井大病理生理十二病例分析題

1、病理生理學案例復習題分析一個病例的基本思路：拿到一個病例，怎樣分析？我想我們應著重關注以下幾個方面：一、病人的主訴癥狀一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特 點，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾 病；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關；拉照便一般是上消化道出血所特 有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當然，還有很多，將來大家學 了診斷課和臨床課后會了解更多?，F(xiàn)在只要有一個初步的認識就可以了。二、體征和實驗室檢查結果醫(yī)生對病人做物理檢查所得出的體征及實驗室化驗結果，是診斷疾病的重 要依據(jù)。比如：肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特

2、有的；心臟聽診有吹風 樣雜音是心臟瓣膜關閉不全所特有的；血壓很低，說明有休克的存在；實驗室 檢查WBC增高說明有感染；凝血時間延長說明有凝血功能障礙，提示有DIC的 存在等等。三、病史主要了解過去的疾病史，是否是舊病復發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾 病的演變過程，從治療過程中捕獲有關疾病的診斷信息。四、將癥狀、體征、病史與所學病理生理學知識結合起來分析這是至關重要的，是我們討論病例正確與否的關鍵。比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說明肺部有感染性炎癥；為什么會咳鐵銹色痰？ 是因為大葉性肺炎時，毛細血管通透性增加，紅細胞滲出后被破壞所致；病人 心慌是因為心輸出量不足，心臟代償，心率過快所致等等。我們要

3、仔細分析討 論相應癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學基礎，并分析它們之間的相互影響。這么 講，還是比較抽象，下面我們來看看具體的病例。病例一患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢 查：體溫38.2°C,血壓,汗少,皮膚粘膜干燥。實驗室檢查：iflL Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重1.020,其余化驗檢查 基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體 溫、尿量恢復和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭 食、肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱、腹壁反射消失。淺表靜脈攻陷，脈博110次/ 分，血壓，i

4、fDL Na+120mol/L,血漿滲透壓 255mmol/L, jflL K+3.0mmol/L,尿比重 （尿相對密度）1.010,尿鈉8mmol/Lo思考題：1 患者在治療前和治療后發(fā)生了何種水、電解質代謝紊亂？為什么？2 解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學基礎。解題思路：1治療前發(fā)生的是高滲性脫水理由：（1）病因分析：患者嘔吐、腹瀉4天可導致大量消化液的丟失，消化液為等滲性液體，因 伴有發(fā)熱，患者經(jīng)皮膚、呼吸道丟失水分增多，最終導致失水多于失鈉；（2）主訴:患者治療前有口渴、尿少(<400ml/d)；(3) xx：體溫382忙，血壓,汗少,皮膚粘膜干燥;(4) 實驗室檢查：化驗檢查血Na

5、+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,都高于正常水平根據(jù)該患者治療前的病因和血鈉水平及血漿滲透壓水平判定發(fā)生的是高滲 性脫水。2 治療后發(fā)生的是低滲性脫水和低鉀血癥理由：(1) 病因分析：2天治療過程中均是靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d, 未補鹽；(2) 主訴：口不渴，尿量恢復；(3) xx：眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低；(4) 實驗室檢查：iflL Na+120mol/L,血漿滲透壓255mmol/L,低于正常水平，jflLK+3.0mmol/L；病例二患者，女性，因大面積燒傷和嚴重呼吸道燒傷入院。XX:頭面及胸腹部燒傷，面積約點85% （III度占60%） o經(jīng)全面積極

6、處理，病 情一直比較穩(wěn)定。第28天發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，隨后患者體溫39°C, l（IL細菌培養(yǎng)陽性（主要為銅綠假單胞菌），血壓降至,尿量400ml/d,pH7.088, HCO39.8mmol/L,PaCO233.4mmHg,l（IL K+6.8mmol/L,lflL Na+132mmol/L, CI-102mmol/Lo 心電圖顯 示：P波和QRS波振幅降低，QRS波間期增寬，S波增深，T波高尖。雖經(jīng)積極 救治，病情仍無好轉，最終于第33天時引發(fā)心室纖顫和心臟停博死亡。思考題：1患者血鉀增高的原因是什么？2 患者死亡的主要原因是什么？解題思路：1（1）患者重度燒傷且合并感染并引起休克，導

7、致血壓下降，發(fā)生了急性腎 功能衰竭使尿量減少（400ml/d）,鉀從腎排出障礙，血鉀升高。（2）患者還并發(fā)了嚴重的代謝性酸中毒（pH,pH7.088, HCO39.8mmol/L,PaCO233.4mmHg,AG增高）,使鉀從細胞內轉到細胞外，也造成高鉀血癥的發(fā) 生。2高鉀對心肌的電生理影響（三低一高，此處略）3高鉀時電生理改變的心電圖表現(xiàn)（此處略）4 患者死亡的主要原因是心室纖顫和心臟停博。(1) 心肌傳導性明顯下降，心房去極化的P波因傳導延緩變得低平，嚴重時 無法辯認，心室去極化的QRS波群電壓低，間期增寬，出現(xiàn)寬而深的S波，嚴 重高血壓鉀時與后面的T波相連成正弦狀波，此時，心室停博或室顫

8、可能出 現(xiàn)。(2) 由于自律性降低，可能出現(xiàn)竇性心動過緩，竇性停博；由于傳導性降 低、興奮性異常共同影響出現(xiàn)室顫。病例三患者，女性，46歲，患糖尿病10余年，因昏迷狀態(tài)入院。XX:血壓,脈博101次/分，呼吸深大，28次/分。實驗室檢查：生化檢驗：血糖 10.1mmol/L, R輕丁酸 1.0mmol/L,尿素 8.0mmol/L, K+5.6 mmol/L, Na+160mmol/L, CI-104mmol/L； pH 7.13, PaCO230mmHg, AB 9.9mmol/L, SB 10.9 mmol/L, BE 18.0 mmol/L；尿：酮體+,糖+,酸性。輔助檢查：心電圖出現(xiàn)傳

9、導阻滯經(jīng)低滲鹽水灌胃，靜脈滴注等滲鹽水、胰島素等搶救，6小時后，患者呼吸 平穩(wěn)，神志清醒，重復上述檢驗項目，除K+3.3 mmol/L偏低外，其他項目均接 近正常。思考題:1該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？原因和機制是什么？2 哪些指標說明發(fā)生了酸堿紊亂？3如何解釋該患者血K+的變化？解題思路1 患者發(fā)生了因糖尿病而發(fā)生酮癥酸中毒(血糖10.1mmol/L個，疑丁酸 1.0 mmol/L個，尿：酮體+,糖+),發(fā)生fag增高型代謝性酸中毒。(1) 患者糖尿病時由于胰島素絕對或相對不足，使葡萄糖利用減少，而脂 肪分解加速。由于大量脂肪酸進入肝臟而形成過多的酮體，酮體中的R丁酸和乙酰乙酸 是固定酸，

10、當其量超過外周組織的氧化能力及腎臟的排出能力時，就可發(fā)生酮 癥酸中毒。(2) 經(jīng)計算，AG 35 mmol/L>16 mmol/Lo糖尿病時，酮體中的固定酸增加，其H+被緩HCO3緩沖，其酸根增高，這部分酸根均屬于未測定的陰離子，因此AG值增 大，而Cl正常。21L氣分析：pH 7.13, PaCO230mmHg, AB 9.9 mmol/L, SB 10.9 mmol/L, BE 18.0 mmol/L, AG35 mmol/Lo患者糖尿病，酸性酮體產生過多，導致HCO3消耗性下降,pH下降，PaCO2代償性AB<SB, BE負值增加，酸根蓄積使AG增高。3（1）治療前患者出現(xiàn)高

11、鉀血癥。糖尿病患者，胰島素缺乏可抑制Na+K+ATP酶活性，妨礙進入細胞內，另 外高血糖造成的高滲和常伴隨的酮體增高性酸中毒都促進K+外移，這些都可使 iflL K+升咼。（2）治療后血K+偏低。因為治療過程中采取了酸中毒糾正+胰島素，結果使血K+下降。病例四患者，女性，因心慌、氣短23年，加重10天入院?；颊哂?6年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開 始一般體力活動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，咳白色泡沫痰。經(jīng)治 療后癥狀好轉，但每于勞動后反復發(fā)作。10天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳 嗽，咳黃色痰，伴咽疼、腹瀉、心悸、呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹 飽脹，不能平臥

12、，雙下肢明顯水腫。上述癥狀日漸加重，高熱持續(xù)不退，食欲差，尿量明顯減少。患者23年前 曾患風濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結核等病史，無過敏史。XX:體溫39°C,脈博116次/分，呼吸28次/分，血壓，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳， 聲音嘶啞，呼吸急促，端坐位，口唇發(fā)組，咽部紅腫，扁桃體I度腫大，頸靜脈 怒張，四肢末端輕度發(fā)纟比兩肺可聞及彌漫性啰音，心尖搏動在左第五肋間鎖 骨中線外1.5cm,心界向左下擴大，心率120次/分，節(jié)律不齊，心音強弱不 等，心尖部可聞及明顯收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝肋下3.2cm, 劍突下4.5cm,質地中等，觸痛明顯。肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下2.5cm

13、,腹部 移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（+）。實驗室檢杳：紅細胞4.0 x 1012/L,白細胞16.0X109/L,中性粒細胞85%、嗜酸粒細胞 2%、淋巴細胞13%,血紅蛋白110g/L, jflL沉26mm/h,抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度500 單位。pH7.3, PaO281mmHg, PaCO246mmHg, HCO3-16mmol/L,lflL K+6.6mmol/L,尿蛋白(+ ),尿比重 1.025。心電圖顯示：異位節(jié)律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X線顯示兩肺紋理增粗， 可見模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側擴大，肺動脈段突出。入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，

14、癥狀稍有改善。但于次日晚10 時，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩 肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫38°C, 血壓。立即進行搶救，6小時后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑及點狀出 血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，搶救無效死亡。思考題：1 該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？2 該患者是何種類型的心力衰竭？3 哪些是心力衰竭的代償反應？4 該患者發(fā)生心力衰竭的主要機制有哪些？5 在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？6 如何解釋患者下列表現(xiàn)：患者不能平臥；雙下肢水腫；發(fā)纟甘；頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色 泡沫樣炎等。解題

15、思路1病因:風濕性心臟導致瓣膜病變引起心臟負荷過重。患者23年前曾患風濕性心臟 病，心尖部可聞及明顯收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。2該患者病史16年，反復發(fā)作屬于慢性心力衰竭；由左心衰竭發(fā)發(fā)展到全 心衰竭；是一種低輸出量性心力衰竭。3 代償反應：(1)心臟代償：I、心率加快：脈博126次/分,心率120次/分；II、心臟擴張:心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm,心界向左下擴大；III、心肌肥 厚：心電圖顯示左右心室肥厚，X線顯示心臟向兩側擴大。病例五患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。XX:意識不清,體溫363°C,脈博143次/分，呼吸36次/分,血

16、壓o 口唇發(fā)組，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%,多為II度燒傷。診斷：特重度燒傷總面積55%,其中淺II度18%,深II度20%, III度17%； 休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。4小時后患者意識清楚，生 命體征平穩(wěn)，2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，并柏油樣便3次，伴有腹脹。查血常 規(guī)：9/13紅細胞2.81 x 1012/L, Hb71g/Lo大便潛血試驗+。電子內鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表 面有活動性出血。給予止血、輸血等治療。4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干 燥。查血常規(guī)：紅細胞、紅細胞比容、血紅蛋白均接近正常。大便潛血試驗+。傷后7天

17、 腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。思考題：1 患者屬于何種應激狀態(tài)？2患者為何發(fā)生胃、十二指腸潰瘍？病例六患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入 院。患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾 治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅 細胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往 醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎、"腎功能不全。治療好轉出院。近2周來病 情加重，活動后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來院就診。XX:患者極度衰弱，精神萎靡，反應遲鈍，但意識清楚。面部重度水

18、腫，皮 膚、粘膜未見出血點。體溫37.5°C,脈博96次/分，血壓，心界向左擴大，心 前區(qū)可聞及III級吹風樣收縮期雜音。肺(一)，肝輕度腫大，有觸痛。雙側腎 區(qū)有叩擊痛。實驗室檢查：紅細胞 2.55 X 1012/L, Hb73g/L, WBC 9.3 X 1012/L,紅細胞比容 22%,非蛋 白氮(NPN) 191.3 mmol/L,肌1387.9mol/L,磷 3.07 mmol/L, X 線顯示全身 骨質脫鈣。血 K+5.0 mmol/L, J(IL CI-78mmol/L, I(IL Na+117mmol/Lo入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生

19、牙 齦及鼻出血。在住院第26天時，血壓升至，非蛋白氮202.7 mmol/L,肌肝1405.11mol/L,并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進入昏迷狀態(tài)，于住院第 32天死亡。思考題：1 討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過。2該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機制是什么？病例七患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入 院。患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾 治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅 細胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往 醫(yī)院檢查，診斷為慢性腎盂腎炎、&quo

20、t;腎功能不全。治療好轉出院。近2周來病 情加重，活動后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來院就診。XX:患者極度衰弱，精神萎靡，反應遲鈍，但意識清楚。面部重度水腫，皮 膚、粘膜未見出血點。體溫37.5°C,脈博96次/分，血壓，心界向左擴大，心 前區(qū)可聞及III級吹風樣收縮期雜音。肺(一)，肝輕度腫大，有觸痛。雙側腎 區(qū)有叩擊痛。實驗室檢查：紅細胞 2.55 X 1012/L, Hb 73g/L, WBC 9.3 X 1012/L,紅細胞比容 22%,非蛋 白氮(NPN) 191.3 mmol/L,肌gf 1387.9mol/L,磷 3.07 mmol/L, X 線顯示全身

21、骨質脫鈣。血 K+5.0 mmol/L,血 Cl- 78mmol/L, I&L Na+ 117mmol/Lo入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙 齦及鼻出血。在住院第26天時，血壓升至，非蛋白氮202.7 mmol/L,肌肝1405.11Rmol/L,并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進入昏迷狀態(tài)，于住院第 32天死亡。思考題：1 討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過。2該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機制是什么？病例八患者，男性，77歲，咳嗽，痰多，喘憋加重伴發(fā)熱3天入院。患者20年前 開始反復發(fā)作咳嗽、咳痰并有時伴喘憋，上述癥狀逐年加重。本次于入院前3 天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳膿痰、喘憋加重并且夜間不能平臥，來院 就診。XX:口唇、指尖部皮膚出現(xiàn)發(fā)綃。體溫38.9°C,脈博120次/分，呼吸28次/ 分。胸廓略呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗可聞及大量痰鳴音，右下肺呼 吸音低。實驗室檢查：動脈血氣分析結果：pH7.14, PaO2