3例心內(nèi)科詳細教學查房病例分析

1、3 例心內(nèi)科詳細教學查房病例分析【教學查房 1】【一般資料】患者XXX男性，70歲，離休干部?！局髟V】主因陣發(fā)性心悸 26年，加重 2 天于 02-11-28第 15次入院?！粳F(xiàn)病史】患者于 1976 年勞動中出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、頭暈乏力。 1980年體檢中發(fā)現(xiàn)心電 圖異常，1988 年 5 月在外院診為冠心病，房顫。以后曾先后 14 次在外院住院治療。 診斷為冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房撲動，心房顫動，陣發(fā)性 室上性心動過速。陣發(fā)性室性心動過速。曾使用西地蘭、地高辛、普魯卡因酰 胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多種抗 心律失常藥物治療。曾先后因快速心律失

2、常行體外同步直流電復律 11 次，功率 150-300瓦/秒，均能轉(zhuǎn)為竇性心律。心悸發(fā)作時伴出冷汗，無明顯心絞痛發(fā) 作。室速發(fā)作時伴有血壓下降。近 5 年發(fā)作常因咳嗽、打噴嚏、彎腰等誘發(fā)。 入院前抗心律失常藥物為氨酰心安 12.5mg,1/日，口服。既往病史回顧： 1962 年曾行闌尾切除術(shù)。典型心電圖：1991 年 2 月 6 日心房撲動用普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復前后心電圖。1992 年 2 月 27 日心房撲動 2:1 傳導使用 150瓦/秒同步直流電復律前后心 電圖。1995 年 1 月 19 日室性心動過速心電圖，1997 年 5 月 28 日正常心電圖。1999 年 11 月 12 日心電圖

3、：房性心動過速并隱匿性傳導。1990 年 8 月 20日部隊醫(yī)院心房調(diào)搏：采用分級遞增單脈沖刺激(666-300ms)未見心動過速，房室結(jié)不應(yīng)期 370ms,未出現(xiàn)S2R2突然延長現(xiàn)象。1990 年 11 月 9 日外院心臟電生理檢查：心房撲動，頻率250次/分。250ms房率已達。房室結(jié)不應(yīng)期 A-H、H- V間期正常，可除外預激旁路引起的 PSVT心室刺激未見旁路逆?zhèn)?，因患者?同意做心內(nèi)膜心肌活檢，故未做。胸部X 線：1990年3月31日外院X線胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X線胸片側(cè)位片顯示食道左房壓跡。心臟超聲：1990 年 4 月外院超聲心動圖：左房 50-52,室間隔

4、 11-12,左室 48-50,左室后壁 10-11.1998 年 3 月外院彩超室發(fā)現(xiàn)室壁膨出瘤。 1998年 4月 11 日我院彩超檢查 結(jié)果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30 X 46,IVS12,LPW,12,PA28主動脈瓣口流速 0.98m/s，肺動脈瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速 0.40m/s.左房內(nèi)徑擴大，余心腔不大； 室間隔及左室后壁輕厚。各瓣膜無 器質(zhì)性改變。 左室長軸及四腔切面均可見右室前壁有一底寬1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的連續(xù)、膨出瘤，底部與右心室相通。 于心臟周圍可探及液性暗區(qū)，最寬處 0.

5、3cm.主動脈內(nèi)徑不寬，主波圓 隆、重搏波消失。主動脈瓣輕度鈣化。 Doppler 示：二尖瓣頻譜 Axx>Exx。xx】：體溫，363C，脈搏細弱，72次/分，呼吸17次/分，血壓，眼瞼無水腫， 口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，頸動脈搏 動快而紊亂。雙肺叩診清音，未聞干濕羅音，心界略向左側(cè)擴大，心率， 72 次/ 分，心律大致規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心雜音。腹平軟，肝脾不大， 雙下肢無水腫。生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：入院常規(guī)檢驗除HGB輕高和HbsAb (+)外均在正常范圍。T3、T4、TS正常。心電圖：心房撲動。心室晚電位：陽性。胸片：

6、主動脈迂曲增寬，心腰平直，心尖圓隆，雙肺散在鈣化點。入院后診斷為：冠心病，心房撲動。入院后給予乙胺碘呋酮 0.2,3/日，口服。 2 天后改為0.2,1/日，11月5日又改為0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。入院后無心動 過速發(fā)作，癥狀減輕，心室率控制滿意。此次查房的重點請求解決下列問題：1 、患者此次入院后心電圖鑒別診斷：是心房撲動還是房性心動過速伴隱匿性傳導；2、病因是冠心病還是心肌??；3、下一步的治療方案?！静±懻摗慷X教授：患者XXX老年男性，88年后經(jīng)常出現(xiàn)心動過速，經(jīng)藥物治療和電復律可轉(zhuǎn) 復為竇律，但持續(xù)時間不長。間歇期無心絞痛癥狀。發(fā)作時血壓不高。伴有心

7、悸、氣短、乏力，偶有下肢水腫。心動過速常因咳嗽、噴嚏、彎腰等誘發(fā)。確 定心電圖主要看心電圖。歸結(jié)起來，患者主要是快速心律失常，不是緩慢竇律 和傳導阻滯所引起。但1995年1月20日心電圖呈現(xiàn)寬大畸形 QRS叢，心率達150次/分。首先要鑒別的是室上性心動過速還是室性心動過速。室上速呈寬大畸形QRS叢見于完全性右/左束支阻滯；預激綜合征合并折返，旁路下傳，房 室結(jié)逆?zhèn)鳎?合并是內(nèi)差異性傳導，主要是由于左右束支不應(yīng)期長短不同，且 QRS叢多呈現(xiàn)右束支傳導阻滯型。該患者復律后心電圖沒有束支阻滯及預激波 形，且經(jīng)房室結(jié)下傳、旁路逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С：币?，可不做考慮。所以我們 基本上可以排除室上速。室速的

8、診斷要點： 房室分離房率快，心室率通常受房室結(jié)控制，房室結(jié)傳導慢。如能找到 與QRS叢不相關(guān)P波，則有利于室速診斷。有心室奪獲和室性融合波，可診 斷室速。R -R不勻齊，室速可能性大。根據(jù) V1導聯(lián)可找到類似P波；有室性融合 波；心動過速波形與竇性心律心電圖中出現(xiàn)的室早波形一致；胸前導聯(lián)QRS叢主波方向一致。QRS叢寬度為0.16 >0.14可以診斷這幅心電圖為室性心動過 速。當然患者病史上曾出現(xiàn)過室上速、房撲、房顫。屬多形復雜心律失?！，F(xiàn)在我們看此次入院后的心電圖：根據(jù)P波頻率186 次/分<250 次/分，兩個心房波之間有等電位線。無疑是 房性心動過速。R-R間距不等是由于隱匿

9、性傳導所致，即有的心房波下傳未及引 起心室激動，卻使束支產(chǎn)生不應(yīng)期，影響下一個心房波的傳導。造成P-R間期延長，甚至使其下傳不了。如果出現(xiàn) R-R絕對等距，要考慮房室分離的可能 性。這幅心電圖應(yīng)該沒有什么疑問。第二個問題：病因?；颊邿o心絞痛癥狀，歷次心電圖無明確節(jié)段性心肌缺血，超聲雖有 主動脈及瓣膜退行性變化，未見節(jié)段性運動障礙。診斷冠心病缺乏依據(jù)。需作 冠狀動脈造影。既往無高血壓、風濕病、甲亢、心肌炎等病史。幾種主要的心臟病均依據(jù) 不足。根據(jù)以復雜心律失常為主要臨床表現(xiàn)，心界增大，心電圖示V1QRS波時限110ms可見明顯"E（epsilon）波。既往多次出現(xiàn)左束支傳導阻滯型室性心

10、動 過速。心室晚電位：陽性。超聲心動圖示右室呈現(xiàn)室壁瘤樣改變，二尖瓣環(huán)血流頻譜E/Avl 可以臨床診斷：致心律失常性右室心肌病。因患者拒絕做心內(nèi)膜心肌活檢，因而暫不能從 病理學上診斷。這種病有家族遺傳傾向（追訊家族史患者的母親死于心臟病， 兒子已開始有心電圖改變）。該病病程較長，發(fā)展慢，病理基礎(chǔ)是右心室彌漫或局限性擴張，心肌變 薄，病變多發(fā)于右室心尖，漏斗部及后基底部（即Marcus所稱的發(fā)育不良三角）心肌細胞被脂肪細胞逐漸替代，伴散在殘留心肌細胞與纖維組織，心內(nèi)膜 纖維化，局部單核細胞浸潤，但無急性炎癥反應(yīng)。由于室壁變薄且失去心肌細 胞的正常張力及收縮力，可膨出而酷似室壁瘤。該病患者主要死于

11、惡性室性心 律失常和心衰。因患者常常對內(nèi)科藥物反應(yīng)較好，索他洛爾、維拉帕米、B受體阻滯劑，胺碘酮、普魯卡因酰胺、利多卡因等藥物及電復律等方法均能糾正其 心律失常的發(fā)作。預后相對較好。除藥物治療外，還可以考慮導管消融、埋藏 式自動復律除顫器和外科手術(shù)治療。第三個問題：經(jīng)過 11 年的積極治療?；颊叨啻伪苊庥墒倚孕穆墒СＲ鸬乃劳觯覍⒎?顫、房撲轉(zhuǎn)為房速，功不可沒。要想把房速恢復成竇律，只是一種良好的愿望，即使電復律后亦維持不 住。因此患者主要的治療目標是控制心室率，預防心衰，隨時處理惡性心律失 常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用 0.2,3/日，口服。如不出現(xiàn)毒副作用，譬如室率過緩

12、，Q-T間期明顯延長、QRS叢增寬、室內(nèi)傳導阻滯及束支傳導阻滯。要達到臨床治 療目的，可連續(xù)用幾個月。但注意合并應(yīng)用洋地黃或存在低鉀時要慎重。洋地 黃對這種患者不禁忌，如出現(xiàn)心衰時可以應(yīng)用，但注意與其他抗心律失常藥物 伍用時要慎重，防止因藥物的相互作用而加重毒副作用。【備注】：患者經(jīng)治療后于 02-12-26 出院，出院時查體：血壓，眼瞼無水腫，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩清音，未聞干濕羅音。 心界略向左側(cè)擴大，心率， 90 次/分，心律大致規(guī)則，心音較前有力，未聞病理 性心雜音。肝脾不大，雙下肢無水腫。心電圖復查：房性心動過速，隱匿性傳導，心房率 180次/分，心室率90次/分，V1導聯(lián)

13、 可見明顯"E波?！咀詈笤\斷】：1 、致心律失常性右室心肌??；2、心律失常：房性心動過速并隱匿性傳導，偶發(fā)室性早搏；3、右室前壁室壁瘤。【教學查房 2】【一般資料】XXX女,60歲，休干?！局髟V】胸痛、乏力 1 個月，頭暈、氣短 3 天于 2002-7-28入院，已住院 26天?！粳F(xiàn)病史】患者于 7 月初曾有腹瀉，稀水便，每日 10余次，發(fā)熱，體溫最高達38.4C，肌注安痛定2ml后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、 痢特靈和乳酸菌素片等藥物 6 天后痊愈。 1 周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛， 每次發(fā)作時間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時疼痛向右背部放散，入院前 3 天出

14、現(xiàn)頭暈、乏力，活動后氣短，偶有夜間憋醒、逐漸輕微活動亦有呼吸困 難。無咳嗽、喀痰及咯血，無暈厥和抽搐，為進一步診治來我院。門診以"急性心梗"收入院?！?xx】：T 365C, P:126次/分，R:20次/分，神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇 微紺，雙肺底可聞細小水泡音，心界略向左下增大，心率126 次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋 弓下可及邊緣，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢微腫。cTNT（+）?！据o助檢查】ECG、AvI, V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter檢查 頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有

15、7 次陣發(fā)性室性心動過速出現(xiàn)，最長持續(xù) 30 秒。【診療經(jīng)過】入院后給予1 、休息、心電血壓監(jiān)護；2、抗心律失常治療：可達龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；3、抗心衰、降低心臟負荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中靜滴，多巴胺60mg加入 5%葡萄糖 250ml 中靜滴；4、營養(yǎng)心肌、加強機體抵抗力、激素及對癥治療。 1-6 二磷酸果糖 100ml, 靜滴，1/日；心血通35ml，靜滴，1/日；丙種球蛋白50ml,靜滴，1/日；維生素 C5.0、地塞米松 10mg 靜滴。潘南金 50ml 加入 5%葡萄糖 250ml 中靜滴?；颊?病情逐漸穩(wěn)定， 8月 6 日行選擇性冠

16、脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢型，LM( -)，LAD(-), LCX(-), RCA (-)，冠脈無狹窄?，F(xiàn) 患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短癥狀消失，室內(nèi) 6 分鐘步行試驗為 600 米。心臟功能恢復正常。查體：血壓：口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫?；颊卟?情好轉(zhuǎn)，要求出院。【教學查房】二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進行教學查房：根據(jù)患者1 、老年、女性，發(fā)病前 3 周左右有感染病史。2、因胸痛、乏力 1 個月，頭暈、氣短 3 天入院。入院時有夜間憋醒、逐漸 輕微活動亦有呼吸困難癥狀。3、xx：

17、血壓：脈搏： 120 次/分，雙肺底可聞細小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無壓 痛，雙下肢微腫。4、cTNT( +)。ECG、AvI, V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,Txx 直立。5、HoIter 檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，最長持續(xù) 30 秒。6、經(jīng)冠脈導管行冠脈造影結(jié)果為：LM( -)，LAD( -)， LCX( -)， RCA( -) ，右冠優(yōu)勢型，冠脈無狹窄。【診斷】： 急性重癥病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心 動過速，充血性心力衰竭皿度。【討論】急性病毒性心肌炎的診

18、斷標準：一、病史和體征： 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后 3 周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、 胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴 大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。二、上述感染 3 周內(nèi)新出現(xiàn)：竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心 房或心室撲動或顫動。二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或 ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三、心肌損傷的參考指標： 超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學依據(jù)：9 / 14

19、急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 病毒抗體：一次抗體效價64（者為陽性；病毒特異性IgM:以32（為陽性。對同時具有上述一、二（1、2、 3.中任何以項）、三中任何 2 項，在排除其他原因心肌疾病后臨床上 可診斷急性病毒性心肌炎，如同時具有四中 1.項者，可從病原學上確診急性病 毒性心肌炎；如僅具有四中2、3.項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患 者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源 性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項 或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。

20、近年來，我國臨床上對病毒性心肌炎診斷比較混亂，由于標準步統(tǒng)一及其 追求經(jīng)濟效益的影響。有過病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、 心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不必要的浪 費，甚至給正常人造成思想負擔。實事求是地講，該病的診斷是有一定困難。 囿于經(jīng)濟條件，患者往往不能接受病原學檢查，如病毒分離，特異性熒光抗體 檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測方法和質(zhì)量控制難度較大。同時病 人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性。這就需要我們臨床工作者以認真負責的 態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗去加以彌補。病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定。但臨床?？梢栽囉貌《具?，靜滴。阿昔

21、洛 韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量根據(jù)患者情況加減。一般于發(fā)病早期，尤其 是 1（ 天內(nèi)不用激素，但對重癥病毒性心肌炎，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕 心肌細胞水腫?？捎玫厝姿苫驈姷乃升?，靜滴或靜推，強的松，口服。對于 并發(fā)嚴重心律失常者（如成對、成串或多源的期前收縮，陣發(fā)性心動過速，心 房撲動、心房顫動等）給予抗心律失常藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡 因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持。劑量根據(jù)病人情況調(diào) 整。對心室撲動和心室顫動，可以使用電復律或電除顫，高度房室傳導阻滯可 以應(yīng)用臨時人工心臟起搏器治療。心力衰竭治療仍以利尿、擴血管、強心為 主、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊

22、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負荷，重 癥者給予主動脈內(nèi)氣囊反搏和左室機械輔助泵。一般治療包括臥床休息，一般 應(yīng)全休 3 個月，繼而半休 2-3 個月。中藥黃芪、牛黃酸、復方丹參、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細 胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成。此外可使用維生素C、E對抗心肌產(chǎn)生的過多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細胞營養(yǎng)劑如輔酶Q10、GIK液、能量合劑等。如果處理及時，治療方案恰當，一般可免于患者 發(fā)展為擴張型心肌病。有報道補充硒可增強患者對病毒的抵抗力?！窘虒W查房 3】XX X,X男，70 歲，2000 年 2 月 4日入院?！局髟V】反復心前區(qū)疼痛 13 年，加重 1 天。【現(xiàn)

23、病史】病人于 13 年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)小 時，在某醫(yī)院診斷為 "急性前壁心肌梗死 ",經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出 現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后 出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測，心電圖顯 示陣發(fā)性室性心動過速，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來無暈厥，無氣短及浮 腫?！綳X】神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。輔助檢查【問題 1】在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速是否需要治療？當時醫(yī)生如何搶救

24、最為合 理？解說需要積極搶救治療。因為對于室性心動過速的治療一般遵循的原則 是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，【問題 2】該病人 13 年前"急性前壁心肌梗死 "之診斷是否成立？目前診斷是什么？進 一步還可以做什么檢查證實？解說該病人為一 70歲老年男性， 13 年前發(fā)病時 57 歲，發(fā)作當時心前區(qū)持 續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒有當時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電 圖（圖33） V14有病理性Q波，I、aVL及V46ST段下移0.10.2mv,T波倒置。 因此， 13 年前的診斷是可靠的，目前可診斷為 冠心病，陳舊性前壁心肌梗 死；心律

25、失常，陣發(fā)性室性心動過速。進一步做超聲心動圖、放射性核素心 肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實。病人入院后當天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約1 5分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當時血壓脈搏 58 次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電 圖示II、山、aVF的ST段抬高0.10.2mv,l、aVL的ST段下移0.1mv,V36的T波 倒置?！締栴} 3】入院當天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？解說當日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導聯(lián)的 ST 段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病 人在發(fā)作時往往伴有血壓升高，心率增快，而該病人當時血壓較入院時下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3RV5R導聯(lián)，并動態(tài)觀察心電圖的變化，進行心肌酶譜檢測。心