto M，et al. Segmental motor paralysis after expansion open-door laminoplasty

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