大病歷書寫-病歷書寫實例(共12頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上住 院 病 歷姓名：李* 職業(yè)：教師性別：女 住址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡：56歲 出生日期：1951年10月9日病史供述者：李* 可靠程度：可靠婚姻狀況：已婚 出生地：黑龍江省哈爾濱市 民族：漢族 郵政編碼： 入院日期：2007年05月07日 09：00 時 記錄日期：2007年05月07日 11：10 時主 訴：勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天?，F(xiàn)病史：該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，

2、未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次，每次疼痛持續(xù)時間，性質(zhì)，放散與前相同，分別在勞累和生氣后出現(xiàn)，在休息后緩解，未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后12分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進一步診治來我院，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：1、高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；否認糖尿病病史。2、否認肝炎，結(jié)核病病史。3、否認手術(shù)，外傷及輸血史。4、預防接種史不詳。5、否認藥物及食物

3、過敏史。個人史：1、出生于哈爾濱本市,并長期居住于此,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)。2、吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。3、否認工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史。4、否認重大精神創(chuàng)傷史。5、否認冶游史。6、患者于24歲結(jié)婚，現(xiàn)有1個兒子30歲，1個27歲女兒，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然產(chǎn)2胎，無早產(chǎn)或流產(chǎn)，無絕育史。7、15歲*4天/2830天*50歲。（分號應(yīng)為橫線）家族史：1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體健康。2、否認家族性遺傳病病史。3、否認家族性傳染病病史。體 格 檢 查體溫：36.5 脈搏：78次/分 呼吸：18次/分 血壓：16

4、5/100mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，步入病室，體位自如，正常病容，語言流利，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭 顱 ：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼 ：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運動自如，粗測視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及

5、出血?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔黏膜無潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸 部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診:雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診:雙側(cè)呼吸運動度均等,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第肋間,雙側(cè)肩胛線第肋間,。肺下界移動度在左側(cè)肩胛線為7.5cm,在右側(cè)肩胛線為8.0cm聽

6、診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心臟:視診: 心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動,心尖搏動位置不明顯。觸診:心尖搏動位于第肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,搏動直徑1.0cm,無抬舉性心尖搏動,各瓣膜區(qū)未觸及細震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對濁音界如下: 右(cm)肋間左(cm)2.52.53.54.54.56.08.0注:左鎖中線與前正中線距離約8.5cm。 聽診:心率78次/分, 節(jié)律規(guī)整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。橈 動 脈:雙側(cè)脈搏搏動有力、對稱,節(jié)律規(guī)則,脈率78次/分,無奇脈。周圍血管征:無水沖脈及毛細血管搏動征,無

7、股動脈槍擊音及雙重雜音。腹 部:視診:腹平軟,雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。觸診:腹軟,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。叩診:呈鼓音,移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。 聽診:腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動自如,無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置輔助檢查未提供。病

8、歷 小 結(jié)患者,李*,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周,加重1天”入院, 該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，疼痛持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視。 入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后12分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，為求進一步診治來我院。高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙

9、下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。臨床確定診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 臨床初步診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級 極高危組 高血壓病3級 極高危組經(jīng)治主治醫(yī)師簽字 經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-08 2007-05-08補充診斷：XXXXXXXXXXXXXXX 病歷書寫認真、及時，甲！經(jīng)治主治醫(yī)師簽字 經(jīng)治主治醫(yī)師簽字2007-05-22 2007-05-082007-05-07 09：30 首 次 病 程 記 錄患者，李*，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”于2007年05月0

10、7日入院。該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。疼痛持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2次，每次疼痛持續(xù)時間，性質(zhì)，放散與前相同，分別在勞累和生氣后出現(xiàn)，在休息后緩解，未予治療。入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后12分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進一步診治來我院，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞

11、痛”收入院。高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；否認糖尿病病史；吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。臨床初步診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級 極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后心前區(qū)壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；

12、。吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1、主動脈夾層：疼痛性質(zhì)更劇烈，持續(xù)不緩解，常伴血壓升高，超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥：疼痛部位不固定，癥狀常出現(xiàn)在勞累之后，而不是在勞累時出現(xiàn)，常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖無特異性改變，心肌酶學不升高。診療計劃：1、輔助檢查：（具體項目）心動超聲、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+異舒吉

13、10mg 每日1次靜點；長效異樂定 50mg 每日1次口服。3、抗凝：克塞 0.4ml 每日2次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林 100mg 每日1次口服波立維 75mg 每日1次口服。5、穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊：來適可 40mg 每日睡前口服1次。6、控制血壓：波依定 5mg 每日清晨1次口服。7、密切觀察病人病情變化。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字住院醫(yī)師查房記錄患者，女，56歲，今日以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。查體：

14、一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；該患目前根據(jù)其癥狀，查體和心電圖的表現(xiàn)，初步診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級，極高危組。首先應(yīng)以完善相關(guān)檢查為主；治療是以擴冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，控制血壓為主；并密切觀察病人病情變化。處置：囑患者注意休息，勿情緒激動，勿過度勞累，按時按醫(yī)囑服用藥物，有身體任何不適及時轉(zhuǎn)告管床醫(yī)生。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-07 主治醫(yī)師查房記錄（扼要及補充的病史、體征及輔助檢查）臨

15、床診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病3級 極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1、主動脈夾層：疼痛性質(zhì)更劇烈，持續(xù)不緩解，常伴血壓升高，超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)

16、癥：疼痛部位不固定，癥狀常出現(xiàn)在勞累之后，而不是在勞累時出現(xiàn)，常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖無特異性改變，心肌酶學不升高。診療計劃：1、待所有檢查結(jié)果回報。2、繼續(xù)擴冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定粥樣斑塊，控制血壓。3、觀察患者病情變化。醫(yī)師簽字2007-05-08 15：00 *住院醫(yī)師查房紀錄化驗結(jié)果回報：心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化系列，凝血象中的各項指標均在正常范圍內(nèi)；超聲結(jié)果示：各心腔大小及各瓣膜結(jié)構(gòu)正常，室間隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；請示上級醫(yī)生后，認為其為高血壓型心臟病。處置：故給予降低心肌收縮力和改善心室重構(gòu)的藥物。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記

17、錄者簽字2007-05-09 06：10 *副主任醫(yī)師巡視病人患者于今晨排便后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。查體：血壓：170/105mmHg，一般狀態(tài)尚可，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心率：82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：立即做心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)，V7V9導聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。處置：急查心肌酶,肌鈣蛋白,并給予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg 臨時靜點，并囑患者嚴格臥床。20分鐘后，患者主訴心前區(qū)疼痛有所緩

18、解。值班醫(yī)生： 巡視病人醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 09：00 *住院醫(yī)師查房紀錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗結(jié)果回報：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。處置：請全科會診。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 會診記錄時間：2007年05月09日 09：15地點：心內(nèi)科二樓示教室主持人：心內(nèi)科主任：于波主任醫(yī)師參加人員：*主任醫(yī)師，*主任醫(yī)師，*副主任醫(yī)師，*副主任醫(yī)師以及全體研究生進修醫(yī)生綜合意見：該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌鈣蛋白化驗檢查均在正常范圍，今晨在排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心

19、，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)，V7V9導聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根據(jù)以上的癥狀及化驗結(jié)果，認為該患出現(xiàn)了急性心肌梗死，從出現(xiàn)癥狀到目前為止不到6小時，并且目前仍有心前區(qū)疼痛，所以最積極，有效的治療方法就是盡早進行急診介入治療。應(yīng)先向患者及其家屬交代清楚。主持人簽字/經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 09：30 醫(yī)患溝通記錄時間：2007年6月8日 09：30地點：心內(nèi)四區(qū)*床床頭溝通人員：*主任醫(yī)師，*主治醫(yī)師，*住院醫(yī)師參加人員：*（患者），患者家屬：*（與患

20、者關(guān)系）溝通內(nèi)容：向患者以及家屬交代，患者入院時根據(jù)她的癥狀和檢查結(jié)果，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病3級，極高危組，但患者在今晨排便后出現(xiàn)了持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，根據(jù)其隨后的一些化驗結(jié)果，又請了全科會診后，先可診斷其為，冠心病，急性心肌梗死，目前對于次此患者來說，最重要的是應(yīng)該盡早使冠脈再通，比較積極的辦法有溶栓和介入治療，并將兩種方法的利弊詳細的交代清楚。患者與家屬商量后，決定進行介入治療?；颊呒覍俸炞郑ㄅc患者關(guān)系）經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 術(shù) 前 小 結(jié) 一般情況：患者以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/

21、110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；術(shù)前診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病3級 極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分

22、，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手術(shù)指征：1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院。2、今日排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)，V7V9導聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。擬施手術(shù)：急診行冠狀動脈造影+球囊擴張+支架植入術(shù)擬施麻醉：局部麻醉術(shù)前準備：1、已完善相關(guān)輔助檢查，

23、血、尿常規(guī)、凝血象、血糖、肝功、腎功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)化驗陰性。2、患者及家屬已簽定手術(shù)同意書。術(shù)中可能出現(xiàn)的意外或并發(fā)癥已向患者及其家屬交待清楚具體內(nèi)手術(shù)同意書。術(shù)前準備完善。3、全科及醫(yī)療組內(nèi)內(nèi)已進行術(shù)前病例討論，認為病人為PCI診治適應(yīng)癥，同意提請手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題：該患在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓脫落，引起各部位的栓塞。預防措施：應(yīng)在術(shù)前給予足夠量的抗凝、抗血小板藥物 以上內(nèi)容已向患者及家屬交待清楚，患者及家屬表示同意，并在手術(shù)預定書上簽字經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-09 11：00 術(shù) 后 記 錄手術(shù)時間：2007年05月09日術(shù)中診斷：冠心病

24、 急性心肌梗死麻醉方式：局部麻醉手術(shù)方式：經(jīng)股動脈介入治療手術(shù)簡要經(jīng)過：今日患者平臥于手術(shù)臺，局部麻醉，成功穿刺右側(cè)股動脈，造影后發(fā)現(xiàn)該患右冠狀動脈近段完全閉塞，其余血管有彌漫斑塊，應(yīng)用球囊在斑塊處連續(xù)擴張兩次，并置入支架一枚，植入支架后，遠端血流恢復，撤出導絲，術(shù)區(qū)加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。患者術(shù)中及術(shù)后均無不適主訴術(shù)后處理措施：1、患者右側(cè)股動脈術(shù)區(qū)加壓包扎2、術(shù)后將患者拜阿司匹林增至300mg，波立維增至300mg3、術(shù)后常規(guī)護理，常規(guī)消炎，心電監(jiān)測，復查心電圖。4、密切觀察患者病情變化。術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項：1、觀察術(shù)區(qū)有無滲血，出血。2、觀察患者是否還有胸痛，胸悶癥狀。3、經(jīng)常復查心

25、電圖，觀察心電變化。4、經(jīng)常復查心肌酶學，觀察酶學變化。參加手術(shù)的記錄者簽字2007-05-09 *住院醫(yī)師查房記錄患者今日由術(shù)中返回，無不適主訴，查體：血壓：135/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，術(shù)區(qū)無滲血及出血，敷料整齊。處置：給予患者心電檢查，心電監(jiān)護，術(shù)區(qū)常規(guī)護理，并給予預防性消炎；密切觀察患者病情變化。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字*主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天患者今日無不適主述，且胸痛，胸悶癥狀明顯緩解，查體：血壓：140/90mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：70次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫

26、，術(shù)區(qū)無出血及滲血。（如果沒有補充病史及體征可以不寫此項內(nèi)容）臨床確定診斷：冠心病 急性心肌梗死 高血壓病3級 極高危組高血壓型心臟病診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，入院后第2天排便后突然出現(xiàn)持續(xù)，劇烈心前區(qū)疼痛，靜點硝酸甘油癥狀緩解不明顯，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V

27、1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1、主動脈夾層：疼痛性質(zhì)更劇烈，持續(xù)不緩解，常伴血壓升高，超聲及CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥：疼痛部位不固定，癥狀常出現(xiàn)在勞累之后，而不是在勞累時出現(xiàn)，常在深吸一口氣之后癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖無特異性改變，心肌酶學不升高。分 析：該患者目前診斷很明確，診斷為冠心病，急性心肌梗死，在急診行介入治療后，患者現(xiàn)在胸痛，胸悶癥狀明顯緩解，且術(shù)后應(yīng)用硝酸酯類，抗凝，抗血小板等藥物，目前效果很顯著，患者狀態(tài)平穩(wěn)，故治療可繼續(xù)同前。處置：1、及時復查心電圖和心肌酶，肌鈣蛋白。2、其余治療暫同前。3、密切觀察患者病情變化。查房醫(yī)師簽字/記錄者簽字200

28、7-05-10 13：00 交 班 記 錄李* 性別：女 年齡：56歲 入院日期：2007年05月07日 交班日期：2007年05月10日主訴：勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天。入院情況：該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，疼痛持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后12分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，為求進一步診治來我院。既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平

29、均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級 極高危組診療經(jīng)過：入院后治療首先以擴冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，控制血壓為主，入院第2天，患者突然出現(xiàn)持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，經(jīng)過全科會診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療計劃后，患者進行了急診的PCI術(shù)，并在右側(cè)冠狀動脈植入支架1枚，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)愈合情況良好，并繼續(xù)擴冠，控制血壓，

30、并遵照術(shù)者意見，加大抗凝，抗血小板的力度。目前情況：患者目前無不適主訴，無胸痛，胸悶癥狀發(fā)作，查體：血壓：130/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：72次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。術(shù)區(qū)無出血，無滲血。目前診斷：冠心病 急性心肌梗死高血壓病3級 極高危組高血壓型心臟病交班注意事項：請觀察患者還是否再有胸痛，胸悶的癥狀的發(fā)作，要嚴密觀察患者是否有心肌梗死后并發(fā)癥的出現(xiàn)，觀察患者術(shù)區(qū)愈合情況，并要經(jīng)常為患者復查心電圖，心肌酶及肌鈣蛋白，以次評價患者病情的變化。經(jīng)治醫(yī)師簽字/交班記錄者簽字2007-05-10 14：30 接 班 記 錄李* 性別：女 年齡：56歲 入院

31、日期：2007年05月07日 接班日期：2007年05月10日主訴：患者暫無不適主訴，無胸悶，胸痛。入院情況：該患于入院前1周于勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，疼痛范圍手掌大小，伴心前區(qū)及左肩部放射性疼痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，疼痛持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視入院前1天睡眠過程中出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，性質(zhì)較前劇烈，疼痛時間約10分鐘，含服硝酸甘油后12分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，為求進一步診治來我院。既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日45兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤，

32、雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，、avF導聯(lián)及V1V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級 極高危組診療經(jīng)過：入院后治療首先以擴冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，控制血壓為主，入院第2天，患者突然出現(xiàn)持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，經(jīng)過全科會診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療計劃后，患者進行了急診的PCI術(shù)，并在右側(cè)冠狀動脈植入支架1枚，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)愈合情況良好，并繼續(xù)擴冠，控制血壓，并遵照術(shù)者意見，加大抗凝，抗血小板的力度。目前情況：患者目前無不適主訴，無胸痛，胸

33、悶癥狀發(fā)作，查體：血壓：130/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：72次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。術(shù)區(qū)無出血，無滲血。目前診斷：冠心病 急性心肌梗死高血壓病3級 極高危組高血壓型心臟病接班診療計劃：1、繼續(xù)目前的治療。2、隨時觀察患者的病情變化，及時對癥治療。3、及時復查心電圖，心肌酶，肌鈣蛋白和超聲心動圖。經(jīng)治醫(yī)師簽字/接班記錄者簽字2007-05-11 *住院醫(yī)師查房記錄（術(shù)后第2天）患者今日無不適主訴，查體：血壓：135/80mmHg,一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫；術(shù)區(qū)愈合良好。今日復查心電圖：竇性心律

34、，、avF導聯(lián)，V7V9導聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度較前有所回落。處置：目前患者病情平穩(wěn)，治療暫不變動。住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字 *主治醫(yī)師查房記錄（術(shù)后第3天）患者今日情緒激動后出現(xiàn)呼吸困難，伴胸部不適，查體：血壓：120/70mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺可聞及少許濕羅音，心率：78次/分，律齊，在胸骨左緣34肋間可聞及3/6級收縮期雜音，未觸及震顫，腹軟，無雙下肢浮腫；術(shù)區(qū)愈合良好?？紤]患者有可能出現(xiàn)心肌梗死的并發(fā)癥：室間隔穿孔。處置：故與患者家屬商量，得到同意后，為患者復查超聲心動圖，以確定診斷；并囑患者家屬將患者取半臥位，其后患者訴癥狀有所緩解。復查后超聲心動

35、圖結(jié)果回報：室間隔穿孔；向患者家屬交代其病情危重，隨時有猝死的危險，患者家屬表示知情，并簽署病危通知書。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2007-05-12 16：20 搶 救 記 錄參加搶救的人員：*主任醫(yī)師，*主治醫(yī)師，*住院醫(yī)師。15：23患者訴呼吸困難，伴胸部不適感，查體：血壓：100/65mmHg，一般狀態(tài)差，雙肺可聞及濕羅音，心率：80次/分，律齊，在胸骨左緣34肋間可聞及3/6級收縮期雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。給予患者5%葡萄糖250ml+硝普鈉25mg 緩慢靜點；5%葡萄糖250ml+多巴胺120mg 靜點；并給予患者心電監(jiān)護及血壓監(jiān)護。15：45患者仍有呼吸困難，且12小時尿量小于300ml，心電監(jiān)測示：竇性心律，心率：80次/分，律齊。血壓監(jiān)測示：血壓：90/60mmHg，給予患者調(diào)快多巴胺低數(shù)，并給予參脈100ml靜點。15：50患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微弱，大動脈搏動觸不清，心音聽不清，心電監(jiān)測示：室性異搏心律，頻率為32次/分。立即給予患者心臟按壓，面罩給氧，并給予提高心率藥物。16：00患者出現(xiàn)下頜式呼吸，呼吸頻率為1214次/分，立即給予患者呼吸興奮劑，患者仍是下頜式呼吸。16：10患者呼吸停止，心電監(jiān)測示：心臟無電活動，瞳孔散大，