2017年護(hù)理學(xué)質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報(bào)告

1、2017年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報(bào)告 20172017 年重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作始終堅(jiān)持一切以患者為中心，進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修 訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理部質(zhì)量目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則，每月不定期進(jìn)行督查，利用 PDCAPDCA 循環(huán)達(dá) 到持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量，不斷提升護(hù)理內(nèi)涵和服務(wù)水平。具體分析報(bào)告如下： 一、2017年度護(hù)理質(zhì)量匯總情況 表 1:20171:2017 年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)匯總達(dá)標(biāo)情況 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 目標(biāo)值 實(shí)測(cè)值 達(dá)標(biāo)率 合格分/總分 合格率（） 病區(qū)管理 90/100 90% 94.35 100% 基礎(chǔ)護(hù)理 95/100 90% 98.12 100% 危重癥護(hù)理 95/1

2、00 90% 96.91 100% 急救藥械 100/100 100% 95.25 60% 消毒隔離 95/100 90% 97.51 100% 護(hù)理文書(shū) 95/100 90% 98.11 100% ICU患者十大安全 質(zhì)量目標(biāo) 90/100 90% 95.9 100% 責(zé)任制整體護(hù)理 95/100 90% 96.97 100% 輸血質(zhì)量 90% 96.92 100% 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 85/100 90% 95.38 100% 健康教育 95/100 90% 97.67 100% 、2017年度護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況分析 圖表1:2016-2017年各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)同比監(jiān)測(cè)情況： 2016年與2017年護(hù)

3、理質(zhì)量對(duì)比圖 100.00 99.00 98.00 97.00 96.00 95.00 94.00 93.00 92.00 91.00 從圖表 1 1 可以看出，20172017 年與 20162016 年相比，質(zhì)量上升的有基礎(chǔ)護(hù)理，消毒隔離，護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫(xiě)，ICUICU 患者十大安全質(zhì)量目標(biāo)；與 20162016 年相比下降的有病區(qū)管理、危重癥護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任制整 體護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，健康教育質(zhì)量；其中下降最大的是病區(qū)管理；急救藥械管理使用安全核查 表，與 20162016 年無(wú)可比性，且未達(dá)標(biāo)。2 2016016 年 4 4 月開(kāi)始實(shí)行輸血安全核查表，因此 20172017 年與之前 的分

4、值無(wú)可比性。 圖表2:2016-2017年病區(qū)管理工作落實(shí)情況 2016年-2017年病區(qū)管理質(zhì)量對(duì)比圖 100 98 96 94 92 90 88 86病區(qū)管理 基礎(chǔ)護(hù)理 危重癥 搶救藥械 消毒隔離 護(hù)理文書(shū) 十大目標(biāo) 整體護(hù)理 輸血質(zhì)量 優(yōu)質(zhì)服務(wù) 健康教育 96.85 97.62 97.04 99.58 97.28 97.46 95.47 97.50 98.19 96.75 97.89 94.35 98.12 96.91 95.25 97.51 98.11 95.90 96.97 96.92 95.38 97.67 2016年 2017年 2017年12016年目標(biāo) 圖表3:2016-20

5、17年基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況 201奔-2017年基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量對(duì)比圖 100 99 98 97 96 95 94 93 92 圖表4:2016-2017年危重癥護(hù)理落實(shí)情況 2016年-2017年危重癥護(hù)理質(zhì)量對(duì)比圖 2017年2016年一J目標(biāo) 94 2017年2016年目標(biāo) 2016年-2017年責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量對(duì)比圖 圖表6:2016-2017年ICU患者十大安全質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)情況 2016年-2017年IC葉大安全質(zhì)量目標(biāo)對(duì)比圖 100 98 96 94 92 90 88 86 2017年2016年目標(biāo)100 2017年2016年目標(biāo) 100 95 90 85 2017年12016年目標(biāo) 2

6、016年-2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)比2017年2016年目標(biāo) 圖表8:2016-2017年消毒隔離合格率 圖表9:2016-2017年護(hù)理文書(shū)質(zhì)量 2016年-2017年護(hù)理文書(shū)質(zhì)量對(duì)比100 98 96 94 93 92 99 97 95 80 75 201奔-2017年消毒隔離質(zhì)量對(duì)比圖 2017年2016年目標(biāo) 99 98 97 96 95 94 93 圖表10:2017年健康教育落實(shí)情況 2016年-2017年健康教育質(zhì)量對(duì)比圖 100 99 98 97 96 95 94 93 2017年-2016年目標(biāo) 圖表11:2017年急救物品、藥品合格率 2017年急救藥械合格率 105

7、100 95 90 85 80 75 圖表12:2017年輸血安全核查2017年輸血安全核查合格率 三、2017年比2016年相比護(hù)理質(zhì)量下降的原因分析 (1) 2017年病區(qū)管理質(zhì)量同比下降原因分析 區(qū)間內(nèi)，屬于引起病區(qū)管理質(zhì)量下降的 A A 類(lèi)因素，是需重點(diǎn)整改的因素。具體體現(xiàn)在：病房?jī)?nèi)家屬自由進(jìn)出，床單元不整潔，床單有血跡，床邊物品擺放不整齊，病房?jī)?nèi)噪音大，各種儀器的電源線 導(dǎo)線拖地，病房?jī)?nèi)環(huán)境不整潔。 原因分析： 1、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)出門(mén)禁時(shí)未及時(shí)關(guān)好，家屬可隨意進(jìn)出。 2、實(shí)習(xí)同學(xué)較多，各位帶教老師不能以身作則，講話聲音過(guò)大，病房嘈雜。 102 100 98 96 94 92 90 88

8、合格率目標(biāo) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 44 95%100% 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0%(1問(wèn)題次數(shù) 50.0%右八口 11百分比 40.0% 300%累百分比 20.0% 10.0% 0.0% 70% 70.4% 16 13 24.1% 5% 環(huán)境管理 物品管理安全管理 從上圖中可以看出病區(qū)管理質(zhì)量下降的主要因素為環(huán)境管理不到位, 累計(jì)百分比為 70%70%，在 80%80% 3、床單元不整潔，有血跡，責(zé)任護(hù)士未能發(fā)現(xiàn)，并通知護(hù)理員及時(shí)更換。吊塔及患者物 品不整齊，責(zé)任護(hù)士不能及時(shí)整理。 4 4、護(hù)士不重視環(huán)境的安全及儀器的

9、保養(yǎng)，電源線未妥善固定。 整改措施： 1 1、帶教老師要以身作則，管理好實(shí)習(xí)學(xué)生，保持病房的安靜與整潔，告知學(xué)生出入門(mén)禁 時(shí)要及時(shí)關(guān)好，防止家屬隨意進(jìn)出，保持病房的相對(duì)隔離。 2 2、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，交接班時(shí)就應(yīng)仔細(xì)交接，除了病人病情，還要交接周?chē)h(huán)境及床單元,保證物品的整齊及床單元的整潔。 3 3、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，保證環(huán)境的安全。 4 4、各儀器管理員加強(qiáng)檢查監(jiān)督，做好儀器的養(yǎng)護(hù)工作。 (2) 2017年責(zé)任制整體護(hù)理同比下降原因分析 45 42 39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 39 100.00%100.00% 83.05%90.00% 33.05% 33

10、80.00% 61.02% 26 70.00% 60.00% 20 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 33.05% 27.97% 22.03% 16.95% 00.00% 專業(yè)技術(shù)服務(wù)基礎(chǔ)護(hù)理分級(jí)護(hù)理合理性患者病情評(píng)估 11問(wèn)題次數(shù)11百分比累計(jì)百分比 1.專業(yè)技術(shù)服務(wù)：氣切紗布過(guò)濕，呼吸機(jī)積水杯水量過(guò)多，護(hù)士對(duì)病人病情掌握不全面 2 .基礎(chǔ)護(hù)理：床單元不整齊，指甲長(zhǎng)，口腔有異味，導(dǎo)管無(wú)標(biāo)識(shí) 3 .分級(jí)護(hù)理合理性：患者或家屬對(duì)疾病健康知識(shí)掌握不全面。 4 .患者病情評(píng)估：各種評(píng)估單評(píng)分不準(zhǔn)確，評(píng)估不及時(shí)。 原因分析: 1 .護(hù)士對(duì)病人的檢查化驗(yàn)結(jié)果不重視，專

11、科護(hù)理措施落實(shí)不到位，病情觀察不仔細(xì)。 2 .護(hù)士實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理不認(rèn)真，交接班不仔細(xì)。 3 .護(hù)士與病人或家屬溝通欠缺，健康宣教不及時(shí)，內(nèi)容不全面。 4 .個(gè)別護(hù)士工作不認(rèn)真，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不及時(shí)。部分新護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的知識(shí)掌握不全，評(píng)分不準(zhǔn)確。 5 .病人多的時(shí)候，治療較多，護(hù)理工作量大，各種護(hù)理質(zhì)量下降。 整改措施： 1 1 .護(hù)士長(zhǎng)彈性排班，確保人員充足，滿足護(hù)理需要。 2 2 .嚴(yán)格各種制度的執(zhí)行，認(rèn)真落實(shí)交接班制度及各項(xiàng)查對(duì)制度。 3 3 .不斷提高護(hù)士的知識(shí)技術(shù)水平，保證護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理文書(shū)的完整。 4 4 .繼續(xù)加強(qiáng)院感知識(shí)的學(xué)習(xí)，各種預(yù)防措施落實(shí)到位。 5 5 .護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

12、6 6 3)2017年危重癥護(hù)理質(zhì)量同比下降原因分析 54 51 48 45 42 39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 51 100% 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 11問(wèn)題次數(shù) 50.0%H 八口 11百分比 40.0%f 累計(jì)百分比 30.0% 20.0% 10.0% 31% 46 87% 44 60% 21 31.5% 28.4% 27.2% 13.0% 0 1 1IrIr 導(dǎo)管敷料基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察安全 0.0% 由上圖可見(jiàn)，導(dǎo)管敷料、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察存在問(wèn)題所占累計(jì)百分比為 87%,87%,在 80%80%區(qū)間內(nèi), 屬于

13、引起危重癥護(hù)理質(zhì)量下降的 A A 類(lèi)因素，是需重點(diǎn)整改的因素。 具體體現(xiàn)在:1 1、導(dǎo)管敷料：患者傷口處或動(dòng)靜脈穿刺處敷料有滲血，各類(lèi)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)不全，中心靜脈連接的三通管 過(guò)多，PICCPICC 導(dǎo)管敷料未按時(shí)更換。 2 2、基礎(chǔ)護(hù)理：患者指甲長(zhǎng)，口腔不清潔，會(huì)陰部分泌物較多，床單元不整潔，有血跡，患者臥位不 舒適。 3 3、病情觀察：護(hù)士對(duì)病人的心理狀態(tài)和檢查化驗(yàn)結(jié)果掌握不全面。 原因分析： 1 1、護(hù)士對(duì)病人的管道管理不認(rèn)真，對(duì)輸液管路的管理不嚴(yán)謹(jǐn)，只圖省事，未按要求合理使用中心靜 脈和外周靜脈通道。 2 2、護(hù)士觀察病人不細(xì)致，敷料污染更換不及時(shí)，對(duì) PICCPICC 導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)掌

14、握不全面，護(hù)理不到位。 3 3、病人病情較重或病人較多時(shí)，護(hù)士忙于治療，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量下降。 4 4、護(hù)士交接班不仔細(xì)，當(dāng)班護(hù)士未能主動(dòng)查閱病歷，積極了解病人病情。護(hù)士與清醒病人溝通較少, 對(duì)病人的心理狀態(tài)未掌握。 整改措施： 1 1、認(rèn)真落實(shí)交接班制度與查對(duì)制度，做好病人的管道管理，杜絕安全隱患。 2 2、指導(dǎo)護(hù)士正確使用中心靜脈和外周靜脈管路，能用外周靜脈通路的藥物，就不用中心靜脈，預(yù)防 感染的發(fā)生。集中培訓(xùn) PICCPICC 的相關(guān)知識(shí)，做好 PICCPICC 導(dǎo)管的維護(hù)。 3 3、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理的重要性，提高認(rèn)識(shí)，端正態(tài)度，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理，增加病人的舒適度。 4 4、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真檢查并

15、積極掌握病人病情并按醫(yī)生要求書(shū)寫(xiě)病人病情觀察卡，懸掛于床頭，認(rèn)真交接班。 5 5、加強(qiáng)護(hù)士與清醒病人的溝通，多關(guān)愛(ài)病人，關(guān)注病人的心理變化，做好心理護(hù)理。 7 7 4)2017年健康教育質(zhì)量同比下降原因分析 2017年健康教育自查分析 由上圖可見(jiàn)，疾病相關(guān)知識(shí)、探視制度、入院宣教、主要儀器使用及專科治療、用藥知識(shí)占 79.13%,79.13%,在 80%80%區(qū)間內(nèi)，是引起健康宣教質(zhì)量下降的 A A 類(lèi)因素，是需重點(diǎn)整改的因素。 原因分析： 1 1、患者入院后，護(hù)士與家屬溝通較少，未能詳細(xì)講解入院宣教的相關(guān)內(nèi)容及探視制度。 2 2、護(hù)士對(duì)清醒病人的關(guān)注度不夠，做治療及給藥前未能向病人講解相關(guān)知

16、識(shí)。 3 3、家屬探視時(shí)間，護(hù)士忙于治療與書(shū)寫(xiě)特護(hù)單，不能與家屬有效溝通。 整改措施： 1 1、患者入院，護(hù)士應(yīng)在治療落實(shí)以后，積極與家屬溝通，詳細(xì)講解入院知識(shí)及探視制度，取得家屬的配合。 2 2、護(hù)士應(yīng)多關(guān)注清醒病人的心理狀態(tài)，通過(guò)有效溝通，講解疾病及用藥的相關(guān)知識(shí)，減輕病人焦慮情緒。 3 3、護(hù)士要充分利用探視時(shí)間，探視時(shí)間內(nèi)盡量放下手中事物，多與家屬交流，了解家屬的想法，滿足合理的需求，提高服務(wù)滿意度。 8 8 5)20175)2017 年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)同比下降原因分析 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.

17、00% 10.00% 0.00% I1問(wèn)題次數(shù) 一累計(jì)百分比 由上圖可見(jiàn)，病情觀察、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理的累計(jì)百分比為 77%,77%,在 80%80%區(qū)間內(nèi)，為影響質(zhì) 量下降的 A A 類(lèi)因素，是需要重點(diǎn)整改的因素。 原因分析： 1 1、護(hù)士交接班不認(rèn)真不細(xì)致，病情交接不完整。護(hù)士對(duì)病人的檢查化驗(yàn)結(jié)果不重視，不能全面掌握。 2 2、護(hù)士與患者及家屬溝通較少，講解疾病相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容不全面、不及時(shí)，患者或家屬對(duì)疾病的相 關(guān)知識(shí)了解不全面。 3 3、病人較多的時(shí)候，護(hù)士忙于治療，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不徹底，質(zhì)量下降。 整改措施： 1 1、護(hù)士嚴(yán)格交接班，詳細(xì)交接病人的病情，接班者要主動(dòng)查閱病歷并積極與醫(yī)生溝

18、通，全面掌握患 者的病情，落實(shí)各項(xiàng)治療。 2 2、護(hù)士要充分利用探視時(shí)間，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者需要，落實(shí)健康宣教。 3 3、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理的重要性，不僅要落實(shí)各項(xiàng)治療，也要落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，做好交接班。 4 4、護(hù)士長(zhǎng)做好彈性排班，病人多時(shí)，要保證充足人員在崗，確保病人的護(hù)理質(zhì)量。 (6)2017(6)2017 年急救藥械管理未達(dá)標(biāo)原因分析 原因分析： 1 1、搶救車(chē)內(nèi)物品使用后未及時(shí)歸位。 2 2、個(gè)別藥品標(biāo)簽字跡模糊，護(hù)士未能及時(shí)檢查更換。 整改措施：1 1、告知搶救車(chē)分管人員，定期清點(diǎn)整理?yè)尵溶?chē)。 2 2、各班使用搶救車(chē)內(nèi)的物品后，交接班之前要及時(shí)補(bǔ)齊，做好交接班工作。 四、2017年護(hù)理質(zhì)量管理中主要存在的問(wèn)題 1 1、質(zhì)控小組檢查問(wèn)題太片面，不能發(fā)現(xiàn)根本問(wèn)題所在。 2 2、護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題的原因分析不夠深入，且未能充分使用品管圈進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 3 3、質(zhì)控小組及護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不足。 五、2017年護(hù)理質(zhì)量管理存在問(wèn)題原因分析 1 1、質(zhì)控小組成員檢查不仔細(xì)，不深入，不能發(fā)現(xiàn)根本問(wèn)題所在。 2 2、個(gè)別質(zhì)控成員管理技能欠缺，未能指導(dǎo)護(hù)士正確落實(shí)各項(xiàng)整改措施。 3 3、未能健全并落實(shí)品管圈。 4 4