2019腎癌治療指南治療解讀

1、-最新資料推薦- 2019腎癌治療指南治療解讀 2019腎癌治療指南治療解讀 基于中國人群腎癌的流行病調(diào)查資料和臨床研究結(jié)果， 重慶新橋醫(yī)院腫瘤生物治療中心、 全軍腫瘤治療中心專家討論制定了 2019年版中國腎癌治療指南， 從而更好的讓你了解腎癌的診斷、 治療和預(yù)防。 一 局限性腎癌術(shù)后輔助治療 腎癌手術(shù)切除后， 20-30患者可能會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 肺臟是最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位， 發(fā)生于50-60的患者。 術(shù)后中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1-2年； 多數(shù)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。 無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期（手術(shù)至確認(rèn)復(fù)發(fā)的時(shí)間） 越長， 生存期越長。 術(shù)后 （手術(shù)完全切除病灶） 輔助治療的地位并沒有得到確認(rèn)。 pT1a期5年生

2、存率高達(dá)90%以上， pT1bpT2期腎癌手術(shù)后12年內(nèi)約有20%30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。 尚未有全身治療可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)針對局部進(jìn)展期的腎癌根治術(shù)后的患者， 進(jìn)行了長期低/高劑量IFN-或高劑量IL-2與單純觀察組比較， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些輔助治療與單純觀察組比較并未延長無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間， 總生存亦未得到改善。 單純的觀察隨訪仍是腎癌根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)處理。 如果有可能， 可選擇適宜患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)。 即使是術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)受累， 或者腫瘤未能切凈， 進(jìn)行術(shù)后放療也不能夠使患者獲益。 二 轉(zhuǎn)移性腎癌的內(nèi)科治療 轉(zhuǎn)移性腎癌主要是指臨床分期為期的患者， 根據(jù)之前AJCC臨

3、床分期， 期包括任何T4病變、 任何N2病變以及M1病變。 指南推薦這部分患者采用以內(nèi)科為主的綜合治療， 外科手術(shù)是轉(zhuǎn)移性腎癌輔助治療的重要方法。 雖然中、 高劑量IFN-或（和） IL-2一直被作為轉(zhuǎn)移性腎癌標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案， 結(jié)合我國的具體情況， 指南推薦將中、 高劑量IFN-作為治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的基本用藥， 同時(shí)根據(jù)NCCN、 EAU腎癌指南， 將分子靶向治療藥物（Sorafenib， Sunitinib， Temsirolimus， 貝伐單抗聯(lián)合干擾素-） 作為轉(zhuǎn)移性腎癌主要的一、 二線治療推薦。 1 生物治療 目前國內(nèi)開展的腫瘤生物免疫治療以自體細(xì)胞免疫治療為主。 由于自體細(xì)胞治

4、療的最終制品不是某一種單一物質(zhì)而是一類具有生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞， 其制備技術(shù)和應(yīng)用方案具有多樣性、 復(fù)雜性和特殊性， 因此開展單位需是國內(nèi)三級甲等醫(yī)院， 具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用自體免疫細(xì)胞治療技術(shù)有關(guān)的診療科目的單位。 該單位需制定嚴(yán)格的操作標(biāo)準(zhǔn)和審核機(jī)制， 從業(yè)人員必須經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的自 體免疫細(xì)胞治療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，且取得過醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 的有10年以上， 有開展免疫細(xì)胞技術(shù)臨床診療相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員方能上崗。 是用調(diào)節(jié)和增強(qiáng)腫瘤患者機(jī)體的免疫功能來清除病人體內(nèi)癌細(xì)胞的一種成熟治療手段。 它通過提取人體特定的免疫細(xì)胞， 對其進(jìn)行體外誘導(dǎo)、 擴(kuò)增、 激活， 使其具有高識別和殺傷腫

5、瘤的能力， 再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)， 不僅增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力還能抑制或清除各種癌細(xì)胞。 具有不傷身體、 無痛、 無毒副作用等特點(diǎn)， 逐漸為大家所認(rèn)知， 運(yùn)用生物治療進(jìn)行治療可以有效提高患者的生存率， 提升患者的生活質(zhì)量。 并且， 值得高興的是生物治療發(fā)揮識別和殺傷腫瘤細(xì)胞的功能不受MHC等因素限制， 適用于大部分的腫瘤病癥。 2 分子靶向治療 索拉芬尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）， 具有雙重的抗腫瘤作用,一方面通過抑制 RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路直接抑制腫瘤生長;另一方面通過抑制VEGF和血小板衍生生長因子(PDGF)受體而阻斷腫瘤新生血管的形成,間接地抑制腫瘤細(xì)胞的生長。 TAR

6、GET試驗(yàn)（TreatmentApproachesinRCCGlobalEvaluationTrial） 奠定了索拉芬尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌細(xì)胞因子失敗后二線治療的地位， 共入組905例患者， 均為透明細(xì)胞癌， 有可測量病灶， 既往8月內(nèi)一次細(xì)胞因子治療失敗， ECOG為0或1， 預(yù)后中等或較好的患者。 絕大多數(shù)患者曾行腎癌切除術(shù)。 主要研究終點(diǎn)為OS， 次要終點(diǎn)為PFS。 初步結(jié)果顯示， 疾病控制率達(dá)80%， 僅有2%獲PR。 與安慰劑相比， 索拉芬尼明顯延長了PFS（24wvs12w）， 初步中位生存報(bào)道為（19.3mvs15.9m）。 因此， 安慰劑組轉(zhuǎn)換服用索拉芬尼， 結(jié)果生存率提高了30%

7、。 如果去除安慰劑組交叉接受索拉非尼治療的干擾因素， 其中位生存SorafenibVs安慰劑為19.3mVs14.3m(P=0.0287)。 該試驗(yàn)顯示索拉芬尼與安慰劑對比明顯延長了PFS， 二次分析顯示總生存也明顯獲益。 國內(nèi)進(jìn)行了索拉非尼治療中國晚期腎細(xì)胞癌患者安全性及療效分析的研究， 該研究為開放、 多中心、 非對照臨床研究， 共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過至少一個(gè)全身治療方案 ） ， 5例因副反應(yīng)退組， 57例患者可評價(jià)。 全組中位年齡53歲， 男性43例， 接受索拉芬尼400mgbid至少2月 。 結(jié)果CR1例（1.75%）， PR11例(19.3%),SD36例（63.16%

8、）， 疾病控制率達(dá)84.21%， 中位PFS時(shí)間41周， 中位OS未達(dá)。 G3/4副反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)（16.1%）， 腹瀉（6.45%）， 高血壓（12.9%）， 白細(xì)胞減少（3.2%）， 高尿酸血癥（9.7%）。 其疾病控制率（CR+PR+SD） 與TARGET試驗(yàn)的報(bào)道基本一致。 因此中國腎癌治療指南推薦索拉非尼用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療， 其具體用量為索拉芬尼400mgbid/日（推薦等級B）。 其他分子靶向藥物， 如舒尼替尼、 Temsirolimu、 貝伐單抗聯(lián)合干擾素作為NCCN指南推薦的轉(zhuǎn)移性腎癌的一二線治療， 由于上述藥物大部分未在國內(nèi)上市， 且缺乏國內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)， 本次指南未

9、具體闡述。 國外報(bào)道舒尼替尼（sunitinib） 一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌的期臨床試驗(yàn)證實(shí)Sunitinib組有效率為44， 顯著高于干擾素組（11）， 其中位PFS時(shí)間為11個(gè)月， 顯著高于干擾素組5個(gè)月， 且總生存方面具有生存優(yōu)勢， 因此被NCCN指南推薦為轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療， 證據(jù)水平為類。 2008年該藥已經(jīng)于國內(nèi)上市， 但由于缺乏國內(nèi)人群的治療數(shù)據(jù)， 指南尚未將其列入轉(zhuǎn)移性腎癌的治療推薦。 另外mTOR抑制劑Temsirolimus(TEMSR,CCI-779)是mTOR （調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和血管形成的信號蛋白） 的特異性抑制劑。 CCI-779被NCCN指南推薦為復(fù)發(fā)或無法切除的IV期M

10、SKCC評分較差的轉(zhuǎn)移性腎癌患者的一線治療（透明細(xì)胞為主和非透明細(xì)胞為主型， 類證據(jù)）。 貝伐單抗聯(lián)合干擾素的大規(guī)模隨機(jī)、 對照、 雙盲的期臨床試驗(yàn)（AVOREN） 研究結(jié)果顯示， 貝伐單抗聯(lián)合干擾素與單純干擾素相比， 能夠顯著延長患者的PFS（尤其是MSKCC評分較好的患者， 13.1月vs7.5月 ） 并提高療效（30.6%vs12.4%）。 NCCN指南推薦貝伐單抗聯(lián)合干擾素用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療。 但由于缺乏國內(nèi)人群的治療數(shù)據(jù)， 中國指南亦尚未將其列入我國轉(zhuǎn)移性腎癌的治療推薦。 3.化療 尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用） 對轉(zhuǎn)移性腎癌的療效， 化療聯(lián)合IFN-或(和)

11、IL-2也未顯示出優(yōu)勢。 近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效， 也可作為一線治療方案（證據(jù)水平）。 4.放療 對局部瘤床復(fù)發(fā)、 區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者， 姑息放療僅可達(dá)到緩解疼痛、 改善生存質(zhì)量的目的。 近些年開展的立體定向放療（刀、 X刀、 三維適形放療、 調(diào)強(qiáng)適形放療） 對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。 尸檢結(jié)果顯示， 死于腎癌的患者中15%有腦轉(zhuǎn)移， 60%75%腦轉(zhuǎn)移的患者有臨床癥狀或體征， 主要表現(xiàn)為頭痛(40%50%)， 局灶性神經(jīng)癥狀(30%40%)及癲癇(15%20%)等癥狀和體征。 腎癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療也應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療

12、， 但對伴有腦水腫癥狀的患者應(yīng)加用皮質(zhì)激素； 腦轉(zhuǎn)移伴有其他部位轉(zhuǎn)移的患者， 激素和腦部放療是治療的重要手段。 對行為狀態(tài)良好、 單純腦轉(zhuǎn)移的患者可選擇腦外科手術(shù)（腦轉(zhuǎn)移灶3個(gè)）、 立體定向放療（腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑33.5cm） 或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療。 三 孤立轉(zhuǎn)移灶的治療 對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者， 指南推薦選擇外科手術(shù)治療。 腎癌最常見發(fā)生轉(zhuǎn)移部位是肺， 孤立性肺轉(zhuǎn)移首選手術(shù)治療， 然后再進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。 在RCC所有的轉(zhuǎn)移部位中， 骨轉(zhuǎn)移占20%25%。 而尸檢發(fā)現(xiàn)死于RCC的患者， 其骨轉(zhuǎn)移率為40%。 腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療， 包括局部放療和同時(shí)給予雙磷酸鹽控制骨痛并預(yù)防骨不良事件的發(fā)生。 但對骨轉(zhuǎn)移伴有病理性骨折、 脊髓的壓迫癥狀及承重骨伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者， 符合下列3個(gè)條件者指南推薦首先選擇骨科手術(shù)治療： 預(yù)計(jì)患者存活期3個(gè)月