鉤突解剖形態(tài)變異與慢性鼻竇炎關(guān)系的評價

1、    鉤突解剖形態(tài)變異與慢性鼻竇炎關(guān)系的評價作者：劉宏偉作者單位：遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 錦州【摘要】目的 通過副鼻竇冠狀位CT研究鉤突形態(tài)變異及其臨床意義。方法 分析128例(256側(cè))經(jīng)CT檢查的病人資料，選擇冠狀位CT片觀測以下內(nèi)容： 鉤突頭端的附著部位，測量鉤突高度、角度及篩漏斗寬度。將鉤突不同附著類型的鉤突高度和角度分別進(jìn)行兩兩比較，并分析鉤突常見解剖變異分布情況及其與慢性鼻竇炎的關(guān)系。結(jié)果 鉤突頭端的附著部位有4種類型：鉤突分叉型 (41.01%);中鼻甲型(26.17%);紙樣板型(17.96%);顱底型(14.38%)。

2、這4種類型的發(fā)病率在鼻竇炎組與非鼻竇炎組有顯著差異。鉤突高度、鉤突角度和篩漏斗寬度及鉤突形態(tài)變異在鼻竇炎組與非鼻竇炎組有明顯差異。結(jié)論 鉤突形態(tài)變異與慢性前組鼻竇炎關(guān)系密切?！娟P(guān)鍵詞】 鉤突 體層攝影術(shù) 慢性鼻竇炎The Variation and Clinical Significance of Uncinate ProcessLIU Hongwei ， GU Jingcheng ， CUI Ying ， LEI Yanhua ， QU Chengjing (Department of Otolaryngology Surgery of the First Affiliated Hospit

3、al of Liaoning Medical University ，Jinzhou 121001 China)Abstract：Objective To study the variation and significance of uncinate process with coronal CT. Methods By analyzing the clinical information of 128 cases (256 sides) who all had undergone CT detection. The attachment of the superior part of th

4、e uncinate process was observed and measured on coronal CT. The relationship between the image anatomy and the sinusitis was also studied. The height and angle of four kinds of different uncinate process were compared each other. Results The superior part of the uncinate process was attached to four

5、 different structures such as the fraction (41.01%), the middle turbinate (26.17%), the pagyraceous lamina (17.96%), and the skull base (14.38%).The incidence of the four attachments was significantly different between the sinusitis patients and normal adults. The height, angle, width and the variat

6、ion of uncinate process were statistically different in two groups. Conclusions The variation of the uncinate process plays an important role in the initiation and development of chronic sinusitis.Key words：uncinate process; tomography; chronic sinusitis慢性鼻竇炎是臨床常見病、多發(fā)病，鉤突形態(tài)變異與慢性鼻竇炎的發(fā)病關(guān)系始終是鼻科醫(yī)生關(guān)注的問題。

7、為探明鉤突的形態(tài)與慢性鼻竇炎的關(guān)系，筆者整理128例CT檢查和臨床證實的病人資料，介紹如下。1 臨床資料與方法1.1 研究對象2006年1月至12月，選取于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院做鼻腔、鼻竇CT檢查的128(256側(cè))例檢查者作為研究對象，均除外鼻外傷、鼻手術(shù)史、鼻腫瘤及先天畸形，128例中男67例，女61例，年齡1275歲，平均年齡45.6歲，63例(126側(cè))經(jīng)病史調(diào)查、局部檢查、CT掃描、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和(或)手術(shù)病理證實為鼻竇炎，其中8例(16側(cè))有明確變應(yīng)性鼻炎占12.69%。1.2 研究方法CT檢查前向病人鼻腔內(nèi)噴布1%麻黃堿，清理鼻腔分泌物，囑病人仰臥，頭過伸位行CT檢查，CT設(shè)備為

8、美國GE Lightspeed 16。冠狀面掃描自額竇鼻前庭水平至后鼻孔，層厚5 mm，層距5 mm，鼻道竇口復(fù)合體區(qū)層距為2.5 mm，高分辨率算法重建;骨窗(窗寬2 000HU，窗位350HU)攝片觀察。選擇冠狀位CT片觀查并測量： 鉤突頭端附著部位。 鉤突的高度：在上頜竇自然口顯示最清楚的層面(即竇口鼻道復(fù)合體層面)，取鉤突最內(nèi)(上)尖端為一點，鉤突與鼻腔外側(cè)壁交界處為另一點。測量兩點間的距離以表示鉤突的高度。鉤突的角度：沿鉤突的長軸引一直線，與鼻中隔平行且與鼻底垂直引另一直線，測兩直線相交的夾角(見圖1)。篩漏斗寬度：測量鉤突內(nèi)側(cè)壁與眶下壁之間的最短距離。鉤突的變異情況：鉤突氣化、鉤突

9、偏曲包括鉤突內(nèi)偏(鉤突角度<135°)外偏(鉤突角度>145°)，鉤突肥大及缺失等。應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS12.0對鼻竇炎組與非鼻竇炎組鉤突附著方式進(jìn)行2檢驗;鉤突高度、角度及篩漏斗寬度測量結(jié)果進(jìn)行t檢驗;將4種鉤突不同附著類型的鉤突高度和角度用單因素方差分析分別進(jìn)行兩兩比較。鉤突的變異情況應(yīng)用2檢驗進(jìn)行比較。2 結(jié) 果2.1 冠狀位CT掃描觀察鉤突上端附著部位 (256側(cè))：鉤突分叉105側(cè)(41.01%);中鼻甲67側(cè) (26.17%);紙樣板46側(cè)(17.96%);顱底38側(cè)(14.84%)。上述4種附著類型在鼻竇炎組的構(gòu)成比分別為35.71(45/126)

10、，30.95 (39/126)，25.39(32/126) 和3.17(4/126);在非鼻竇炎組則分別為46.15(60/130)，21.54(28/130)，10.77(14/130) 和26.15(34/130)。經(jīng)2檢驗比較4種鉤突上端附著位置其鼻竇炎發(fā)病率(見表1)，2=19.29，P<0.01，說明鉤突上端附著位置不同其鼻竇炎發(fā)病率有顯著差異。鉤突頭端附著類型與鼻竇炎關(guān)系附著方式2.2 鉤突高度、角度及篩漏斗寬度的測量測量鉤突高度、角度及篩漏斗寬度并將結(jié)果在鼻竇炎和非鼻竇炎組進(jìn)行t檢驗(見表2)P均小于0.05，顯示兩組間有顯著差異。2.3 鉤突不同附著類型其高度、角度兩兩比

11、較:將分叉型 (1組) 、中鼻甲型(2組)、紙樣板型(3組)、顱底型(4組)的鉤突高度和角度分別進(jìn)行兩兩比較。2.4 鉤突常見解剖變異分布情況3 討 論鉤突是中鼻道外側(cè)壁前下部隆起，外觀呈鉤狀，內(nèi)有一薄骨片，外覆粘膜。鉤突的前上部在鼻丘后下方與篩骨連續(xù)，自前上向后下走行，下部與下鼻甲相連，后部附著于腭骨垂直板。鉤突是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的重要標(biāo)志，熟悉鉤突的解剖位置及其毗鄰關(guān)系是鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著功能性內(nèi)鏡鼻竇外科理論的建立和發(fā)展，鼻腔鼻竇解剖變異在鼻竇炎發(fā)病中的作用日益受到關(guān)注。3.1 鉤突頭端的附著類型及其臨床意義在冠狀位CT上鉤突上端的附著方式分為4種，分類方法與周兵1一致，即：(

12、1) 分叉型：占41.01%，鉤突上端分叉附于紙樣板和顱底、紙樣板和中鼻道、中鼻甲和顱底;(2)中鼻甲型：占26.17%，鉤突上端向內(nèi)側(cè)彎曲附著在中鼻甲上;(3)紙樣板型：占17.96%，鉤突上端向外彎曲，最上部插入紙樣板，鉤突的上部不是薄骨片而是一圓頂樣結(jié)構(gòu);(4)顱底型：占14.38%，鉤突上端向上延伸附著于前顱底。通過對分類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同鉤突的附著類型中鼻竇炎發(fā)病率有顯著差異(P<0.01)。紙樣板型和中鼻甲型鉤突者鼻竇炎發(fā)病率所占比例明顯高于分叉型和顱底型者。Yang-Gi Min2對冠狀位CT的觀測也發(fā)現(xiàn)鼻竇炎患者中紙樣板型和中鼻甲型鉤突的比例明顯高于顱底型?？梢娿^突的附

13、著類型與鼻竇炎的發(fā)病是有一定關(guān)系的，其不同的前端附著方式有不同的臨床意義，可能與紙樣板型和中鼻甲型鉤突影響中鼻道引流有關(guān)。3.2 鉤突高度、角度及其臨床意義竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex)OMC區(qū)解剖變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系近年來對鼻竇炎的發(fā)病機(jī)理有了全新的認(rèn)識。鼻竇感染大部分是鼻源性的，以篩漏斗為中心，包括鉤突、篩泡、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前組篩竇、額竇開口、上頜竇自然口和鼻囟門等結(jié)構(gòu)的OMC通氣和引流障礙是鼻竇炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，OMC結(jié)構(gòu)解剖變異可以造成相鄰粘膜持續(xù)接觸，引起局部纖毛功能障礙致鼻腔粘液潴留而利于感染發(fā)生原因之一。多數(shù)學(xué)者提出OMC解

14、剖變異與慢性鼻竇炎發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，通過對鉤突高度的測量和分析證明鉤突高度能使OMC結(jié)構(gòu)改變，影響通氣和引流，進(jìn)而引發(fā)鼻竇炎。鉤突角度偏小，增厚和氣化已被廣泛認(rèn)為是造成OMC通氣和引流鼻道竇口復(fù)合體阻塞的原因，有人曾測得鉤突角度正常幾平均為146 。，鼻竇炎患者平均在135 。以下。本文測得對照組為138.42±10.83，鼻竇炎組為119.86±18.97，與前者測量的結(jié)果相符。鉤突向內(nèi)偏曲，影響到中鼻道的通暢性，內(nèi)偏角度越小，更加重中鼻道的堵塞而繼發(fā)炎癥，鉤突偏曲角度直接影響半月裂開口的方向和大小，鉤突向內(nèi)偏曲，半月裂可與總鼻道直接相通，總鼻道吸入的氣流直接刺激半月裂，空

15、氣中的細(xì)菌、粉塵等物質(zhì)進(jìn)入半月裂的機(jī)率大大增加。細(xì)菌、粉塵等物質(zhì)可使竇口粘膜上皮細(xì)胞的更新增快，進(jìn)而產(chǎn)生慢性炎癥3。另外，鉤突內(nèi)偏者抵觸中鼻甲，或作為附屬的鼻甲或骨質(zhì)增生肥大而凸入中鼻道，則可完全阻塞中鼻道。這些變異也是發(fā)生鼻竇炎和經(jīng)久不愈的原因。yousem4對鉤突高度和鉤突角度與鼻竇炎積分相關(guān)性檢驗中發(fā)現(xiàn)：鉤突的高度與鼻竇炎的積分呈正相關(guān)，即鉤突的高度越大(篩漏斗越長)，鼻竇炎的積分越高，鼻竇炎的病變程度越重。而鉤突內(nèi)傾角與鼻竇炎積分呈負(fù)相關(guān)，即鉤突越接近水平位，越易發(fā)生病變，鼻竇炎越重。在臨床中有時會遇到塌陷鉤突(見圖6)，即鉤突塌陷到眶紙板，會使眶部穿通的危險增大，這通常是由于上頜竇內(nèi)

16、氣體完全渾濁，氣體吸收而產(chǎn)生負(fù)壓，鉤突向外側(cè)吸附到鼻腔外側(cè)壁上，如果這種情況持續(xù)長久，眶部膨脹而眼球內(nèi)陷，稱之為“靜竇綜合癥”(silent sinus syndrome)，此時行鉤突切除會導(dǎo)致眶穿通機(jī)會增大5。 本研究測得篩漏斗寬度變動在214.53 mm之間，篩漏斗寬度在鼻竇炎組和非鼻竇炎組有明顯差異，研究發(fā)現(xiàn)上頜竇炎患者的骨性篩漏斗寬度明顯大于無上頜竇炎者，可能是炎癥和息肉的推壓導(dǎo)致篩漏斗骨性結(jié)構(gòu)繼發(fā)性擴(kuò)大。由于局部炎性因子的反復(fù)刺激，增生的鉤突與鼻側(cè)壁發(fā)生骨性融合，而且往往累及半月裂和篩漏斗，在解剖結(jié)構(gòu)上形成一完整性骨壁，鉤突、半月裂、篩漏斗、甚至上頜竇竇口都因融合而消失。在病理學(xué)上的

17、主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、骨質(zhì)纖維化。從鉤突不同附著類型其高度、角度兩兩比較(表4)中可看到鉤突不同附著類型其高度在各兩組間無明顯差異(P>0.05);而鉤突角度因附著類型不同而有相應(yīng)變化，顱底型鉤突角度與其他各附著類型組差異顯著(P<0.05)，即顱底型鉤突角度較大，二者協(xié)同作用下此種類型鉤突者鼻竇炎發(fā)病率較低。本研究顯示鉤突氣化發(fā)生率為3%左右，與Bolger6等報道鉤突氣化發(fā)生率為4%相近，鉤突內(nèi)移和鉤突肥大在鼻竇炎組與非鼻竇炎組發(fā)生率有差異。本研究中鼻竇炎組鉤突總體變異發(fā)生率高于非鼻竇炎組，鉤突變異可以引起鼻竇炎。在臨床手術(shù)中，鉤突切除是篩竇開放和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大等手術(shù)的第一步

18、，不管鉤突本身有無病變或者是否為導(dǎo)致患者鼻竇病變的主要原因。Sivasll7 研究兒童慢性鼻竇炎患者鼻竇解剖變異認(rèn)為，鼻腔外側(cè)鼻解剖變異在兒童慢性鼻竇炎患者中很常見，但鼻腔局部感染、全身及環(huán)境因素比解剖變異顯得更為重要。鉤突的切除破壞了人類進(jìn)化過程中形成的鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)，改變了鼻腔氣流的生理流動方式8，中鼻道天然防御功能減弱，使篩泡、上頜竇口、額隱窩直接接觸空氣中的塵埃、細(xì)菌以及吸入性抗原等。國內(nèi)已有專家根據(jù)不同形態(tài)保留一部分發(fā)育正?；颊咩^突的探索。本研究提示：鉤突附著類型為分叉型和顱底型、高度小于11.48 mm、鉤突呈外偏且為慢性鼻竇炎型者可以做保留鉤突的鼻竇開放手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 周兵

19、，韓德民，張羅，等. 額竇引流通道的影像學(xué)檢查及解剖研究J. 耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2001，8： 233-237.2 Yang-Gi Min，Tae-Yong Koh，Chae-Seo Rhee，et al. Clinical implications of the uncinate process in paranasal sinusitis: Radiologic evaluationJ.Am J Rhinology，1995，9:131.3 董震，王榮光. 鼻科學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床M. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2006: 362.4 Yousem DM，Kennedy DW，Rosenber

20、g S，et al. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluationJ.Otolaryngol，1991 ，20(6):419-424.5 Peter-John wormald，韓德民主譯. 內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006： 36-41.6 Bolger WE，Butzin CA，Parsons DS，et al. Paranasal sinus bony anatomic variants and mucosal abnormalities: CT imaging analysis for endoscopic surgeryJ. Laryngoscope， 1991，101: 56-64.7 Sivasli E，Sirikci A，Bayazyt YA，et al. Anatomic variations of the paranasal sinus area in pediatric patients with chronic sinu