護理核心制度(新版)(共22頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上目 錄一、護理質量管理制度2二、病房管理制度4三、搶救工作制度6四、分級護理制度 7（一）特級護理7（二）一級護理7（三）二級護理8（四）三級護理8五、護理交接班制度9 六、查對制度 11七、給藥制度 14八、護理查房制度 15九、患者健康教育制度 17十、護理會診制度 18十一、患者身份識別制度 19十二、護理安全管理制度 20十三、護理不良事件報告制度 21十四、病房一般消毒隔離管理制度 22 護理核心制度一、制度（一）醫(yī)院成立由分管院長、主任（副主任）、科組成的委員會，負責全院目標及各項護理制定并對實施控制與管理。（二）實行、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、 病區(qū)

2、控制組（級）：由2-3人組成，病區(qū)參加并負責。按照對護理質量實面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理報表報上一級組。2、科護理組（級）：由3-5人組成，科參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理報表報控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3、護理部護理組（級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在

3、護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。（三）建立專職終末質量控制小組，由以上人員承擔負責全院質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理、手術護理等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。（四）對護理進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質量的。（五）各級組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長上反饋檢查評價結果。（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院通報。（七）護理檢查考評結果作為各級的考核內容。二、病房

4、（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。（二）嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生和。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。（四）統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。（五）工作人員應遵守，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、不得存放。原則上，工作時間不接私人電話。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給

5、給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。（八）定期召開公休，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。（九）不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。（十）注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕，。（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度（一）定期

6、對進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理，記錄內容完整、準確。（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士

7、執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。（八）認真做好搶救患者的各項及生活護理。煩躁、昏迷及者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、制度是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和，確定并實施不同級別的護理。分為四個級別：、二級護理和三級護理。：（一）使用對象：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的

8、患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護的患者。（二）護理要點：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施和，如、護理、氣道護理及護理等，實施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。：（一）使用對象：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實

9、施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施和，如、護理、氣道護理及護理等，實施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理（一）使用對象：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.分自理的患者。（二）護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和；5.提供護理相關的健康指導。三級護理：（一）使用對象：1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。五、護理交接班

10、制度（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超 過15分鐘。由護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及、被服等當面交接清楚并簽字。（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、

11、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、清潔，并為下一班做好必要的準備。（七）交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。（八）交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接

12、。六、查對制度（一）處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空。搶救結束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。（四）輸血：取血時應和發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：

13、姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。袋上的粘貼于報告單上，入保存。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。（七）手術查對制度1、六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、

14、所帶物品藥品、史及有無特殊感染、手術所用械、是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術取下標本，與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。（八）查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對的及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械的名稱、數(shù)量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；各種儀表、是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。是否每次滅菌時進行監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識

15、等。7、隨時查備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批單，并進行。9、及時對進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度（一）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（三）嚴格執(zhí)行制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、，嚴格遵守。（五）給藥前要詢問患者有無史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察及治

16、療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫登記本。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、制度（一）護理部主任1、護理部主任每日隨時輪流巡回，查護士，操作，的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄結果。2、每月進

17、行大查房一次，有詳細查房結果。3、選擇好例、危重患者或特殊進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。（二）科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士執(zhí)行情況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書況和各種表格登記情況。（三）護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者

18、隨時查房。并做好查房記錄。3、組織，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理。（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）、三級業(yè)務查房。九、患者健康（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的及。（二）方式1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2、集體講解：門診患者可利用

19、候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。3、文字宣傳：以、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。（三）對患者的衛(wèi)生要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，及患者或家屬簽名。十、護理會診制度（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。（二）科間會診時，由要求會診科室的提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室

20、。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。（三）會診，由責任護士提出，護士長或主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。（四）參加會診人員原則上應由以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。十一、患者身份識別制度（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（二）手術病人、昏迷、無自主能力的重癥患者以及小兒和的病人，均使用“”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用時

21、，實行“雙核對”（與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。四填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。五在病房、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。六手術當日，人員應與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患

22、者手術部位等；術畢護士應與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。十二、護理（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。（六

23、）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。（七）對于所發(fā)生的，科室應及時組織討論，并上報護理部。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止的發(fā)生。（九）工作場所及嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種、等電器，確保。（十）制定并落實的應急處理和危重患者搶救護理。十三、報告制度一建立報告登記本和上報登記表，內容包括：皮膚、患者跌倒、導管滑脫、用錯藥、打錯針等護理事件。二一旦發(fā)生后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于造成的不良后果。三護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫上報登記表，記