妊娠后期皮膚瘙癢、黃疸、新生兒窒息

1、    妊娠后期皮膚瘙癢、黃疸、新生兒窒息        關(guān)鍵詞妊娠并發(fā)癥；瘙癢癥；黃疸；窒息，新生兒中國書分類號R714.25；R722.12文獻標(biāo)識碼A文章編號1001-7399(1999)02-0171-021病歷摘要患者女性，28歲。妊娠28周時出現(xiàn)皮膚瘙癢，38周時出現(xiàn)皮膚黃染，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)88 U.L-1；38周時，因發(fā)熱1天，不規(guī)則下腹痛2 h，陰道流液40 min，于1997年8月4日下午6時15分急診入院。體檢：T 38.7，BP 16/12 kPa

2、。神清，皮膚與鞏膜輕度黃染。心肺(-)，肝肋下2 cm。B超示：胎兒雙頂徑94 cm,羊水最大平段33 mm，胎心正常。住院12 h后，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力，羊水°污染，立即行剖宮產(chǎn)。發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)羊水約300 ml，°糞染；新生兒無心跳，面色蒼白并出現(xiàn)窒息。經(jīng)清理呼吸道、心臟三聯(lián)針、氣管插管等急救措施，心跳恢復(fù)。在產(chǎn)科與兒科醫(yī)師積極協(xié)助搶救治療9 h，該新生兒死亡，并于死后14 h做尸體解剖。實驗室檢查：外周血：RBC 3.10×1012.L-1，Hb 104 g.L-1，WBC 7.3×109L-1，N 0.743，L 0.22；ALT 98 U.L-1，總蛋白5

3、6 g.L-1，白蛋白(A)26 g.L-1，球蛋白(G)30 g.L-1；總膽紅素(TBIL)44.5 mol.L-1；直接膽紅素(DBIL)34 mol.L-1。尿常規(guī)檢查：RBC(+)，WBC少許，尿糖(-)。產(chǎn)后第5天，ALT 35 U.L-1，TBIL 22 mol.L-1，DBIL 13 mol.L-1，膽汁酸(TBA)47.5 mol.L-1。產(chǎn)后第14天，ALT 105 U.L-1, 隨查乙肝兩對半全部(-)，抗HAV-IgM(-)，抗HCV(-)，抗HEV(-)；EB病毒抗體測定EBV-IgA 1：10(+)，IgG>180(+)，IgM 180(+)；HCMV(人巨細(xì)

4、胞病毒)IgG 11?600。9月14日出院時，血ALT 27U.L-1。2臨床討論趙發(fā)英醫(yī)師(婦產(chǎn)科)：該孕婦G6P0，第38周時出現(xiàn)不規(guī)則下腹痛2 h，伴流液40 min，急診入院。查宮體，胎心正常，行陰道試產(chǎn)。次日查房，發(fā)現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染，急查ALT 98U.L-1。產(chǎn)程進展緩慢，宮縮乏力，胎心較快，羊水°污染。急診剖宮產(chǎn)，取出活嬰蒼白，窒息，經(jīng)搶救無效死亡。席玉玲醫(yī)師(婦產(chǎn)科)：該產(chǎn)婦急診入院，當(dāng)晚未發(fā)現(xiàn)異常，次日發(fā)現(xiàn)皮膚與鞏膜黃染，急查肝功能有異常變化。追問病史，平時無明顯消化道癥狀，自覺身體健康。妊娠28周時出現(xiàn)皮膚瘙癢，第32周出現(xiàn)黃疸，要考慮妊娠期膽汁淤積癥(Intr

5、ahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)。對該類孕婦的胎兒，死胎、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率高。陶蘊芬醫(yī)師(婦產(chǎn)科)：該孕婦因消化道癥狀，瘙癢和黃疸輕未引起重視。入院后，觀察孕婦與胎兒情況良好，行陰道分娩；因產(chǎn)程與胎兒情況變化，遂行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前肝功能輕度受損，產(chǎn)后第5天，ALT降至正常，符合ICP的診斷。臨床檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肝脾腫大、質(zhì)地偏中，血A/G倒置；產(chǎn)后12天ALT又升至98 U*L-1，難以用單一的ICP來解釋，故請傳染病科會診。趙守松醫(yī)師(傳染病科)：本例有以下幾個特點：(1)發(fā)生于妊娠中晚期，先癢后黃，產(chǎn)后消退；(2)消化道癥狀較輕；(3)肝功能損害

6、較輕，產(chǎn)后可恢復(fù)；(4)產(chǎn)婦血膽汁酸升高，膽紅素升高，符合ICP。但是，產(chǎn)婦肝臟體積增大，質(zhì)地偏中，產(chǎn)后ALT降至正常后又上升；因此，考慮ICP時，不能排除原有基礎(chǔ)肝病，建議查五型肝炎血清標(biāo)志或孕期有無病毒感染。鄔亦賢醫(yī)師(傳染科)：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，產(chǎn)后第5天ALT降至正常，第12天后又升高；A/G倒置；肝臟B超回聲偏低，欠均勻，顆粒粗；五型肝炎血清標(biāo)記物測定結(jié)果全部(-)；EB病毒和巨細(xì)胞病毒抗體均(+)。據(jù)此診斷：妊娠合并肝病，包括ICP、EB病毒、HCMV感染等。妊娠合并肝病后，胎兒死亡率是非肝病者的19倍。3尸體解剖檢查葛霞醫(yī)師(病理科)：尸體解剖結(jié)果：男性新生兒，身長50 cm，

7、發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可。皮膚鞏膜無黃染，口唇、指(趾)甲重度紫紺，兩肺質(zhì)實如肝，紫紅色；氣管內(nèi)含少量膽綠色物質(zhì)。鏡下：氣管和支氣管粘膜上皮部分脫落，腔內(nèi)充滿棕黃色顆粒、紅細(xì)胞和白細(xì)胞；肺泡隔毛細(xì)胞血管高度擴張充血，肺泡腔內(nèi)充滿棕黃色顆粒、胎糞小體、角化的鱗狀上皮和單核巨噬細(xì)胞，肺泡隔也見少量中性粒細(xì)胞浸潤(1)。心臟重20 g，各瓣膜無異常，房室間隔無缺損。鏡下：心肌縱橫紋結(jié)構(gòu)不清，胞質(zhì)內(nèi)廣泛空泡變性及點狀壞死(2)。肝臟重143 g，體積11 cm×7 cm×3.5 cm，紫紅色。鏡下：肝小葉結(jié)構(gòu)完好，小葉中央靜脈及肝竇擴張充血，肝細(xì)胞廣泛空泡變性及點狀壞死，散在分布髓外造血

8、灶，匯管區(qū)少量淋巴細(xì)胞浸潤和紅細(xì)胞漏出(3)。兩腎均重15 g，分葉狀。腎小球毛細(xì)血管擴張充血，腎曲管上皮細(xì)胞空泡變性，管腔內(nèi)可見淡黃色均質(zhì)的管型。腦重418 g，腦頂葉和左顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血，范圍分別為7 cm×5 cm及5 cm×4 cm。肛門周圍粘附成片胎糞。胎盤完整，17 cm×15 cm×13 cm，胎兒面光滑，呈膽綠色；臍帶長24 cm，直徑1.2 cm，血管內(nèi)充滿血凝塊，其中有棕黃色顆粒。鏡下：胎盤絨毛間腔狹窄和粘連，間質(zhì)纖維化，血管減少；合體細(xì)胞芽形成，小灶性和小片狀鈣化(4)。    1肺泡腔內(nèi)充

9、滿棕黃色顆粒、胎糞小體、角化的鱗狀上皮、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。HE×50    2心肌細(xì)胞廣泛空泡變性。HE×100    3肝細(xì)胞廣泛空泡變性及點狀壞死。HE×50    4胎盤絨毛間腔狹窄和粘連，間質(zhì)纖維化，血管減少。HE×50病理診斷：(1)新生兒吸入性肺炎；(2)心、肝、腎實質(zhì)細(xì)胞不同程度變性、壞死；(3)胎盤絨毛間質(zhì)纖維化。絨毛間腔粘連、變窄；符合ICP之繼發(fā)性變化。死亡原因：急性呼吸衰竭。李滌臣醫(yī)師(病理科)：本例主要尸檢所

10、見，符合ICP的繼發(fā)性變化。關(guān)于ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的機制，尚未完全明了。Costoya等曾用組織切片平面測量法，指出ICP胎盤間隙狹窄。劉伯寧1對ICP胎盤進行體視學(xué)觀察時，發(fā)現(xiàn)其絨毛間隙容積百分比明顯小于正常妊娠組。王曉東等2利用人離體胎盤小葉雙面灌注模型，發(fā)現(xiàn)ICP胎盤膜對氧的擴散功能正常，而ICP組胎兒臍靜脈血促紅細(xì)胞生成水平低下，可能是胎兒缺氧最重要的原因之一。有學(xué)者認(rèn)為一氧化氮也參與ICP的病理生理過程3。關(guān)于ICP新生兒尸檢所見尚少報道。本例新生兒發(fā)育正常，肛門口胎糞污染，出生后9 h死亡；尸檢見羊水、胎糞吸入性肺炎，肺實變；各臟器實質(zhì)細(xì)胞不同程度的變性、壞死。本例母體血清學(xué)證明有

11、EBV和HCMV感染，是否病毒感染對胎兒也有影響?尸檢于心、肺、肝、腎的實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，未能查見病毒包涵體。如能采用相應(yīng)的商品化抗體作免疫組化標(biāo)記，也許更有助于闡明。就目前資料而言，尚不能肯定母體病毒感染對胎兒的影響，僅能說明尸檢所見系繼發(fā)于ICP。李茂勝醫(yī)師(醫(yī)務(wù)科)：ICP已經(jīng)認(rèn)為是一個良性過程，對母體無不良影響。70年代中期Reid報道ICP的一些并發(fā)癥，包括早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫、羊水糞染，首次提出ICP是一種有害于母嬰的疾病，尤其近年來國內(nèi)對其危害報道較多，因此ICP屬于常見的高危妊娠的范疇，要給予足夠的重視；尤其是產(chǎn)科門診，遇中晚期妊娠，要詳細(xì)檢查，及早發(fā)現(xiàn)異常，住院待產(chǎn)，必要時終止妊娠，減少母嬰的病死率。作者簡介：葛霞，女，48歲，副主任醫(yī)師，副教授。研究方向：腫瘤病理作者單位：葛霞（蚌埠醫(yī)學(xué)院附院病理科，蚌埠233003）李茂勝（蚌埠醫(yī)學(xué)院附院醫(yī)務(wù)科，蚌埠233003）趙連軍（蚌埠醫(yī)學(xué)院附院病理科，蚌埠233003）陳敏（蚌埠醫(yī)學(xué)院附院醫(yī)務(wù)科，蚌埠233003）李滌臣（蚌埠醫(yī)學(xué)院附院病理科，蚌埠233003）參考文獻1劉伯寧，沈?qū)?，陶雯?/p>