《老年病學(xué)》泌尿系統(tǒng)疾病講稿

1、教 學(xué) 講 稿講授課程：老年病學(xué)授課專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)本科授課年級：2013級授課教師：康善平臨床醫(yī)學(xué)院·內(nèi)科學(xué)教研室課程名稱：老年病學(xué)授課對象及時(shí)間：臨床醫(yī)學(xué)2013級2016-2017學(xué)年上學(xué)期授課題目（章節(jié)）：第11章 泌尿系統(tǒng)疾病基本教材：老年病學(xué)（高等學(xué)校課程教材 成蓓主編）授課教師：康善平 副主任醫(yī)師【教學(xué)過程】一、導(dǎo)入新課：同學(xué)們好，通過前面內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)學(xué)習(xí)，我們了解到老年人泌尿系疾病也不少見，比如尿路感染、男性前列腺疾病非常多。男性前列腺疾病也是困擾老年男性，有時(shí)前列腺疾病導(dǎo)致后果十分可怕。今天我們通過3個(gè)學(xué)時(shí)來學(xué)習(xí)老年泌尿系統(tǒng)疾病。二、講授新課： 第1節(jié) 老年人泌尿系

2、統(tǒng)病理生理變化（第202203頁） 前面緒論我們學(xué)過老年人各個(gè)系統(tǒng)發(fā)生老化，泌尿系也不例外，下面我們簡單了解一下老年人泌尿系統(tǒng)解剖及功能有什么變化。老年人腎臟解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1、 腎大小形態(tài)： 也許同學(xué)們度吃過豬腎、牛腎，解剖學(xué)也見過人腎，其表面是光滑的。但是尸檢發(fā)生改變，內(nèi)膜處可見脂質(zhì)和或泡沫細(xì)胞聚集。尸體解剖現(xiàn)約 12%-14 % 的老年腎臟出現(xiàn)疤痕，切面可見腎孟、腎門處脂肪。人到50歲以后腎臟體積逐漸縮小、重量減輕、皮質(zhì)變薄。 從30-90 歲，腎臟的體積與重量降低約 20%-30% ，主要與皮質(zhì)進(jìn)行性萎縮、疤痕形成、間質(zhì)纖維化等有關(guān)。2、腎單位 腎小球 老年人功能性腎小球數(shù)目隨年齡的增長

3、而減少，其特征性改變?yōu)槟I小球硬化。早期表現(xiàn)為基底膜分層、增厚，系膜基質(zhì)逐漸增多，囊纖維化，功能性毛細(xì)血管拌數(shù)量減少，腎小球平均濾過面積減少。后期，系膜基質(zhì)透明變性，毛細(xì)血管拌塌陷、閉合，腎小球硬化。腎小管 腎小管的數(shù)量也隨年齡增長而逐漸減少，從 40歲-80 歲功能性腎小管減少近40%。老年腎小管的改變主要表現(xiàn)為基底膜增厚、分層，上皮細(xì)胞萎縮、凋亡、脂肪變性或空泡樣變。以上變化在近曲小管表現(xiàn)最為明顯，其長度縮短、容積變小，甚至萎縮或消失，而遠(yuǎn)曲小管和集合管主要表現(xiàn)為管腔擴(kuò)張，形成憩室或囊腫。3、腎間質(zhì)：隨年齡增長腎間質(zhì)體積增加纖維化程度逐漸加重，小管間距增寬。另外間質(zhì)區(qū)可見淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)

4、胞浸潤。4、腎血管： 腎動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。老年人腎臟功能學(xué)特點(diǎn)老年人腎小球、腎小管的結(jié)構(gòu)改變直接導(dǎo)致其功能的改變。人類腎臟功能在 40 歲以后呈進(jìn)行性下降。 隨年齡增長，腎血流量、腎小球?yàn)V過率以及腎小管的重吸收、排泌功能，尿液的濃縮稀釋與酸化功能均呈平行性下降趨勢。但并非所有個(gè)體其腎功能均隨年齡的增 長而下降。因此老年性腎功能減退除與年齡因素相關(guān)外，還與免疫、缺血缺氧、氧自由基、感染、毒物等損傷因素有關(guān)。1、腎血流量老年人腎血漿流量隨著年齡增長而降低。從40歲開始腎血流量平均每10 年下降約10% ，至90歲時(shí)僅為年輕人的50 %。腎血流量的減少在皮質(zhì)外層最為明顯，同時(shí)伴有腎血流從皮質(zhì)外層向皮質(zhì)內(nèi)

5、層及髓質(zhì)的再分布。2、腎小球?yàn)V過率我們知道評估腎功能的常用指標(biāo)是血肌酐水平，血肌酐、血尿素氮可間接反映腎小球的濾過功能。但是GFR 直接、敏感的測定指標(biāo)為內(nèi)生肌酐清除率。老年人因肌肉萎縮肌組織減少，內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生減少;腎小管代償性分泌肌酐增多，當(dāng)Ccr 下降時(shí)Scr 并未相應(yīng)升高，故老年人的Scr不能真實(shí)地反映其GFR水平。3、腎小管功能（1）. 濃縮功能 腎小管濃縮功能每10年下降約5%。臨床上表現(xiàn)為晝夜尿量比例失調(diào)、夜尿增多。其原因有以下幾點(diǎn):腎小管上皮細(xì)胞萎縮、變性，遠(yuǎn)端小管及集合管對抗利尿激素及醛固酮的反應(yīng)性下降;腎髓質(zhì)血流量相對增加，使髓質(zhì)滲透壓梯度形成障礙;間質(zhì)纖維化 使逆流倍增機(jī)

6、制受損。（2）. 稀釋功能 老年人尿液稀擇功能明顯減退，凈水清除率明顯低于青年人，從30歲到80歲，凈水清除率下降約50%。稀釋功能減退除與腎間質(zhì)病變相關(guān)外，還與GFR降低，溶質(zhì)在髓拌轉(zhuǎn)運(yùn)不良以及抗利尿激素基礎(chǔ)水平過高等因素有關(guān)。(3). 酸化功能 正常老年人在基礎(chǔ)狀態(tài)下血pH 、PaCO2 和碳酸氫鹽含量與青年人相比并無差異，但酸負(fù)荷后腎小管的代償功能明顯減退。65 歲以上的老年人排酸能力較年輕人降低約40% ，這是由于老年人氨清除率降低及近曲小管刷狀緣 Na-H交換能力下降等因素所致。(4). 轉(zhuǎn)運(yùn)功能 老年人腎小管最大轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，對氨馬尿酸的最大分泌能力、葡萄糖的最大吸收率及菊粉清除率

7、呈平行性下降，這與腎小 管上皮細(xì)胞線粒體數(shù)目減少、功能減退、Na+- K+ -ATP 酶活力下降以及氧耗量降低有關(guān) 。4、內(nèi)分泌功能腎臟是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，可產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張索、促紅細(xì)胞生成素、1，25-二瓷膽鈣化醇以及前列腺素、激膚釋放酶等多種生物活性物質(zhì)。老年腎的-短化酶活性下降導(dǎo)致1，25- COH) 2-Ð3 生成明顯減少，鈣吸收不足，骨質(zhì)丟失，可致骨質(zhì)疏松、代謝性骨病及病理性骨折。 另外，老年人腎素、血管緊張素H 的水平及活性 低于青年人。這與衰老所致的腎小球旁器形態(tài)功能改變、腎交感神經(jīng)反應(yīng)性降低以及某些激素。 第2節(jié) 老年人尿路感染（203-206） 尿路

8、感染是老年人的一種常見疾病，其發(fā)生率僅次于呼吸道感染而居老年人感染性疾病的第二位。在老年人UTI中，男:女發(fā)病率為 1 : 2，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 一般成年女性 UTI 的患病率為3% -4.5% ，而到65歲以上則增高15% -20%，50歲以前的男性很少發(fā)生UTI，而至 65 -70歲時(shí)患病率為3%-4%，70歲以后患病率可達(dá)20%以上。老年人的臨床表現(xiàn)與年輕人有所不同，其治療也比較困難。1、病因與易感因素 （1）致病菌：老年人 UTI 的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，最為常見的是大腸桿菌和副大腸桿菌，占 60% -80%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌和銅綠假單胞菌等其他革蘭陰性桿菌。近年來

9、，由革蘭陽性球菌如葡萄球菌、腸球菌等導(dǎo)致的老年人 UTI 有所增加，在泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(以白色念珠菌為主或L 型細(xì)菌的感染明顯增加。 （2）易感因素 .尿路梗阻和尿流不暢 老年人常因前列腺疾病、尿路結(jié)石、泌尿道腫瘤、膀脫頸孿縮等引起尿路梗阻、尿流不暢、尿液潴留使正常尿路粘膜對細(xì)菌的清除和抑制作用減弱，故易發(fā)生尿路感染。約14% 的老年男性有前列腺結(jié)石，進(jìn)一步加大了前列腺炎 的治療難度。 全身及局部免疫力下降 由于老年人各系統(tǒng)器官功能衰退，全身性疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、晚期腫瘤、營養(yǎng)不良等，使老年患者全身免疫力下降，加之老年人膀脫排空能力減退，常處于過度膨脹而呈缺血

10、狀態(tài)，致使尿路局部免疫力也下降，使得老年UTI的發(fā)生率明顯高于其他人群。 陰道 pH 改變 絕經(jīng)期后女性UTI的發(fā) 生率增加，可能與絕經(jīng)后雌激素產(chǎn)生減少，陰道上皮萎縮，糖原減少，陰道 pH 上升，導(dǎo)致致病菌比乳酸桿菌更易在陰道蒙古膜上生長有關(guān)。 膀胱輸尿管反流 老年人患糖尿病或神經(jīng)性膀胱時(shí)常繼發(fā)膀胱輸尿管反流，反流在尿路感染的易感因素中約占8.3% ，是誘發(fā)上尿路感染的主要病因之一。糖尿病 老年糖尿病患者尿路感染發(fā)生率高達(dá)20% ，以腎孟腎炎最常見，占老年人尿路感染易感因素的 24.8% ，僅次于前列腺疾病。尿路器械使用 導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管在老人易感因素中占 6.6% ，盡管采用密閉式導(dǎo)尿裝置，

11、但因留置時(shí)間過長，感染也難以避免，且多為耐藥菌株，抗生素治療往往難以奏效。其他 老年人膀胱排空不全也是尿路感染的常見原因，尤其在女性最為突出。可因尿液在膀脫內(nèi)停留過久，引起細(xì)菌繁殖，招致局部感染。其他還有尿路畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、濫用止痛藥、婦科炎癥等均易引起尿路感染。2、臨床表現(xiàn)（1）起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型。 常以寒戰(zhàn)和發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有乏力、疲勞、頭痛及全身衰弱，局部癥狀如尿頻、尿急、尿 痛、排尿困難及腰部酸痛等，則表現(xiàn)不一，或輕或重，有的甚至缺如。有研究報(bào)告，老年人UTI以上尿路感染為多見，占74.2% 。因尿路刺激癥狀而就診者，僅35%。部分患者因原有疾病如前列腺增生所致的尿頻、

12、夜尿多、尿失禁、遺尿等癥狀突出，可掩蓋尿路感染癥狀。值得注意的是，部分老年人下尿路感染可表現(xiàn)為神志模糊。 在老年男性患者反復(fù)發(fā)作尿頻、尿急、尿痛、菌尿時(shí)，還應(yīng)注意可能為慢性前列腺炎急性發(fā)作，前列腺內(nèi)可能有結(jié)石及慢性炎癥病灶存在。（2）并發(fā)癥多。老年人尿路感染易引起菌血癥、敗血癥及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高。須及時(shí)明確診斷，積極治療。另外，老年人UTI多數(shù)為慢性頑固性感染，易反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。無癥狀性菌尿在老年人中較為常見。3、實(shí)驗(yàn)室檢查由于老年人UTI 的臨床癥狀常不典型，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要，尿細(xì)菌培養(yǎng)是診斷的關(guān)鍵。尿細(xì)菌學(xué)檢查（1）. 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)有意義菌尿是指:膀胱穿刺尿細(xì)

13、菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長;有尿路刺激癥狀，導(dǎo)尿或清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)大于等于105 /ml; 無尿路感染癥狀，分別兩次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)大于等于105 /ml ，且菌種相同。（2）、涂片檢查取新鮮中段尿離心、沉淀、涂片后找細(xì)菌，平均大于1個(gè)/HP 為陽性，尿路感染時(shí)陽性率可達(dá)86.9%。尿常規(guī)檢查（1）、白細(xì)胞尿：離心尿鏡檢>5 個(gè)/ HP為陽性，未離心尿鏡檢>1 個(gè)/ HP 為陽性。（2）、血尿蛋白尿：血尿和蛋白尿 多數(shù) UTI患者尿中紅細(xì)胞輕度增多，少數(shù)患者血尿明顯，肉眼血尿占5%左右，患者尿蛋白定性多為微量到(十)，定量多<200mg/24h。尿化學(xué)檢查 不常用。

14、尿路感染的定位檢查經(jīng)上述檢查確診為尿路感染后，尚需進(jìn)一步檢查以區(qū)分上、下尿路感染。（1）. 膀脫沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法陽性為上尿路感染。這是一種較為直接的定位診斷方法。 其診斷符合率達(dá) 82.7%84.8%，且無創(chuàng)傷和 副作用。（2）. 尿ß2-微球蛋白 (ßz-MG)測定血清段­ MG正常，而尿-MG增高，提示腎小管功能受損;尿 ßz-MG 較正常升高10 倍以上，可作為上尿路感染的定位診斷依據(jù)。(3). 尿溶菌酶測定上尿路感染時(shí)尿溶菌酶明顯升高。4、影像學(xué)檢查反復(fù)發(fā)作的進(jìn)行X線檢查，如泌尿系CT，泌尿系造影。5、診斷;癥狀結(jié)合輔助檢查可以診斷。6、治療：

15、老年人尿路感染治療除了一般尿路感染的治療方法外更應(yīng)該注意：(1) 首先應(yīng)注意去除或控制尿路感染易感因素如前列腺增生、梗阻、糖尿病等;(2) 首次發(fā)現(xiàn)的菌尿無論有無癥狀均應(yīng)給予單一療程的抗生素治療;(3) 由于老年人 UTI 的復(fù)發(fā)率和再感染率極高，即使無癥狀菌尿者，長期使用抗生素也不能減少復(fù)發(fā)，還可導(dǎo)致耐藥，所以不應(yīng)長期反復(fù)使用抗生素治療;(4) 老年人腎功能多減退，故不宜使用腎毒性抗生素如慶大霉素等，且常須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量與給藥方法。藥物治療：對于老年人尿路感染的治療應(yīng)區(qū)別對待。1、 如膀胱炎，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，給予 3-7天短程治療，可選用復(fù)方新諾明 (SMZ2.0g，TMPO.

16、4g);阿莫西林 3g;諾氟沙星 0.4-0.6g等。2、 急性上尿路感染者，若患者體質(zhì)較好，又無合并癥，可口服抗生素;若中毒癥狀嚴(yán)重或有潛在不利因素如糖尿病、腎結(jié)石、尿路梗阻、長期服用免疫抑制劑、高齡等時(shí)，應(yīng)采用靜脈給藥，多選用第二、三代頭抱菌素或腎毒性較小的氨基類?？股?，療程不短于2周。3、 急性前列腺炎的患者，應(yīng)選擇能穿透前列腺組織，并能在前列腺酸性環(huán)境中發(fā)揮殺菌作用的抗菌藥，一般首選復(fù)方新諾明或喹諾嗣類藥物，一般病情采用 7 -21d 療程;合并急性細(xì)菌性前列腺炎者療程應(yīng)達(dá) 4 周;合并慢性前列腺炎者應(yīng)延長至 8-12周。第4節(jié) 老年人慢性腎衰揭（208-210）由于各系統(tǒng)器官衰老和

17、功能減退，老年人慢性腎功能衰竭較多見。據(jù)報(bào)道，老年CRF發(fā)病率為人群的1.7%，其他年齡組僅0.8%，血液透析患者中年齡>60歲者占35%。隨著老年人口數(shù)量的增加，人口平均壽命的延長，老年的患病率有進(jìn)一步增加的趨勢。1、病因近年來，其中以高血壓或腎小動(dòng)脈硬化所致腎硬化最常見，而由糖尿病所致的CRF是導(dǎo)致老年人 CRF的第二位病因。老年人CRF病因的另一個(gè)突出特點(diǎn)是缺血性腎病較成人明顯增多。缺血性腎病主要由動(dòng)脈粥樣硬化或膽固醇栓塞引起。 2、臨床表現(xiàn) 多系統(tǒng)表現(xiàn)老年人CRF 的臨床表現(xiàn)與年輕人相似，但有其自身特點(diǎn)。老年人由于意識障礙，主動(dòng)攝取不足，加上不適當(dāng)?shù)闹委熑缋虻龋蚨撍?、電解質(zhì)

18、紊亂為最常見誘因，其他如感染、心力衰竭、藥物尤其是抗生素、非簡體類消炎藥等誘發(fā)者也較多見。 老年人CRF臨床表現(xiàn)多不典型，常隱匿起病而被忽視，往往因其他系統(tǒng)疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能已至慢性腎功能不全，或由于某些誘因?qū)е?腎功能迅速惡化。（1）. 胃腸道表現(xiàn) 消化系統(tǒng)癥狀是老年人CRF患者最早和最常見的癥狀，常表現(xiàn)為納差、 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，嚴(yán)重者伴有消化道出血。（2）. 心血管系統(tǒng)老年人CRF患者心血管系統(tǒng)合并癥較多見，常見的合并癥主要為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、心肌病、 高血壓、心律失常、心跳驟停等，嚴(yán)重者可有大量心包積液、積血，病程長者可有粘連性心包炎。（3）. 血液系統(tǒng)

19、 貧血是尿毒癥的必有癥狀。 老年患者由于常合并營養(yǎng)不良，貧血往往較重，有的病人還可因貧血導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足而 出現(xiàn)頻繁心絞痛和心力衰竭。少數(shù)病人可因血小板及某些凝血因子活性降低，而表現(xiàn)為出血傾向，以胃腸道出血多見。（4）. 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 老年CRF 患者精神神經(jīng)癥狀突出，除了具有尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)常見表現(xiàn) 如疲勞、失眠、乏力、注意力不集中外，突出表現(xiàn) 為性格改變，幻視幻覺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)諸妄、昏迷、癲癇樣發(fā)作。晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變顯著，最常侵犯下肢遠(yuǎn)端， 呈現(xiàn)肢端襪套樣分布的感覺喪失。（5）. 呼吸系統(tǒng) 老年患者肺活量較年輕人降低，且常罹患慢性阻塞性肺病等，出現(xiàn)急性肺水

20、腫和(或肺部感染時(shí)極易致低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)出 現(xiàn)呼吸衰竭。肺部 X 線檢查典型者常表現(xiàn)為 "尿毒癥肺"。（6）. 腎性骨病 老年患者的 1-短化酶活性下降，導(dǎo)致1，25-(OH)2-D3 的生成明顯減少，鈣吸收不足，骨質(zhì)丟失，可致骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖 維性骨炎或骨硬化等。由于GFR下降，血磷水平升高，甲狀旁腺素(PTH)分泌增加，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢，可加重腎性骨營養(yǎng)不良。（7）. 營養(yǎng)不良 隨著年齡增長，老年人消化道功能減退，極易出現(xiàn)消化不良，加之毒素引起的食欲下降、厭食、惡心、嘔 吐等的影響，使老年CRF患者營養(yǎng)不良顯得尤為突出。由于營養(yǎng)不良和免疫功能低下，患者易罹患各種感染

21、，常見為呼吸道和泌尿道感染，皮膚感染也很常見，容易發(fā)展為敗血癥。（8）. 水、電解質(zhì)紊亂 由于老年人體液容量占體重的45 %-59 % ，加上老年人口渴感明顯減退，腎小管對血管加壓素反應(yīng)性降低，因而老年人CRF 時(shí)脫水較年輕人相對多見。老年人腎小管的濃縮與稀釋功能減退，易出現(xiàn)高納血癥或低鈉血癥。鉀代謝紊亂既可表現(xiàn)為高鉀血癥，也可表現(xiàn)為低鉀血癥;由于鈣磷代謝紊亂，可出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。（9）. 代謝性酸申毒 老年CRF患者由于腎臟酸化功能和排泄酸性代謝產(chǎn)物障礙，常發(fā)生代 謝性酸中毒，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸深大甚至昏迷。3、診斷： 結(jié)合癥狀及腎功能檢查后，可以明確診斷。老年人往往

22、起病隱匿，進(jìn)展緩慢，易誤診和漏診。由于老年人肌肉量減少，內(nèi)源性肌即不足，尤其在營養(yǎng)缺乏時(shí)，血肌酐上升幅度不如年輕患者高，所以老年患者血肌配水平并不能完全真實(shí)反映其實(shí)際腎功能水平。此外，約有20%的老年患者存在可逆因素，應(yīng)積極尋找可逆因素并給予治療，而不應(yīng)草率診斷為慢性腎功能不全。4、治療：（1）找病因（2）延緩CRF進(jìn)展飲食：患者宜攝取高熱量、優(yōu)質(zhì)低白、低磷食物。如Scr >265umol/ L，每日蛋白質(zhì)需要量為 o.6g/kg，并加服-酮酸或必須氨基 酸治療，如需透析治療，不宜限制蛋白質(zhì)。水腫、高血壓患者宜低鹽飲食。控制高血壓:高血壓可加速慢性腎功衰進(jìn)展，控制高血壓至滿意水平，均對延

23、緩老年人腎功能進(jìn)行性惡化有重大意義。原則上對老年高血壓患者使用抗高血壓藥物的初使劑量及以后的追加劑量都應(yīng)相對減少，或從最小劑量開始，逐步加量，直至血壓控制達(dá)理想范圍。常用的制劑有鈣拮抗劑、受體阻滯劑、 受體阻滯劑等。糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒: 水負(fù)荷過多導(dǎo)致左心衰竭、肺水腫以及高鉀血癥導(dǎo)致心律失常是老年 CRF 患者死亡的兩個(gè)重要原因。對于尿少、水腫者，在限制鹽和水分的 同時(shí)，可使用大劑量襟利尿劑。但老年CRF 患者脫水和低納血癥也不少見，此時(shí)應(yīng)根據(jù)情況適 當(dāng)補(bǔ)液或糾正低納血癥?；颊叨嘤锈}磷代謝紊亂，可補(bǔ)充鈣制劑，碳酸鈣較適宜，不但可以補(bǔ)鈣，且可結(jié)合磷，降低血磷水平。老年CRF患者早期

24、即有酸性代謝產(chǎn)物蓄積，因此多數(shù)患者早期即應(yīng)口服碳酸氫鍋，一般 3-10g/d，分 3次口服。糾正貧血:老年人由于嚴(yán)重貧血，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作。促紅細(xì)胞生成素為治療腎性貧血的有效措施，治療同時(shí)需補(bǔ)充鐵劑和葉酸，使血紅蛋白保持在 100g/ L 左右?？刂聘腥?應(yīng)選用有效的抗生素，忌用腎毒性抗生素，劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整。（3）隨著透析技術(shù)和醫(yī)療水平的提高，高齡已不再是透析的禁忌證，老年人接受透析治療的療效與其他年齡組差異并不大，其并發(fā)癥的出現(xiàn)也可以減少到一定程度。由于老年人系統(tǒng)老化及系統(tǒng)性疾病的存在，需要警惕心血管合并癥及感染 的發(fā)生。1. 血液凈化血液透析和腹膜透析均可獲得滿意療效。2、腎移植。第

25、 7 節(jié) 老年人前列腺增生良性前列腺增生簡稱前列腺增生，是老年男性最常見疾病之一，國內(nèi)研究顯示在 51-60 歲的老年男性中，BPH 的發(fā)生率為20% ，61-70 歲為50% ，71-80歲為 57.1% ，81歲以上為83.3%。1、病因與發(fā)病機(jī)制 BPH 的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。研究者提出了許多學(xué)說，一般認(rèn)為老齡后雄激素和雌激素水平的改變是發(fā)生前列腺增生的 重要條件，但目前尚無一個(gè)學(xué)說能夠圓滿地解釋BPH 的病因。2、病理 前列腺組織由腺體和間質(zhì)組成。前列腺腺體可分為周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)三部分，正常移行區(qū)在前列腺組織中僅占5% 左右，其他95%為周邊區(qū)和中央?yún)^(qū)。前列腺增生開始

26、于圍繞尿道精阜部位的移行區(qū)。在增生的前列腺組織中，間質(zhì)成分所占比例明顯增加，所以一般認(rèn)為前列腺增生主要的病理改變是間質(zhì)增生。增生的前列腺可向各個(gè)方向發(fā)展呈分葉狀，并將外周腺體壓扁形成假包膜。增生的前列腺組織可擠壓后尿道，使前列腺部尿道狹窄伸長，排尿阻力增大，有些腺體可突入膀脫，造成膀脫出口梗阻;在前列腺增生時(shí)，膀脫頸部附近前列腺組織內(nèi)的受體表達(dá)增加、活性增強(qiáng)，造成前列腺組織平滑肌緊張，也會加大排尿阻力;前列腺增生引起排尿梗阻后，可發(fā)生一系列的繼發(fā)的病理改變:為克服排尿阻力，膀脫逼尿肌收縮力增強(qiáng)，平滑肌纖維增生，縱橫交錯(cuò)而形成小梁結(jié)構(gòu);尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴(yán)重時(shí)小室可向膀脫外突出形成假性

27、憩室，如果尿路梗阻長期不能解除，逼尿肌將失去代償功能，不能完全排空尿液而出現(xiàn)殘余尿，隨著殘余尿量增加，膀脫會變成無張力無收縮力的囊 袋，并導(dǎo)致輸尿管末端活瓣功能喪失，發(fā)生膀脫 輸尿管尿液反流，造成腎積水、腎功能不全等上尿路損害。3、臨床表現(xiàn)一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺增生后的體積并不成比例，而是和梗阻的程度、病變發(fā)展速度，以及是否合并感染、結(jié)石、腎功能損害等有關(guān)。病變一般進(jìn)展緩慢，癥狀時(shí)輕時(shí)重，在增生不引起梗阻或者僅引起輕度梗阻時(shí)可全無癥狀。（1）. 尿頻 尿頻是前列腺增生病人最早出現(xiàn)的癥狀，可伴有排尿不盡感或者尿急，初期是因?yàn)榍傲邢俪溲碳ざ穑S著病情進(jìn)展，殘余尿量增多時(shí)，可因

28、為膀脫長期處于部分充盈狀態(tài)，有效容量減小，造成尿頻加重。（2）. 排尿困難 進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，進(jìn)展緩慢，常被認(rèn)為是老年人的自然現(xiàn)象而被忽略。主要表現(xiàn)為排尿等待、遲緩、尿線細(xì)而無力、射程縮短、排尿時(shí)間延長、尿后滴瀝、尿流中斷等。（3）. 慢性尿滯留 梗阻加重到一定程度，排尿時(shí)不能排盡膀脫內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿，過多的殘余尿可使膀脫失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿滿留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。(4). 其他相關(guān)癥狀 前列腺增生合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀脫剌激癥狀;前列腺血管擴(kuò)張充血可造成無痛性血尿;由于天氣 變化、勞累、飲酒等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿滿留;

29、晚期可出現(xiàn)腎積水、腎功能損害。4、診斷 凡是 50歲以上男性，存在進(jìn)行性排尿困難， 均要考慮到前列腺增生的可能。對 60 歲以上老年患者，患有膀脫炎、膀脫結(jié)石或者腎功能不全時(shí)，即使沒有明顯的排尿困難，也應(yīng)注意有無前列腺增生。體檢時(shí)除了全面體格檢查之外，應(yīng)重點(diǎn)注意下腹部是否能觸及膨脹的膀脫，直腸指診是一項(xiàng)重要檢查，可觸及前列腺體積增大、表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或者消失、隆起。其他有助于明確診斷的檢查方法有: B 超:可以直接測定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、殘余尿量等，經(jīng)直腸 B 超更加精確。 尿流動(dòng)力學(xué)檢查:前列腺增生早期就可出現(xiàn) 排尿功能改變，最大尿流率和平均尿流率減低， 排尿時(shí)間延長。 X 線:分泌性造影檢查能幫助了解是否合并上尿路損害如腎積水等。部分患者前列腺突出到膀脫內(nèi)，可以看到負(fù)影。 前列腺特異性抗原: 在前列腺增生患者，血清 PSA可輕 度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明顯增高，有助于排除前列腺癌的可能。5、鑒別診斷前列腺增生應(yīng)與其他下尿路梗阻性疾病相鑒別:(1). 膀胱頸硬化癥(膀胱頸