病人病情評估表

1、-可編輯修改-住院病人病情評估表科室床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族-一-初步診斷入院時間般入院方式：步行輪椅平車背入第次入院資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心 過于關(guān)心無人照顧病情簡介：過敏藥物或食物：無有 :手術(shù)外傷史：無有：基個人特殊嗜好：無 有：本家族遺傳及傳染病史：無有：情大小便：正常異常：況意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它評自主能力：正常全癱截癱偏癱其它估體格檢查：T TP PR RBPBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有 :特殊的陰性體征：無有 :-可編輯修改-風(fēng)心腦血管：無 有:險呼吸系統(tǒng)：無 有:因消化系統(tǒng)：無 有:素神經(jīng)系

2、統(tǒng)：無 有:評其他：無 有:估不良后果及預(yù)后：苴丿、患者及豕屬注意事項：他診療計劃：評估等級：一般口病重口病危處置結(jié)果：收治轉(zhuǎn)院護(hù)理等級：特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名-可編輯修改-住院病人再評估表科室床號姓名性別年齡住院號病情 變化 時評 估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡 煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱 截癱偏癱其它體格檢查：T TP PR RBPBP體重陽性體征：無 有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時不及時原因危急值處理：及時不及時原因調(diào)整治療方案：正確不正確

3、 理由上級醫(yī)師查看病人：及時不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時 原因輸血：及時不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通 其它 對心-可編輯修改-理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因:會診：否是 會診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否是 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院評估等級：一般 病重 病危護(hù)理等級：特級護(hù)理一級 護(hù)理 二級 護(hù)理三級護(hù)理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出出院時患者情況：院意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它刖自主能力：正常全癱截癱偏癱其它評體格檢查：T TP PR RBPBP體重估陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有:-可編輯修改-

4、特殊的陰性體征：無有：出入院診斷：符合不符合出院時療效判斷：痊愈好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動出院 死亡 其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是否 原因評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間中醫(yī)科病人知情同意書診斷：由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險，同時疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、 病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案， 在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實保證治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現(xiàn)的情況：1.治療效果

5、直接受多種因素（患者 疾病性質(zhì)、病程、個人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診治情況） 的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；2.治療過程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)、加重及在治療過程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；姓名：性別:年齡:住院號:-可編輯修改 -3.不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要 求先行治療經(jīng)勸說無效的患者，一切風(fēng)險和后果由患者及家屬承擔(dān)；4.針灸治療過程中，個別患者有可能出現(xiàn) 偶發(fā)暈針 （針刺過程中病人突然發(fā) 生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至?xí)炟剩┑那闆r；5

6、.針灸過程中，若因患者 隨意更改體位而造成的滯針、斷針 ，后果由患者及 家屬承擔(dān)；6.康復(fù)治療過程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)的肌肉等 軟組織 酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象 ；7.電療及拔罐后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、 紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn) 水泡、血泡 等，均屬正常情況；8.針灸、火罐、推拿按摩均會使 皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛 ，屬正常現(xiàn)象；9.治療過程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復(fù)理療，則隨 時中止治療；10.行動不便及神智欠佳 的患者在治療期間必須有家屬陪同；11.治療期間患者及家屬不得在無醫(yī)師允許、指導(dǎo)下 擅自調(diào)試、使用 任何理療 儀器及康復(fù)設(shè)備；12.在本院治療期間內(nèi)， 不得在其他任何醫(yī)療、 非醫(yī)療機(jī)構(gòu)之骨科/傷科/放射科/推拿科進(jìn)行 同時診治 ，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應(yīng)，與本院無關(guān)，并且本院 對其本人出現(xiàn)的任何不良、不適反應(yīng)免責(zé)；13.患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14.其他不可預(yù)見的意外情況。本人系或監(jiān)護(hù)人、 委托人） 因患疾病在萬山區(qū)人民醫(yī)院-可編輯修改 -其它備注： 中醫(yī)科治療， 經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說明病情及治療方法后， 我出于自愿并在完全認(rèn)知 的情況下， 同意選