慢心衰竭合并室心律失常的處理

1、慢性心力衰竭合并室性心律失常的處理慢性心力衰竭合并室性心律失常的處理馬愛群馬愛群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院三、慢性心衰合并室性心律失常三、慢性心衰合并室性心律失常流行情況流行情況處理方法處理方法診治要點(diǎn)診治要點(diǎn)一、研究背景1、流行情況、流行情況心力衰竭系大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，心力衰竭系大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局，患病率高，預(yù)后差，預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相仿，心律失常和猝年存活率與惡性腫瘤相仿，心律失常和猝死是其主要死因之一，是目前研究的焦點(diǎn)。死是其主要死因之一，是目前研究的焦點(diǎn)。（neubauer s. n engl j med. 200

2、7; 356(11):1140-51）心力衰竭心律失常危害巨大，已成為我國嚴(yán)重的醫(yī)療心力衰竭心律失常危害巨大，已成為我國嚴(yán)重的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題。和公共衛(wèi)生問題。chf合并合并va的流行情況的流行情況v chf合并的合并的va包括室早包括室早 (pvb)、非持續(xù)性室速、非持續(xù)性室速 (nsvt)、持續(xù)性室、持續(xù)性室速速 (svt)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速 (tdp) 、心室顫動、心室顫動 (vf)及猝死及猝死（scd）。）。v 在各種病因和不同程度在各種病因和不同程度 chf患者中，患者中，pvb或或/和和nsvt的發(fā)生率相的發(fā)生率相當(dāng)高。當(dāng)高。 24h動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 (holt

3、er)監(jiān)測的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：監(jiān)測的結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 60%90%的無癥狀左室功能不全患者有頻發(fā)或復(fù)雜的無癥狀左室功能不全患者有頻發(fā)或復(fù)雜pvb、40%60%有有nsvt，而有癥狀，而有癥狀chf患者合并頻發(fā)和復(fù)雜的患者合并頻發(fā)和復(fù)雜的pvb約約95%，合并，合并nsvt約約85%； va特別是特別是nsvt的發(fā)生率與的發(fā)生率與nyha心功能分級及左室射血分?jǐn)?shù)心功能分級及左室射血分?jǐn)?shù) (lvef)相關(guān)，但其與心臟性猝死相關(guān)，但其與心臟性猝死( scd)的關(guān)系則較為復(fù)雜。的關(guān)系則較為復(fù)雜。（zipes dp, et al. european heart journal (2006) 27, 20992140.

4、）一、研究背景2、循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)帶來的失望和反思、循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)帶來的失望和反思抗心律失常的里程碑抗心律失常的里程碑-cast試驗(yàn)和試驗(yàn)和sword試驗(yàn)：試驗(yàn)： 患者死亡率增加患者死亡率增加-結(jié)果令人失望！結(jié)果令人失望！反思：出路是什么？為什么？反思：出路是什么？為什么？ 如何做？如何做？一、研究背景3、出路是什么？、出路是什么？臨床醫(yī)生兩難窘境，該如何選擇？臨床醫(yī)生兩難窘境，該如何選擇？ 心力衰竭時(shí)心律失常的死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需要抗心力衰竭時(shí)心律失常的死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需要抗心律失常治療；心律失常治療； 但是，絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。但是，絕大多數(shù)抗心律失常藥物增加死亡率。尋找新的

5、抗心律失常藥物靶點(diǎn)和針對性治療策略，已尋找新的抗心律失常藥物靶點(diǎn)和針對性治療策略，已成為臨床醫(yī)生期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心成為臨床醫(yī)生期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。律失常防治的根本出路。一、研究背景4、為什么？、為什么？傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)：傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)： 現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子現(xiàn)有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型發(fā)生了改變。通道及其亞型發(fā)生了改變。-正常心臟正常心臟衰竭心臟。衰竭心臟。將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)，將正常心臟所獲得的數(shù)據(jù)作為衰竭心臟的治療依據(jù)

6、，顯然存在顯然存在治療靶點(diǎn)選擇上的錯誤，與實(shí)際不符。治療靶點(diǎn)選擇上的錯誤，與實(shí)際不符。一、研究背景5、衰竭心臟離子通道表達(dá)發(fā)生哪些改變？、衰竭心臟離子通道表達(dá)發(fā)生哪些改變？心力衰竭時(shí)心臟主要離子通道的變化心力衰竭時(shí)心臟主要離子通道的變化(nattel s, et al. physiol rev, 2007; 87: 425 - 456) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收）通道通道電流電流通道蛋白質(zhì)通道蛋白質(zhì)na+inatnav1.1 nav1.2 ？ nav1.3 ？ nav1.4 ？ nav1.5 nav1.6inalna

7、v1.7？ nav1.8？ nav1.9？ k+ik1kir2.1 kir2.2ito1kv1.4 kv4.1 ？ kv4.2 kv4.3ito2？ikskv7.1ikrkv11.1ikur？kv1.5 ？ikatpkir6.2 ？ca2+icalcav1.2 cav1.3 ？icatcav3.1 ？ cav3.2 ？incxncxiserca2aserca2a存在的問題：存在的問題：檢測非同步性檢測非同步性模型的多樣性模型的多樣性結(jié)論不確切性結(jié)論不確切性一、研究背景6、我們的主要研究進(jìn)展、我們的主要研究進(jìn)展（1）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)工作肌細(xì)胞：）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)工作肌細(xì)胞： 鈉通道亞型表達(dá)譜

8、心臟型鈉通道亞型表達(dá)譜心臟型/神經(jīng)型比例失調(diào)，神經(jīng)型比例失調(diào)，ina,t減小，減小，ina,l增大，參與心力衰竭心電重構(gòu)，比索洛爾干預(yù)可增大，參與心力衰竭心電重構(gòu)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)這一過程。部分逆轉(zhuǎn)這一過程。 （geru wu & aiqun ma*. biophysical society 51st annual meeting march 3-7, 2007) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收）一、研究背景（2）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)竇房結(jié)細(xì)胞：）發(fā)現(xiàn)大鼠心力衰竭時(shí)竇房結(jié)細(xì)胞： 功能低下與神經(jīng)型鈉通道功能低下與

9、神經(jīng)型鈉通道scn1a和和scn8a表達(dá)下調(diào)表達(dá)下調(diào)有關(guān)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善心力衰竭有關(guān)，比索洛爾干預(yù)可部分逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善心力衰竭竇房結(jié)功能。竇房結(jié)功能。 （du y & ma aq*. pflugers archiv- eur j physiol. 2007; 454(3):451-459)一、研究背景（3）我們與劍橋大學(xué)合作研究發(fā)現(xiàn)：）我們與劍橋大學(xué)合作研究發(fā)現(xiàn)： scn5a基因敲除后竇房結(jié)功能異常，房室傳導(dǎo)減慢，基因敲除后竇房結(jié)功能異常，房室傳導(dǎo)減慢，心室不應(yīng)期增加，發(fā)生室性心動過速。心室不應(yīng)期增加，發(fā)生室性心動過速。 （lei m & ma aq &

10、; grace aa & huang clh. j physiol-london. 2005; 567(2):387-400) 二、研究的必要性及意義國內(nèi)外研究及我們的前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果初步提示，國內(nèi)外研究及我們的前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果初步提示，心力衰心力衰竭發(fā)展過程中，心臟離子通道呈竭發(fā)展過程中，心臟離子通道呈“譜譜”樣變化樣變化。部分。部分離子通道亞單位發(fā)生改變后，其他相關(guān)離子通道亞單離子通道亞單位發(fā)生改變后，其他相關(guān)離子通道亞單位位可能可能通過表達(dá)的通過表達(dá)的“上調(diào)上調(diào)”或或“下調(diào)下調(diào)”來代償，從而維來代償，從而維持心肌細(xì)胞電活動相對穩(wěn)定。持心肌細(xì)胞電活動相對穩(wěn)定。7、繼續(xù)研究的必要性、繼續(xù)研究

11、的必要性細(xì)胞電生理功能細(xì)胞電生理功能亞單位合成、亞單位合成、組裝、轉(zhuǎn)運(yùn)組裝、轉(zhuǎn)運(yùn)其他相關(guān)離子其他相關(guān)離子通道及其亞單位通道及其亞單位功能修飾功能修飾單個(gè)離子通道單個(gè)離子通道代償反饋調(diào)節(jié)代償反饋調(diào)節(jié) 降解降解? 同源反饋調(diào)節(jié)同源反饋調(diào)節(jié)二、研究的必要性及意義因此，我們提出：因此，我們提出： 離子通道譜穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)離子通道譜穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)代償機(jī)制假說代償機(jī)制假說： 心力衰竭發(fā)展過程中離子通道譜改變存在穩(wěn)態(tài)調(diào)心力衰竭發(fā)展過程中離子通道譜改變存在穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和代償機(jī)制，心律失常、猝死是這種穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和代節(jié)和代償機(jī)制，心律失常、猝死是這種穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)和代償不足的后果。償不足的后果。但是仍需深入研究加以驗(yàn)證。但是仍需深入研究

12、加以驗(yàn)證。二、研究的必要性及意義 -受體阻滯劑和受體阻滯劑和acei抗心律失常作用的提示：抗心律失常作用的提示： 雖然二者不直接作用于某個(gè)離子通道，但在心衰的臨雖然二者不直接作用于某個(gè)離子通道，但在心衰的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，其具有明顯抗心律失常作用。我們的床治療中發(fā)現(xiàn)，其具有明顯抗心律失常作用。我們的研究也證實(shí)，研究也證實(shí)， -受體阻滯劑在調(diào)節(jié)離子通道譜的同時(shí)，受體阻滯劑在調(diào)節(jié)離子通道譜的同時(shí)，可改善衰竭心臟的電重構(gòu)?？筛纳扑ソ咝呐K的電重構(gòu)。(maltsev va, et al. cell mol life sci. 2002; 59(9): 1561-1568)(l allier pl, et

13、al. j am coll cardial. 2004; 44:159-164) (geru wu & aiqun ma*. biophysical society 51st annual meeting march 3-7, 2007) (geru wu & aiqun ma*. heart rhythm 2008, 已接收已接收)提示：提示：新的抗心律失常藥物的作用靶點(diǎn)不是單個(gè)離子新的抗心律失常藥物的作用靶點(diǎn)不是單個(gè)離子通道，而是對離子通道表達(dá)譜的調(diào)節(jié)。通道，而是對離子通道表達(dá)譜的調(diào)節(jié)。但是仍需進(jìn)一但是仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。步研究證實(shí)。8、 chf治療有效的治療有效的vav

14、心室顫動心室顫動(vf)，猝死，猝死(scd)v 持續(xù)性室速持續(xù)性室速(svt) ，不論有無血流動力學(xué)障礙，不論有無血流動力學(xué)障礙v 多形性室速，不論持續(xù)或非持續(xù)多形性室速，不論持續(xù)或非持續(xù)v 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速(nsvt)？9、chf合并合并vt、vf的處理的處理v急性發(fā)作的持續(xù)性急性發(fā)作的持續(xù)性vt、vf可用電復(fù)律（可用電復(fù)律（i類推薦）類推薦）或（和）藥物治療?；颍ê停┧幬镏委煛發(fā)作中止后，按個(gè)體化原則給予發(fā)作中止后，按個(gè)體化原則給予預(yù)防性藥物預(yù)防性藥物進(jìn)行進(jìn)行治療。治療。10、chf合并合并nsvt的處理的處理v 沒有證據(jù)表明抑制沒有證據(jù)表明抑制nsvt對于對于hf患者的預(yù)后具

15、有有利作患者的預(yù)后具有有利作用。用。（singh sn,et al. n engl j med 1995;333:7782.）v 無癥狀性無癥狀性nsvt不需采用抗心律失常藥物治療。不需采用抗心律失常藥物治療。v 如果如果nsvt導(dǎo)致癥狀且需要治療時(shí)，胺碘酮可能是最安導(dǎo)致癥狀且需要治療時(shí)，胺碘酮可能是最安全的藥物。全的藥物。（zipes dp， et al. european heart journal (2006) 27, 20992140.）11、chf合并合并scd的處理的處理v hf患者約患者約50%死于死于scd?？剐穆墒СＫ幬镏委熆梢越档汀？剐穆墒СＫ幬镏委熆梢越档蛃cd危險(xiǎn)的證據(jù)

16、危險(xiǎn)的證據(jù)很少。很少。v scd-heft試驗(yàn)試驗(yàn)顯示具有顯示具有hf（nyha ii級和級和iii級）和級）和lvef35%的患者經(jīng)的患者經(jīng)胺碘酮胺碘酮治療后對存活率無益。治療后對存活率無益。（bardy gh, et al. n engl j med. 2005;352:225237.）v 2項(xiàng)小型試驗(yàn)項(xiàng)小型試驗(yàn)顯示顯示icd治療并不能改善由非缺血性治療并不能改善由非缺血性dcm所致所致hf患者的存活患者的存活率。率。v 然而，然而，scd-heft試驗(yàn)證實(shí)試驗(yàn)證實(shí)icd治療可以降低總死亡率治療可以降低總死亡率23%。這與。這與definte結(jié)果一致。結(jié)果一致。v icd聯(lián)合雙腔起搏可以短

17、期（隨訪聯(lián)合雙腔起搏可以短期（隨訪12年）改善高度年）改善高度hf患者（患者（nyha iii級級和和iv級）的生存率，減輕癥狀。級）的生存率，減輕癥狀。12、chf合并合并va（室早）的藥物處理（室早）的藥物處理v傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理：傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理： 尚未證明抗心律失常藥抑制室早、非持續(xù)性尚未證明抗心律失常藥抑制室早、非持續(xù)性vt可改善生存率?？筛纳粕媛?。 多數(shù)藥物有負(fù)性肌力及促心律失常作用（尤多見于多數(shù)藥物有負(fù)性肌力及促心律失常作用（尤多見于hf時(shí)），對生存終點(diǎn)有不時(shí)），對生存終點(diǎn)有不利影響，應(yīng)避免使用，如利影響，應(yīng)避免使用，如a類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、類（奎尼丁、普魯卡

18、因酰胺）、c類（氟卡尼、類（氟卡尼、英卡尼）及某些英卡尼）及某些類藥物如類藥物如d-索他洛爾。索他洛爾。 對于非持續(xù)性、無癥狀對于非持續(xù)性、無癥狀va除除受體阻滯劑外，不建議用抗心律失常藥物。受體阻滯劑外，不建議用抗心律失常藥物。 用于用于hf合并合并va的治療，胺碘酮是惟一對生存終點(diǎn)呈中性作用抗心律失常藥，的治療，胺碘酮是惟一對生存終點(diǎn)呈中性作用抗心律失常藥，可用于可用于hf伴癥狀性伴癥狀性va。但因其心臟外不良反應(yīng)，故不宜常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用于。但因其心臟外不良反應(yīng)，故不宜常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用于hf伴頻發(fā)室早或無癥狀性、非持續(xù)性伴頻發(fā)室早或無癥狀性、非持續(xù)性vt治療。治療。chf合并合并va的藥物處理

19、的藥物處理v非傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理：非傳統(tǒng)抗心律失常藥物處理： acei 降低降低mi+hf患者患者scd風(fēng)險(xiǎn)約風(fēng)險(xiǎn)約3050。 smole試驗(yàn)試驗(yàn) n engl j med 1995:332:80-85. trce 試驗(yàn)試驗(yàn) n engl j med 1995:333:1670-76. 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 (aldosterone、eplerenone)降低降低chf scd風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)30。 （n.engl j med 1999:341:709-17） 他汀類藥物降低他汀類藥物降低chf死亡率，包括死亡率，包括scd。 （cardiovasc med. 2006; 976）chf合并合并va誤區(qū)誤區(qū)v見見va就治；就治；v一類一類抗心律失?？剐穆墒СＫ幬铮凰幬?；v預(yù)防性治療。預(yù)防性治療。vchf離子通道譜改變是離子通