二、專題討論與專題辨論

1、二、專題討論與專題辨論（一）糖尿病前期現(xiàn)狀與分岐1中國糖尿病前期現(xiàn)狀與命名的分歧上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海市糖尿病研究所，上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心賈偉平糖尿病前期（pre-diabetes）又稱糖調(diào)節(jié)異常(impaired glucose regulation，IGR)，這是一種處于葡萄糖代謝正常與糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)。在1997年以前，對血糖異常狀態(tài)特指為糖耐量減退（impaired glucose tolerance，IGT），并曾冠以不同的命名，如糖尿病前期、邊緣性糖尿病(bordline diabetes)、隱匿性糖尿病（latent diabetes）及化學(xué)性糖尿病(ch

2、emical diabetes)等。1997年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）提出了關(guān)于要對糖尿病的診斷及分型進行修改的報告，其中，重要的修改在于，除了IGT以外，尚存在空腹血糖受損狀態(tài)（impaired fasting glucose, IFG），而將IGT及/或IFG狀態(tài)統(tǒng)稱為IGR。該報告于1998年被世界衛(wèi)生組織（WHO）接受，并于1999年公布，現(xiàn)已成為世界各國廣泛接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管IFG和IGT同屬糖調(diào)節(jié)異常的范疇，但所反映出的臨床特點卻不盡相同，其導(dǎo)致血糖升高的機制和對糖尿病發(fā)生發(fā)展的影響有較大的異質(zhì)性。為此，回顧從IGT到IGR命名的變遷反映出人們對糖尿病前期認(rèn)識的深化。這對于進一

3、步深入研究不同糖調(diào)節(jié)異常發(fā)生的機制并制定更好的防治策略具有重要意義。2糖尿病人群篩查的分歧與共識復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科高 鑫由于糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)迅速上升，造成了各國醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加。雖然已經(jīng)制定了治療策略和多種手段治療糖尿病，但是僅僅可以部分延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。我國的大慶研究、DPS、STOPNIDDM、DREAM等研究的結(jié)果均證明生活方式干預(yù)和某些藥物治療可以預(yù)防和延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展；來自UKPDS的研究結(jié)果顯示新診斷的2型糖尿病患者中約50已經(jīng)存在血管病變的證據(jù)；在多個大型隊列研究結(jié)果中顯示糖尿病前期的患者中心血管風(fēng)險明顯增高；在已經(jīng)存在各種血管病變的患者群中

4、同樣也存在很高的糖代謝異常的比例（包括糖尿病和糖尿病前期的病人）。因此無論是為了預(yù)防糖尿病還是糖尿病各種并發(fā)癥以及降低CVD風(fēng)險和改善CVD患者的預(yù)后，早期診斷糖尿病前期病人是關(guān)鍵步驟。眾所周知，OGTT是檢出糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)化工具，但是在臨床實踐中常常遇到限制與困難，主要原因：不經(jīng)濟、費時、重復(fù)性較差、病人不易接受等。FBG容易實施，但是檢出率低，僅做FBG不能檢出IGT、尤其在老年人群中，以餐后血糖升高為特征，必須通過OGTT才能診斷。因此應(yīng)該首先確認(rèn)高危人群，對高危人群需要常規(guī)進行OGTT檢測，以提高糖尿病前期的診斷率，最終目的是預(yù)防2型糖尿病、改善糖尿病糖尿病任何終點的必要措施

5、。3糖尿病前期現(xiàn)狀與分歧干預(yù)的問題四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科（成都，610041）童南偉新近的系統(tǒng)評價（Systematic Review）顯示糖尿病前期（pre-diabetes）中的單純性IGT（I-IGT）每年轉(zhuǎn)化為糖尿病的RR為5.54，單純性IFG（I-IFG）每年轉(zhuǎn)化為糖尿病的RR為7.23，I-IFG+I-IGT每年轉(zhuǎn)化為糖尿病的RR高達12.21，說明糖尿病前期人群是糖尿病的高危人群。系統(tǒng)評價還顯示每年心血管?。–VD）死亡的RR分別為I-IFG 1.24，I-IGT 1.24；每年總死亡的RR分別為：I-IFG 1.20，I-IGT 1.27；表明糖尿病前期已存在CVD的風(fēng)險。

6、最近（2007，Circulation）大樣本（10428例）5年隨訪還發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群死于腫瘤的風(fēng)險可能增大。這些證據(jù)提示應(yīng)該對糖尿病前期進行干預(yù)。干預(yù)方式的選擇（2007，IDF共識）問題，強化生活方式使亞洲人的BMI維持于23kg/m2以下或使體重至少下降5%以上，價廉安全，但適用性和持久性均不理想。已知有效的干預(yù)糖尿病前期的藥物如阿卡波糖、二甲雙胍、羅格列酮、西布曲明、奧尼斯他及大麻素受體拮抗劑等何時使用，哪些人該使用尚沒有肯定意見。新近（2007）ADA的觀點是用藥問題應(yīng)遵循PHD（personal health decisions）的原則，可理解為個體化的原則?？傊?，應(yīng)該有效干預(yù)

7、糖尿病前期，方法首選強化生活方式，藥物為二線選擇。干預(yù)的主要益處是減少糖尿病的發(fā)生，次要益處是減少CVD。（二）甲狀腺結(jié)節(jié)是否積極干預(yù)1甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)進行積極主動的干預(yù)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科（710061）施秉銀甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床十分常見，流行病學(xué)調(diào)查顯示一般人群甲狀腺可觸及結(jié)節(jié)的檢出率約4-7%，如行超聲檢查一般人群中20-75%可發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)。在甲狀腺結(jié)節(jié)中近5%為惡性。通過在診斷和治療的多個層面進行積極主動干預(yù)，有助于及早發(fā)現(xiàn)和檢出甲狀腺結(jié)節(jié)中的惡性病變并給預(yù)合理治療，并避免對大量良性患者的過度治療。我們先從最近在我院就診的這一位患者談起：患者女性，36歲，于13年前因

8、甲狀腺左葉包塊伴輕度疼痛，在當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院經(jīng)檢查后診斷為甲狀腺腺瘤，并行甲狀腺腺瘤切除術(shù)。術(shù)后未行病理檢查，也未進行隨訪。一年前左側(cè)頸部又發(fā)現(xiàn)一紅棗大小包塊。半年前在某腫瘤醫(yī)院B超檢查左側(cè)頸部有多個淋巴結(jié)，隨回當(dāng)?shù)卦行尼t(yī)院行左側(cè)淋巴結(jié)清除手術(shù)，病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌，4/10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌組織浸潤至脂肪組織。二周前再次行B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。PET-CT提示左側(cè)頸部及胸骨后氣管前有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。第三次手術(shù)示左側(cè)頸部及胸骨后有多枚腫大融合淋巴結(jié)，與周圍粘連固定，病理為轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌。該例患者在13年前對甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)一般檢查后診斷為甲狀腺腺瘤，進行了一般的“腺瘤切除術(shù)”，更為遺憾的

9、是未進行常規(guī)病理檢查。一年前發(fā)現(xiàn)頸部包塊后又僅僅作了左側(cè)甲狀腺及周圍淋巴結(jié)的清除，未再行進一步的治療。正是由于診斷治療干預(yù)上的消極被動，導(dǎo)致再次局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，尤其近年來高分辨率超聲及CT、MRI的廣泛使用使甲狀腺意外結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。甲狀腺結(jié)節(jié)中絕大多數(shù)（95%）為良性，5%為惡性。對象上述患者這樣的惡性病變?nèi)绻诱`診斷、治療不及時不到位就會帶來嚴(yán)重不良后果。但同時由于甲狀腺結(jié)節(jié)中大部分為良性，正確合理的干預(yù)也可以避免對大量良性甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療。近年來方法學(xué)的進展為甲狀腺結(jié)節(jié)積極合理的干預(yù)提供了可靠的保證。甲狀腺超聲檢查已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)評估的重要手段

10、。在最近發(fā)表的多個指南中均把超聲檢查列為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的初始檢查。高分辯率超聲可發(fā)現(xiàn)3mm大小結(jié)節(jié)。甲狀腺超聲檢查并能間接提供甲狀腺惡性腫瘤的重要證據(jù)，如低回聲、血流豐富、微鈣化、邊界不清、淋巴結(jié)腫大等。甲狀腺細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查是可為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供可靠的病理學(xué)依據(jù)，有經(jīng)驗的穿剌和細(xì)胞學(xué)檢查其敏感性和特異性均可達95%以上。目前僅對甲狀腺濾泡性癌和濾泡性腺瘤的鑒別有一定困難，如能結(jié)合掃描、超聲等綜合判斷仍可提供重要的診斷線索。如果已診斷為惡性腫瘤，應(yīng)根據(jù)病理類型及臨床分期積極采取以手術(shù)為主的綜合治療，并行密切隨訪。目前主張僅對直徑<1-1.5cm、局限于一側(cè)腺葉內(nèi)、低危人群、無頸部淋

11、巴結(jié)腫大者行一側(cè)甲狀腺切除，其余均應(yīng)行甲狀腺全切和近全切。對全切后的患者應(yīng)常規(guī)行131I消融治療。對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移又不能手術(shù)切除者，如果能吸碘，需反復(fù)行131I治療，直至病變消失或不吸碘為止。由于大部分甲狀腺惡性腫瘤為分化性甲狀腺癌，具有攝取131I的能力。這不僅為上述甲狀腺癌的131I治療提供了很好的條件。這一特性也可以為甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供重要的診斷依據(jù)。在甲狀腺全切和消融后如果131I掃描出現(xiàn)陽性結(jié)節(jié)意味著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。近年來發(fā)展起來的特異性和敏感性很高的Tg測定對甲狀腺癌復(fù)發(fā)診斷的敏感性較131I掃描更高。這使得我們可以在更早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病變，為進一步可能的治愈贏得機會。現(xiàn)在我們再回

12、過頭來看前面的那位患者，如果13年前的第一次手術(shù)前進行了認(rèn)真評估，就不會僅僅行單純的“腺瘤切除手術(shù)”了。即使當(dāng)時手術(shù)沒有達到預(yù)定效果，如果術(shù)后進行了認(rèn)真評估，發(fā)現(xiàn)問題及時補救，也許就可以避免13年以后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移了。又是半年前處理的不恰當(dāng)不到位，導(dǎo)致進行了第三次手術(shù)。我們主張積極主動的干預(yù)是指要充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展技術(shù)，并以循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)的積極干預(yù)，而不是盲目的對所有甲狀腺結(jié)節(jié)實施過度的檢查和手術(shù)。從而使甲狀腺惡性腫瘤得到早期而有效的治療，爭取獲得最佳的治療效果；同時又使大量良性患者避免不必要的過度治療，減少患者不必要的痛苦并節(jié)約醫(yī)療資源。2規(guī)范性處理甲狀腺結(jié)節(jié)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)

13、分泌科劉 超結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌病,其發(fā)病，率為4 %8 % ,B 超檢出率在40 %50 %左右。而甲狀腺外科手術(shù)的一半以上屬于甲狀腺結(jié)節(jié)。然而,在結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患者中,甲狀腺癌的發(fā)生率低于5 % ,良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病占絕大部分。近年來,雖然人們對這類疾病的處理方案進行了深入的研究,也取得了一定的共識，但至盡仍然存在諸多誤區(qū)。因此，如何選擇合理、有效的治療方案,是醫(yī)務(wù)工作者和病人共同關(guān)心的實際問題。一、甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率很高，但惡性腫瘤的比例較少，惡性程度較低我們?nèi)ツ晖瓿傻慕K地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲狀腺結(jié)節(jié)。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)具

14、有很高的發(fā)病率,但屬于惡性病變者不到5 %。尸檢資料表明,僅3.04.2 %的結(jié)節(jié)系惡性 。美國的資料提示,此類病變中，0.4513 %屬于惡性,平均3.9 %±4.1%。我院近5年的統(tǒng)計資料提示，雖然經(jīng)過了內(nèi)分泌科嚴(yán)密篩選，甲狀腺結(jié)節(jié)施行手術(shù)的患者中，惡性病變也只占15-18%。不僅如此,良性甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)很少發(fā)生惡變。況且,惡性結(jié)節(jié)大多系甲狀腺乳頭狀癌,具有良好的預(yù)后。因此,目前較為一致的觀點是,對此類結(jié)節(jié)宜首先進行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,若非惡性病變，應(yīng)該采取保守態(tài)度,僅作臨床隨訪即可,尤其是結(jié)節(jié)小于1. 5 cm 者。二、甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較為可靠而簡便的鑒別方法毋容置疑

15、，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）已經(jīng)可以比較廣泛地應(yīng)用到臨床實踐中，成為區(qū)別良惡性病變最有價值的手段。在FNAC的基礎(chǔ)上進行免疫染色等，可使診斷的敏感性和特異性增加。FNAC能夠產(chǎn)生良性、惡性、可疑及不確定四種結(jié)果，對于不能確定結(jié)果的FNAC，目前國際公認(rèn)的措施是再次穿刺檢查。一般而言，任何孤立性結(jié)節(jié)(>1 cm)均需行FNAC，除非證實是高功能結(jié)節(jié)(TSH降低)，對于微小結(jié)節(jié)(<1 cm)僅在超聲檢查或病史懷疑惡性病變時，于超聲導(dǎo)向下行FNAC，對于多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，超聲導(dǎo)向下FNAC穿刺最大的結(jié)節(jié)是較為合適的處理手段。AACE/AME、ATA或者歐洲分化型甲狀腺濾泡癌

16、治療共識，都明確界定了甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則，強調(diào)FNAC應(yīng)該作為甲狀腺結(jié)節(jié)處理的重要手段，由此減少不必要的治療舉措。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的自然轉(zhuǎn)歸良好1、良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病一系列臨床觀察與隨訪研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)可以變大、縮小或者保持不變。一項為期15年的研究提示，結(jié)節(jié)增大、縮小或不變者分別占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一項研究發(fā)現(xiàn)，隨訪39月，大部分結(jié)節(jié)縮小或不變，增大者比例不超過1/3。2、甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，大部分為乳頭或濾泡狀癌，其十年生存率在80-95%之間。一項涉及56例患者的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌 以良性方式切除，僅有3例

17、在10年后左右復(fù)發(fā)。 3、甲狀腺隱匿性癌尸檢標(biāo)本甲狀腺隱匿癌達5%，但甲狀腺隱匿癌預(yù)后良好，病死率僅0.1%-2.5%。162例FNA診斷為乳頭狀微小癌患者平均隨訪5年，發(fā)現(xiàn)70的病變體積并無變化。4、甲狀腺偶發(fā)瘤甲狀腺偶發(fā)瘤十分多見，但其預(yù)后良好。有人對134例病理證實為良性結(jié)節(jié)的患者隨訪9-11年，結(jié)果僅1例（0.7）發(fā)生乳頭狀癌，43的結(jié)節(jié)自發(fā)縮小。事實上，偶發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)本惡性病變?yōu)?.5%-10%；B超引導(dǎo)FNAC標(biāo)本發(fā)現(xiàn)惡性病變?yōu)?.0%-7.4%，單發(fā)結(jié)節(jié)4.7%，多發(fā)結(jié)節(jié)2.7%，大多系乳頭狀癌。而這類腫瘤發(fā)展緩慢，惡性程度最低。四、甲狀腺結(jié)節(jié)的干預(yù)的方法與效果有限目前，甲狀腺結(jié)

18、節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術(shù)、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。甲狀腺激素治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性與安全性受到質(zhì)疑。最近的薈萃分析表明，將TSH抑制到0.3mU/L以下，結(jié)節(jié)與對照組相比無明顯縮小，抑制TSH抑制到0.1以下?？梢悦黠@減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但房顫等心臟病變風(fēng)險顯著增加。而且，治療治療后，甲狀腺結(jié)節(jié)可再次生長。此外，甲狀腺激素抑制治療并不能減少甲狀腺囊腫抽吸后的復(fù)發(fā)率。晚近，一個涉及到9個隨即研究的臨床薈萃分析表明，與不治療或者安慰劑相比較，甲狀腺激素抑制治療確實可以顯著縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積，但長期治療的有效性顯著降低，同時，停藥后結(jié)節(jié)體積明顯增加?？紤]其副作用，不推薦常規(guī)對于良性結(jié)節(jié)使用該治療方法。 甲狀腺手術(shù)僅適用于惡性病變或者有明顯壓迫或影響美觀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。而且，良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，再發(fā)結(jié)節(jié)的比率很高，故手術(shù)不是這類疾病患者的主要治療手段。放射性碘治療甲