胃十二指腸潰瘍外科主治醫(yī)師考試考點

1、胃、十二指腸潰瘍外科主治醫(yī)師考試考點 一、胃、十二指腸潰瘍的外科治療適應證（一）胃潰瘍外科治療的適應證（1）胃潰瘍經(jīng)過短期（46周）內科治療無效或愈合后復發(fā)者，應在第二次復發(fā)前手術。（2）年齡已超過45歲的胃潰瘍病人。（3）經(jīng)X線或胃鏡證實為較大潰瘍（直徑2.5cm以上）或高位潰瘍。（4）不能排除或已證實有惡變者。（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。（二）十二指腸潰瘍外科治療的適應證（1）多年病史、發(fā)作頻繁、病情進行性加重，至少經(jīng)一次嚴格的內科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者。（2）經(jīng)X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部嚴重變形、有跡象表

2、明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。（3）過去有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈活動性者。（4）出現(xiàn)瘢痕性幽門梗阻者。女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有返酸，為進一步確診，首選的檢查方法是（答案：A）A.X線鋇餐檢查 B.CT檢查 C.胃液細胞學檢查 D.胃液分析 E.B超【答疑編號：10170101針對該題提問】二、主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥（一）手術目的：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復發(fā)。（二）主要手術方法1.胃大部切除術：這是我國最常用的方法。該方法的切除范圍是：胃的遠側2/33/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般

3、要求3cm左右。2.手術方法的選擇：胃潰瘍多采用胃大部切除術，尤其以畢式胃大部切除術為首選；十二指腸潰瘍多采用畢式胃大部切除術、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術。男，52歲。上腹部疼痛反復發(fā)作5年，近7天出現(xiàn)腹脹，嘔吐。經(jīng)X線鋇餐檢查診斷十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。最適宜的手術方式是（答案：B）A.畢I式胃大部切除術 B.畢式胃大部切除術 C.胃空腸吻合術 D.迷走神經(jīng)干切斷術 E.選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術【答疑編號：10170102針對該題提問】 胃大部切除能治愈潰瘍的原因是：切除了整個胃竇部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為

4、減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；切除了潰瘍的好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。其中主要是前3項起作用。胃大部切除術胃十二指腸吻合術：畢式胃大部切除術胃空腸吻合術：畢式胃大部切除術男性，58歲，進餐后突發(fā)性上腹刀割樣劇痛2小時。全腹壓痛，板狀腹，肝濁音界及腸鳴音消失。X線顯示膈下新月形游離氣體。既往有胃潰瘍史25年。下列治療中， 最佳的手術方式是 （答案：A）A.胃大部切除術 B.大網(wǎng)膜覆蓋、穿孔縫合術 C.迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術 D.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術 E.縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術【答疑編號：10170103針對該題提問】3.胃迷走神經(jīng)切斷術理論基礎：“沒有胃酸就沒有潰瘍”，尤其

5、對十二指腸潰瘍更為適合。原因：切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，同時也消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進而減少了體液性胃酸分泌。 迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術治療十二指腸潰瘍時加作幽門成形術的目的是（答案：D）A.進一步降低胃酸 B.防止手術后腹瀉 C.減低潰瘍復發(fā)率 D.解除胃滯留 E.有利于消化吸收功能 【答疑編號：10170104針對該題提問】（三）術后并發(fā)癥1.胃大部切除后并發(fā)癥（1）術后胃出血：主要為吻合口出血術后24小時內出血術中止血不確切；術后46天出血吻合口粘膜壞死；術后1020天出血縫線處感染，腐蝕血管所致。（2）十二指

6、腸殘端破裂十二指腸殘端有殘留的潰瘍未切凈胃空腸吻合口輸入端梗阻使十二指腸內壓力過高（3）胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生于術后57天，吻合口破裂需立即手術修補；外瘺形成應引流、胃腸減壓，必要時手術。輸入段梗阻：多需手術吻合口梗阻：機械-手術、排空障礙-保守輸出段梗阻：手術 （4）傾倒綜合征：早期傾倒綜合征是由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應性低血糖所致。2年以上治療仍未改善癥狀，應手術治療。與國外相比，在我國胃大部切

7、除后，傾倒綜合征一般較輕，可能和我國飲食習慣與西方不同有關。男性，25歲，因十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術，術后順利恢復進食。第8天，在進半流食雞蛋時，突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，下列治療中，錯誤的是（答案：E）A.禁食、胃腸減壓 B.輸液 C.應用糖皮質激素 D.肌注新斯的明 E.緊急手術治療 【答疑編號：10170105針對該題提問】很可能是梗阻或傾倒綜合征，梗阻需搞清那一種。（5）堿性反流性胃炎：發(fā)生在術后數(shù)月至數(shù)年畢式手術后，膽汁胰液進入殘胃所致。表現(xiàn)為：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)癥。嚴重時應手術治療。（6）吻合口潰瘍：常于術后2年內發(fā)病，癥狀為潰瘍病癥重現(xiàn)，出血較明顯，纖維胃

8、鏡可確診。治療方法是迷走神經(jīng)干切斷加再次胃切除。胃大部切除術后數(shù)月或數(shù)年多發(fā)生的合并癥為（答案：B） A.腹瀉 B.堿性返流性胃炎 C.出血 D.嘔吐 E.吻合口潰瘍 【答疑編號：10170106針對該題提問】（7）營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不足，體重減輕：應針對病因，調節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物；貧血：胃大部切除使壁細胞減少，壁細胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給予鐵劑治療；抗貧血因子缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴重的可給予輸血；腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高蛋白飲食，應用消膽胺和抗生素；骨病：多發(fā)生于術后510年

9、，女性多見，可分為隱性骨質軟化、骨質疏松和混合型，可補充鈣和維生素。 胃大部切除術后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了（答案：B）A.主細胞 B.壁細胞 C.粘液細胞 D.G細胞 E.嗜銀細胞 【答疑編號：10170107針對該題提問】胃大部切除術后早期并發(fā)癥是（答案：B）A.吻合口潰瘍B.胃排空延遲（即梗阻，早期并發(fā)癥還包括出血、吻合口破裂）C.貧血D.堿性反流性胃炎E.殘胃癌【答疑編號：10170108針對該題提問】（8）殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術后2025年。需再次手術做根治切除，但手術切除率低。2.迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：胃潴留，一般不必再次手術，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困難，一般14個月內自行消失，長期不緩解，可手術治療；胃小彎壞死穿孔，需立即手術修補。男性，60歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。【答疑編號：10170109針對該題提問】該病人術后可能出現(xiàn)的營