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文檔簡介

1、登記編號：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證申請表申請單位： XX 醫(yī)院公章）填報日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明、登記編號由省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理局填寫。、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、注冊地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別按衛(wèi)生部門核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫。電話號碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。三、配制地址應(yīng)按制劑實(shí)際配制所在地址填寫。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證證號和配制范圍按國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的編號方法及制劑類別填寫。五、制劑品種名稱應(yīng)按照省、自治區(qū)、直轄市（食品） 藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的制劑品種名稱填寫。八、配制能力計算單位：瓶、支、片、粒、袋等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院注冊地址龍巖市XXX區(qū)（縣）X路X號郵編配

2、制地址龍巖市XXX區(qū)（縣）X路X號原制劑許可證證號始建時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別法定代表人分管院長職稱所學(xué)專業(yè)制劑室負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)文化程度職務(wù)任職時間質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)文化程度職務(wù)任職時間藥檢室負(fù)責(zé)人職稱所學(xué)專業(yè)文化程度職務(wù)任職時間聯(lián)系人電話傳真手機(jī)E-mail制劑配制總?cè)藬?shù)（人）其中研究生學(xué)歷（人）大學(xué)本科學(xué)歷（人）大專學(xué)歷（人）制劑室建筑面積固定資產(chǎn)原值（萬元）經(jīng)批準(zhǔn)配制品種數(shù)常年配制品種數(shù)配制范圍配制室名稱齊U型年配制能力計算單位潔凈級別備注備注注：填寫空間不夠，可另加附頁。制劑品種名稱劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)區(qū)的市級（食品）藥品監(jiān)督管理部門推薦負(fù)責(zé)人:經(jīng)辦人:意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 注冊地址: 新核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證證號:法定代表人:制劑室負(fù)責(zé)人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別: 配制地址:省、自治區(qū)、直轄市（食品

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