急診和急救醫(yī)學領(lǐng)域的感染與抗生素治療

1、何禮賢何禮賢 按學科專業(yè)分：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、按學科專業(yè)分：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、 皮膚科皮膚科 按發(fā)病學分：急性、亞急性、慢性、原發(fā)、按發(fā)病學分：急性、亞急性、慢性、原發(fā)、 繼發(fā)繼發(fā)按嚴重性和緊迫性分（最有意義）按嚴重性和緊迫性分（最有意義） 不危及生命的感染不危及生命的感染：上呼吸道上呼吸道輕、中度下呼吸道感染輕、中度下呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染 可能危及生命的感染可能危及生命的感染：中、重度感染中、重度感染高危病原體感染（高危病原體感染（mdr菌、病毒、真菌）菌、病毒、真菌） 明顯危及生命的感染明顯危及生命的感染：可能危及生命的感染：可能危及生命的感染+下列情形之一下列情形之

2、一 嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制 生命體征異?；虺霈F(xiàn)生命體征異?；虺霈F(xiàn)sirs 累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染 平均年齡：平均年齡：57y，高峰無變化，高峰無變化 病死率：病死率：49.7%，早期死亡居多，隨時間延，早期死亡居多，隨時間延長病死率有所下降長病死率有所下降 部位：部位：肺部感染增加肺部感染增加 病原體：病原體：g+菌增加菌增加 復合感染和雙重感染增加：復合感染和雙重感染增加：5879年年10%，8097年年31% 5年間年間202852例急診，老年（例急診，老年（60歲）占歲）占34.8%，呈逐年上升趨勢；呈逐年上升趨勢； 老年感染性疾病

3、占急診老年就診病例的老年感染性疾病占急診老年就診病例的32.2% 老年感染組病死率老年感染組病死率27.5%，老年非感染組病死率，老年非感染組病死率3.0% 感染類型：感染類型：aecopd構(gòu)成比構(gòu)成比47.9%，病死率，病死率61.7% 肺炎肺炎 11.0% 15.2% 感染性腹瀉感染性腹瀉 8.2% 3.3%泌尿道感染泌尿道感染 7.8% 6.1%膽道感染膽道感染6.4% 2.0%其他其他 18.7% 17.7% 診斷和鑒別診斷：開闊思路，調(diào)動一切可能的技診斷和鑒別診斷：開闊思路，調(diào)動一切可能的技術(shù)手段術(shù)手段 高度重視病原學診斷高度重視病原學診斷 抗菌治療前或調(diào)整抗菌治療前留取微生物診斷標

4、本抗菌治療前或調(diào)整抗菌治療前留取微生物診斷標本 重癥感染病例要抽血培養(yǎng)重癥感染病例要抽血培養(yǎng) 有腔隙積液者必須作診斷性穿刺有腔隙積液者必須作診斷性穿刺 抗菌治療抗菌治療 早期、廣譜、足量早期、廣譜、足量 經(jīng)驗性治療與目標治療的統(tǒng)一經(jīng)驗性治療與目標治療的統(tǒng)一 優(yōu)化抗生素治療的新策略：輪換、循環(huán)用藥或策略性優(yōu)化抗生素治療的新策略：輪換、循環(huán)用藥或策略性換藥、降階梯、短程換藥、降階梯、短程 較其他頭孢菌素類抗菌譜更廣，更均衡，全面覆較其他頭孢菌素類抗菌譜更廣，更均衡，全面覆蓋中重度下呼吸道感染蓋中重度下呼吸道感染常見常見g+和和g-菌。菌。 對多耐藥菌如對多耐藥菌如prsp、pa和產(chǎn)和產(chǎn)ampc和大

5、部分產(chǎn)和大部分產(chǎn)esbls的腸桿菌科細菌有良好抗菌活性的腸桿菌科細菌有良好抗菌活性 對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，且不容易誘導內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，且不容易誘導-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶的酶的生。生。 主要經(jīng)腎排泄，而腎毒性低。主要經(jīng)腎排泄，而腎毒性低。 經(jīng)腸道排泄少，對腸道菌群影響很少，副作用發(fā)經(jīng)腸道排泄少，對腸道菌群影響很少，副作用發(fā)生率低生率低頭孢吡肟治療中、重度細菌感染的多中心對照研究頭孢吡肟治療中、重度細菌感染的多中心對照研究 南美南美(巴西、墨西哥、秘魯、阿根廷巴西、墨西哥、秘魯、阿根廷)：多中心、開：多中心、開放、對照研究放、對照研究()病例病例 cai 肺炎肺炎(n=196) uti (n=65)

6、 iai (n= 38) sepsis(n=18) apach 519分分方法方法 吡肟吡肟 12g iv bid 對照藥對照藥(氨芐青、唑啉、曲松氨芐青、唑啉、曲松amg) 根據(jù)需要聯(lián)和萬古、根據(jù)需要聯(lián)和萬古、mal、甲硝唑、甲硝唑結(jié)果結(jié)果 臨床成功率臨床成功率細菌學成功率細菌學成功率不良反應率不良反應率吡肟吡肟909716對照藥對照藥839619結(jié)論結(jié)論 吡肟治療中、重度吡肟治療中、重度cai與廣譜聯(lián)合治與廣譜聯(lián)合治療比較作為初始經(jīng)驗性治療高效安全療比較作為初始經(jīng)驗性治療高效安全 brag j infect dis 2002;6:206 美國：多中心、隨機、開放、對照研究美國：多中心、隨機

7、、開放、對照研究(10個中心、個中心、12個月個月)() 病人病人 18y按標準住院的按標準住院的cap，中度，中度81.482.1，余為輕度。，余為輕度。 方法方法 吡肟吡肟 2.0 iv q12h 曲松曲松 1.0 iv q12h 結(jié)果結(jié)果 臨床療效臨床療效 吡肟吡肟 95(38/40) 曲松曲松 97.8(45/46) 95%ci -5.1%10.8% 結(jié)論結(jié)論 吡肟和曲松治療住院吡肟和曲松治療住院cap一樣有效一樣有效aac 1998;42:729 加拿大：多中心、隨機、雙盲研究加拿大：多中心、隨機、雙盲研究(15個中心個中心)() 病人和方法病人和方法吡肟吡肟(n=67)曲松曲松(n

8、=61)年齡年齡77.77.077.97.1(6598)(6693)copd59.7%54.1%哮喘哮喘25.4%19.7%心血管病心血管病86.6%83.6%糖尿病糖尿病14.9%21.3%吸煙史吸煙史43.3%31.1%藥物藥物2.0 q12h1.0 q12h療程療程5.82.4d6.72.7d(p=0.06) 結(jié)果結(jié)果吡肟吡肟曲松曲松臨床成功率臨床成功率79.175.4隨訪成功率隨訪成功率91.786.5 結(jié)論：治療老年人結(jié)論：治療老年人cartis，頭孢吡肟是一，頭孢吡肟是一 種合適的選擇種合適的選擇jac 1999;43:549 法國：多中心、隨機、開放、對照研究法國：多中心、隨機、

9、開放、對照研究(2:1)吡肟吡肟他啶他啶滿意滿意不滿意不滿意滿意滿意不滿意不滿意細菌學證明肺炎細菌學證明肺炎38(88%)5(12%)19(90%)2(10%)無細菌學證明肺炎無細菌學證明肺炎20(83%)4(17%)9(82%)2(18%)aecopd7031中葉膿腫中葉膿腫0100合計合計65(87%)10(13%)31(86%)5(14%)細菌清除率細菌清除率95%97%結(jié)論：吡肟結(jié)論：吡肟 1.0 bid與他啶與他啶1.0 tid治療治療cartis同樣有效同樣有效和良好耐受性和良好耐受性 jac 1993;31:165表表1 生命質(zhì)量評分標準生命質(zhì)量評分標準分級分級咳嗽咳嗽胸痛胸痛食

10、欲食欲生活自理生活自理能力能力神志及精神狀神志及精神狀態(tài)態(tài)每項每項評分評分-無無無無佳佳完全自理完全自理,輕松完成輕松完成清楚清楚,反應敏捷反應敏捷,樂觀樂觀10+輕輕輕輕(隱痛隱痛,偶有偶有)一般一般基本自理基本自理,費力費力尚清尚清,較敏捷較敏捷,較樂觀較樂觀20+中中(咳嗽較頻，咳嗽較頻，不影響睡眠不影響睡眠)中中(較劇較劇)差差,食無食無味味大部分需大部分需別人幫助別人幫助時有模糊時有模糊,較遲較遲鈍鈍,對疾病治療對疾病治療信心不足信心不足30+重重(頻咳，影響頻咳，影響睡眠睡眠)重重(劇劇,持持續(xù)時間長續(xù)時間長)不思飲不思飲食食完全不能完全不能自理自理神志不清神志不清40組別組別例數(shù)

11、例數(shù)一般情況一般情況嚴重程度嚴重程度基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 曾用抗生素曾用抗生素性別性別年齡年齡(歲歲)體重體重(kg) 中度中度 重度重度有有無無有有無無男男女女cfp組組6241215919 61 10 451434283923ctz組組59401963 1659 10 401940193623檢驗值檢驗值x20.04#t1.240*t0.994*x20.33 # x22.14 #x20.05 #p值值0.8450.2170.3220.5650.1440.830注：卡方檢驗，注：卡方檢驗，*獨立樣本獨立樣本 t檢驗檢驗注：卡方檢驗，注：卡方檢驗，*獨立樣本獨立樣本 t檢驗檢驗,ridit檢驗檢驗

12、組別組別體溫體溫白細胞總數(shù)白細胞總數(shù)(109/l)生命質(zhì)量生命質(zhì)量總評分總評分apach評分評分療程療程(d)37.5 393940 40 3828(87.5%)26(78.8%)合并肺炎合并肺炎24(75%)26(78.8%)雙側(cè)肺炎雙側(cè)肺炎1012copd病程病程 135135有效率有效率90.687.8痊愈率痊愈率68.860.6細菌清除率細菌清除率 31/34(91%)28/31(90%)結(jié)果：結(jié)果：中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志 2003;3:143頭孢吡肟治療青霉素類或其他頭孢菌素無效肺炎患者的臨床療效頭孢吡肟治療青霉素類或其他頭孢菌素無效肺炎患者的臨床療效 (n=325)7

13、0.877.466.175.848.3020406080100總體總體女性女性男性男性中度中度重度重度臨床有效率臨床有效率(%)p=0.026p2000mg/天）出現(xiàn)bun上升（50mg/dl）的只有0.2% 頭孢吡肟與頭孢他啶對腎功能的影響0.2%0.5%00.10.20.30.40.50.6頭孢吡肟頭孢他啶患者比例（%）bun50mg/dlneu hc. am j med. 1996 jun 24;100(6a):68s-75s. 馬經(jīng)胃腸道分泌少，不影響胃腸道正常菌群 藥藥 物物劑量劑量mg/kgmg/kg胃腸道胃腸道排泄排泄糞便內(nèi)糞便內(nèi)白色念珠菌白色念珠菌糞便內(nèi)弗氏糞便內(nèi)弗氏檸檬酸桿菌

14、檸檬酸桿菌馬斯平馬斯平1001000.2%0.2%頭孢他啶頭孢他啶1601603%3%頭孢曲松頭孢曲松808011%11%頭孢哌酮頭孢哌酮40040037%37%m. l. van ogtrop, h. f. l. guiot, antimicrobial agents and chemotherapy, may 1991, p. 976-982 副作用發(fā)生率低，腹瀉發(fā)生率低 1.7%3.2%6.5%17%05101520頭孢吡肟 頭孢他啶頭孢吡肟 頭孢曲松患者比例（%）neu hc. am j med. 1996 jun 24;100(6a):68s-75s.cornely oa, et a

15、l . ann hematol 2002;81(1):37-43. 病原體病原體治療治療肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包括drsp）軍團菌軍團菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸道腸道gnb金葡菌金葡菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它靜脈應用靜脈應用內(nèi)酰胺類，內(nèi)酰胺類，（頭孢噻肟、頭孢曲松）（頭孢噻肟、頭孢曲松）靜脈大環(huán)內(nèi)酯類靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉阿奇霉素素)或或靜脈氟喹諾酮類靜脈氟喹諾酮類 病原體病原體 治療治療前述所有病原前述所有病原體體 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南

16、、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦靜脈內(nèi)抗假單孢菌喹諾酮（環(huán)內(nèi)）靜脈內(nèi)抗假單孢菌喹諾酮（環(huán)內(nèi)）或或選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類靜脈內(nèi)氨糖苷類靜脈內(nèi)氨糖苷類大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）/肺抗假單孢菌喹諾酮類肺抗假單孢菌喹諾酮類 先前先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物內(nèi)接受過抗菌藥物 住院住院5d 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 hcap存在危險因素存在危險因素 最近最近90d內(nèi)住院內(nèi)住院2次次 居住在護理之家或擴大護理機構(gòu)居住在護理之家或擴大護理機構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性

17、透析治療內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護理家庭傷口護理 家庭成員攜帶、家庭成員攜帶、mdr病原體病原體 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治療或治療可能病原體可能病原體推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物肺鏈肺鏈頭孢曲松、或左氧、頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨莫西、環(huán)丙、或氨芐青芐青/舒巴坦，或舒巴坦，或艾他培南艾他培南流桿流桿mssa敏感的腸道敏感的腸道gnb 大腸大腸 肺克肺克 變形變形 沙雷沙雷mdr 銅綠（銅綠（pa） 產(chǎn)產(chǎn)esbl肺克肺克 不動桿菌不動桿菌抗抗pa頭孢（頭孢（cef、ctd），或抗），或抗pa碳青霉烯類，或碳青霉烯類，或-lact/酶抑制酶抑制劑（劑（p/t） +抗抗pa-fqs

18、（環(huán)丙、左氧），或（環(huán)丙、左氧），或amg（阿米卡星、慶大、妥布）（阿米卡星、慶大、妥布） mrs利奈唑烷或萬古利奈唑烷或萬古軍團菌軍團菌mal或或fqsajrccm 2005；171：388* *關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和mdrmdr病病 原菌抗生素應用的要點和推薦原菌抗生素應用的要點和推薦1.1.特殊抗生素選擇應根據(jù)當?shù)匚⑸鷮W資料、特殊抗生素選擇應根據(jù)當?shù)匚⑸鷮W資料、費用、有效性和處方限制等因素考慮費用、有效性和處方限制等因素考慮（iiii）。）。2.hcap2.hcap治療應考慮耐藥病原菌可能性，而治療應考慮耐藥病原菌可能性，而不必考慮住院發(fā)生肺炎的時間（不必考慮住

19、院發(fā)生肺炎的時間（iiii）。）。3.3.不確當治療（病原菌對所用藥物不敏感）不確當治療（病原菌對所用藥物不敏感）是增加病死率和延長住院時間的主要危是增加病死率和延長住院時間的主要危險因素，也是造成耐藥后最常見相關(guān)因險因素，也是造成耐藥后最常見相關(guān)因素（素（iiii）。）。4.4.對于最近接受過抗生素治療的病人選擇對于最近接受過抗生素治療的病人選擇經(jīng)驗性治療應選擇不同類的藥物。經(jīng)驗性治療應選擇不同類的藥物。5.5.初始經(jīng)驗性治療不能延誤。參考指南選初始經(jīng)驗性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當，但應擇治療可以使抗生素治療更確當，但應結(jié)合本地情況（結(jié)合本地情況（iiii）。）。6

20、.6.經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效（最大療效（i i）。應該靜脈給藥，在有良）。應該靜脈給藥，在有良好治療反應和胃腸功能耐受患者可改用好治療反應和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療（轉(zhuǎn)換治療（iiii）。）。7.7.氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療vapvap中的價中的價值（值（i i），但在），但在mdrmdrgnbgnb感染全身抗生素不起感染全身抗生素不起反應者可考慮作為輔助治療（反應者可考慮作為輔助治療（iiiiii）。）。8.8.可能為可能為mdrmdr感染者應采用聯(lián)合治療（感染者應采用聯(lián)合治療（iiii）。除）。

21、除了可以增加初始經(jīng)驗性治療的合理性外，沒有了可以增加初始經(jīng)驗性治療的合理性外，沒有資料表明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療（資料表明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療（i i）。聯(lián)合）。聯(lián)合amgamg方案如果有效，方案如果有效，amgamg應在應在5-7d5-7d后停用后停用（iiiiii）。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有）。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴重耐藥的嚴重haphap和和vapvap。在存在耐藥危險的患者。在存在耐藥危險的患者初始經(jīng)驗性治療應聯(lián)合用，直至下呼吸道病原初始經(jīng)驗性治療應聯(lián)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時（菌培養(yǎng)結(jié)果確認可單一用藥時（iiii）。）。9.9.確當?shù)某跏冀?jīng)驗

22、性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的確當?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d14-21d縮短至縮短至7d7d，只要證明病原體不是，只要證明病原體不是papa，而且，而且具有良好治療反應（具有良好治療反應（i i）。）。10.pa10.pa感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避免治療不當和無效（免治療不當和無效（iiii）。）。11.11.抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股叵拗普呖梢詼p少特殊耐藥菌的流行。抗生素處方的多樣化（抗生素處方的多樣化（heteroge

23、neityheterogeneity）包括循）包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠期效果尚不環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠期效果尚不清楚（清楚（iiii）。）。12.12.如果分離到產(chǎn)如果分離到產(chǎn)esblesbl腸桿菌科細菌應避免使用腸桿菌科細菌應避免使用iii-csiii-cs，最有效的藥物是碳青霉烯類（，最有效的藥物是碳青霉烯類（iiii）。）。-cs-cs尚有爭議，酶抑制劑復方制劑尚待研究尚有爭議，酶抑制劑復方制劑尚待研究 優(yōu)化抗生素經(jīng)驗化治療的基本要求優(yōu)化抗生素經(jīng)驗化治療的基本要求 全面覆蓋該類感染的主要病原菌全面覆蓋該類感染的主要病原菌 臨床研究表明良好的療效和較高安全性臨床研究表明良好的療效和較高安全性(循證醫(yī)循證醫(yī)學學-級證據(jù)級證據(jù)) 不增加原有耐藥，不產(chǎn)生新的耐藥突變或選擇，不增加原有耐藥，不產(chǎn)生新的耐藥突變或選擇，最好還能降低現(xiàn)有耐藥最好還能降低現(xiàn)有耐藥 頭孢吡肟符合上述要求！頭孢吡肟符合上述要求！ 頭孢吡肟降低頭孢吡肟降低-cs耐藥率，適合策略性換耐藥率，適合策略性換藥或循環(huán)用藥，并有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生藥或循環(huán)用藥，并有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡。物的生態(tài)平衡。分離耐藥株分離耐藥株換用馬斯平換用馬斯平2年以后誘導產(chǎn)酶腸桿菌年以后誘導產(chǎn)酶腸桿菌科細菌對頭孢他啶的敏感性逐漸恢復科細菌對頭孢他啶的敏感性逐漸