感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理

1、第八Vj感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表而的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)有微生物和炎癥細(xì)胞。瓣膜是最常受累部位，間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜也可發(fā)生感染。而動(dòng)靜脈痿、動(dòng)脈痿（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、主動(dòng)脈縮窄部位的感染雖然屬于動(dòng)脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎國家根據(jù)病程執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)可分為急性和亞急性。急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)是：中毒癥狀明顯。病情發(fā)展迅速，數(shù)天或數(shù)周引起瓣膜損害。遷移性感染多見。病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)是中毒癥狀輕。病程長，可數(shù)周至數(shù)月。遷移性感染少見。病原體多見

2、草綠色鏈球菌，其次為腸球菌。感染性心內(nèi)膜炎又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。本節(jié)主要闡述自體瓣膜心內(nèi)膜炎。一、病因感染性心內(nèi)膜炎主要是由鏈球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心內(nèi)膜炎主要由金黃色匍萄球菌引起，少數(shù)病人由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性感染性心內(nèi)膜炎由草綠色鏈球菌感染最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見。菌、立克次體和衣原體等是感染性心內(nèi)膜炎少見的致病微生物。二、臨床表現(xiàn)從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)之間的時(shí)間多在2周以內(nèi)，但有不少病人無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。（-）癥狀1.發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜

3、炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎功能衰竭重癥病人外，幾乎均有發(fā)熱，常伴有頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛的癥狀。亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病隱匿，可伴有全身不適、乏力、食欲玦乏和體重減輕等癥狀，可有弛張性低熱，一般V399,(1) 心力衰竭：是最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動(dòng)脈瓣受損病人最多見。其國家次為執(zhí)業(yè)二尖瓣醫(yī)師受損考試網(wǎng)的病人，三尖瓣受損的病人也可發(fā)生。各種原因的瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，均可誘發(fā)急性左心衰竭。(2) 心肌膿腫：常見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣膜周恫特別在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見，可導(dǎo)致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?？膳家娦募∧撃[穿破。(3) 急性心

4、肌梗死：多見于主動(dòng)脈瓣感染時(shí)，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，引起冠狀動(dòng)脈栓塞，發(fā)生急性心肌梗死。(4) 化膿性心包炎：主要發(fā)生于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，但不多見。(5) 心肌炎。2 .細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，發(fā)生率為3$5尚L一般見于病程晚期，多無自覺癥狀。受累動(dòng)脈多為近端主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇，腦、內(nèi)臟和四肢,可捫及的搏動(dòng)性腫塊，發(fā)生周圍血管時(shí)易診斷。如果發(fā)國家生在執(zhí)業(yè)腦、腸醫(yī)師系膜考試網(wǎng)動(dòng)脈或其他深部組織的動(dòng)脈時(shí)，常到動(dòng)脈瘤出血時(shí)才可確診。3 .遷移性膿腫多見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人少見，多發(fā)生在肝、脾、丹髓和神經(jīng)系統(tǒng)。4 .神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，約

5、有1/3病人發(fā)生。(1) 腦栓塞：占其中1/2。最常受累的是大腦中動(dòng)脈及其分支。(2) 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀。(3) 腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致。(4) 中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征。(5) 化膿性腦膜炎：不常見，主要見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，尤其是金黃色痢萄球菌性心內(nèi)膜炎。(6) 腦膿腫。5.腎臟大多數(shù)病人有腎損害：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人。腎膿腫，但少見。三、輔助檢查1 .尿常規(guī)顯微鏡下常有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。2 .

6、I血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移。可有“耳垂組織細(xì)胞”現(xiàn)象，即揉耳垂后穿刺的第一滴血液涂片時(shí)可見大單核細(xì)胞，是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn)。急性感染性心內(nèi)膜炎常有血白細(xì)胞訃數(shù)增高，并有核左移。紅細(xì)胞沉降率升高。亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人常見正常色素型正常細(xì)胞性貧血。3 .免疫學(xué)檢查80%的病人血清出現(xiàn)免疫復(fù)合物，25%的病人有高丙種球蛋白血癥。亞急性感染性心內(nèi)膜炎在病程6周以上的病人中有50%類風(fēng)濕因國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)子陽性。當(dāng)并發(fā)彌漫性腎小球腎炎的病人，血清補(bǔ)體可降低。免疫學(xué)異常表現(xiàn)在感染治愈后可消失。4 .血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價(jià)值的方法。近期未接受

7、過抗生素治療的病人血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)9概以上。血培養(yǎng)的陽性率降低，常由于2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不肖所致。5 .X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影，提示膿毒性肺栓塞所致的肺炎。左心衰竭時(shí)可有肺淤血或肺水腫征。主動(dòng)脈增寬可是主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤所致。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤有時(shí)需經(jīng)血管造影協(xié)助診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。6 .心電圖心肌梗死心電圖表現(xiàn)可見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫的病人可出現(xiàn)房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的情況。7 .超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，對(duì)明確感染性心內(nèi)膜炎診斷有重要價(jià)值。經(jīng)食管超聲（TTE）可以檢出V5mm的贅生物，

8、敏感性高達(dá)9概以上。四、治療原則（一）抗微生物藥物治療是治療本病最重要的措施。用藥原則為：早期應(yīng)用。充分用藥，選用滅菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程（至少用藥4周）。靜脈用藥為主，保持穩(wěn)定、高的血藥濃度。1 .病原微生物不明時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，如采用茶夫西林、氨節(jié)西林和慶大筵素，靜脈注射或滴注。亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用針對(duì)鏈球菌、腸球菌的抗生素，如青需素為主或加慶大霉素靜脈滴注。2 .培養(yǎng)出病原微生物時(shí)的治療，應(yīng)根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。（1） 青鑫素敏感的細(xì)國家菌治療：至執(zhí)業(yè)醫(yī)師

9、考試網(wǎng)少用藥4周。對(duì)青役素敏感的細(xì)菌如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。首選大劑量青霉素分次靜脈點(diǎn)滴。青霉素加慶大震素靜脈滴注或肌注。青霉素過敏時(shí)可選擇頭抱三嗪或萬古霰素靜脈滴注。（2） 青霍素耐藥的鏈球菌治療：可選用青霉素加慶大霉素，青霉素應(yīng)用4周，慶大霉素應(yīng)用2周。萬古霉素靜脈滴注，療程4周。（3） 腸球菌心內(nèi)膜炎治療：可選用大劑量青霍素加慶大霍素靜脈滴注。氨節(jié)西林加慶大霉素，用藥4s6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，防苴毒不良反應(yīng)。治療效果不佳或不能耐受者可改用萬古鑫素，靜脈滴注，療程4s6周。（4） 對(duì)金黃色匍萄球菌和表皮葡萄球菌的治療：可選用蔡夫四林或苯哇西林，靜脈滴注，用藥4s

10、6周，治療開始3s5天加用慶大廉素，劑量同前。青霉素過敏或無效病人，可用頭泡哇林，靜脈滴注，用藥4s6周，治療開始3s5天，加用慶大霉素。如青霉素和頭抱菌素?zé)o效時(shí)，可用萬古霉素4s6周。（5） 耐藥的金黃色匍萄球菌和表皮痢萄球菌治療：應(yīng)用萬古索素治療4周。（6） 對(duì)其他細(xì)菌治療：用青國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)缶素、頭抱菌素或萬古索素，加或不加氨基糖晉類，療程4s6周。革蘭陰性桿菌感染，可用氨節(jié)西林、哌拉西林、頭他噬肪或頭抱拉出，靜脈滴注。加慶大霉素，靜脈滴注。環(huán)丙沙星，靜脈滴注也可有效。（7） 真菌感染治療：用兩性霰素B,靜脈滴注。首日Img,之后每日遞增3s5mg,總量3s5g。在用藥過程中，應(yīng)注意

11、兩性霉素的毒不良反應(yīng)。完成兩性賽素療程后，可口服氟胞喘嚨，用藥需數(shù)月。（二）外科治療有嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的病人，應(yīng)考慮手術(shù)治療。五、護(hù)理問題1 體溫過高與微生物感染引起的心內(nèi)膜炎有關(guān)2 .營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多有關(guān)3 .焦慮與發(fā)熱、病情反復(fù)、療程長、出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)4 .潛在并發(fā)癥：心力衰竭、動(dòng)脈栓塞六、護(hù)理措施1 .一般護(hù)理保持室內(nèi)環(huán)境清潔整齊，泄時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。注意防寒保曖，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防呼吸道、皮膚感染。2 .飲食護(hù)理高熱可引起的機(jī)體消耗，要給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食，注意補(bǔ)充蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味

12、，促進(jìn)食欲，補(bǔ)充營養(yǎng)。3 .發(fā)熱護(hù)理觀察體溫和皮膚黏膜，每4s6小時(shí)測(cè)量1次，并準(zhǔn)確記錄，以判斷病情進(jìn)展和治療效果。觀察病人皮膚情況，檢查有無指、趾甲下線狀出血、手掌和足底無痛性出血紅斑、Osler結(jié)節(jié)等周圍體征。高熱病人應(yīng)臥床休息，給予物國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)理降溫如溫水擦浴、冰袋等，及時(shí)記錄降溫后體溫變化。及時(shí)更換被汗浸濕的床單、被套，為避免病人因大汗頻繁更換衣服而受涼，可在病人出汗多的時(shí)候，在衣服勺皮膚之間襯以柔軟的毛巾，便于及時(shí)更換，增加舒適感。病人高熱、大汗要及時(shí)補(bǔ)充水分，必要時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)記錄出入量,保證水及電解質(zhì)的平衡。注意口腔護(hù)理，防止感染，增加食欲。4 .正確采集血標(biāo)本正確留取

13、合格的血培養(yǎng)標(biāo)本，對(duì)于本病的診斷、治療十分重要，而采血方法、培養(yǎng)技術(shù)及應(yīng)用抗生素的時(shí)間，都可影響血培養(yǎng)陽性率。告訴病人暫時(shí)停用抗生素和反復(fù)多次抽取血的必要性，以取得病人的理解和配合。留取血培養(yǎng)標(biāo)本方法如下：對(duì)于未開始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在第一日每間隔1小時(shí)采血1次,共3次。如次日國家執(zhí)業(yè)未見細(xì)醫(yī)師鶴網(wǎng)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素病人，應(yīng)停藥2s7天后采血。急性感染心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開始治療。每次取靜脈血10s20ml,作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時(shí)培養(yǎng)基需補(bǔ)充特殊營養(yǎng)或采

14、用特殊培養(yǎng)技術(shù)。5 .病情觀察嚴(yán)密觀察體溫、心律、血壓等生命體征的變化：觀察心臟雜音的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)有無變化，如有新雜音出現(xiàn)、雜音性質(zhì)的改變往往與贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂有關(guān)；注意觀察臟器動(dòng)脈栓塞有關(guān)癥狀，如病人肢體活動(dòng)情況、協(xié)調(diào)動(dòng)作如何、神志意識(shí)變化等，當(dāng)病人發(fā)生可疑征象，盡早報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。6 .用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，告訴病人病原菌隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需要堅(jiān)持大劑量全療程時(shí)間長的抗生素治療才能殺火，要嚴(yán)格按時(shí)間、劑量準(zhǔn)確地用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)病人靜脈血管，有計(jì)劃使用，以保國家證完執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試網(wǎng)成長時(shí)間的治療。在用藥過程中要注意觀察用藥效果和可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，如有發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案。七、健康教有1 .提高病人依從性，幫助病人及家屬認(rèn)識(shí)本病的病因、發(fā)病機(jī)制，堅(jiān)持足夠療程的治療意義。2 .向病人介紹就診注意事項(xiàng)，告訴病人在就診時(shí)應(yīng)向醫(yī)生講明本人有心內(nèi)膜炎病史，在實(shí)施口腔內(nèi)手術(shù)如拔牙、扁桃體摘除，上呼吸道手術(shù)或操作及生殖、泌尿、消化道侵入性檢查或其他外科手術(shù)前，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。3 .指導(dǎo)病人預(yù)防感染，囑咐病人平時(shí)要注意防寒、保曖，保持口腔