COPD合并肺動脈高壓的新進展

1、箜墮厘全國匱絲墮塞性盟瘞疸堂盔金這詮塞、匯繾合并肺動脈高壓的新進展中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科（）蔡剁薔肺動脈高壓是的一個重要合并癥。一般而言，患者出現(xiàn)嚴重的氣流受限時可發(fā)生肺動脈高壓，常伴有慢性低氧血癥，其主要病理生理為慢性肺泡性低氧，也可能有其他發(fā)病機制參與。由于肺泡低通氣造成的肺泡性低氧一般是肺動脈高壓產(chǎn)生的主要原因，臨床上缺氧性肺部疾病可以導致患者發(fā)生嚴重的肺動脈高壓和右心衰竭。合并肺動脈高壓時，肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓力義為平均肺動脈壓力（），患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和（或）有低氧血癥。合并重度肺動脈高壓的定。肺心病的定義為右心室肥厚和擴張，或者兩者同時存在，并且繼發(fā)于由呼吸系

2、統(tǒng)疾病所致的肺動脈高壓。肺動脈壓力與嚴重程度密切相關，而且肺動脈壓力是患者的一項重要預后因素。一、合并“不成比例”的肺動脈高壓大部分患者并發(fā)肺動脈高壓時，肺動脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些患者肺動脈高壓呈嚴重升高，而且這部分患者并沒有顯著的氣流受限。這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例”（）的肺動脈高壓。所謂“不成比例”的肺動脈高壓是指某些患者臨床上無明顯的氣流受限，而合并有顯著的低氧血癥、低二氧化碳血癥和降低。由于氣流受限并不嚴重，故這些病例發(fā)生重癥肺動脈高壓似乎不是進展所致。合并“不成比例”的肺動脈高壓，其定義為平均肺動脈壓力伴有輕到中度氣流受限。此種情況下嚴重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣

3、灌注失衡，或是因為存在右向左的分流所致，而不是嚴重氣流受限所致的肺泡低通氣。合并“不成比例”的肺動脈高壓時，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡。二、合并肺動脈高壓的發(fā)病率切實掌握患者中肺動脈高壓的發(fā)病情況資料相當困難。由于倫理的緣故不能開展大規(guī)模的右心導管檢查，而僅從超聲心動圖檢查判斷會發(fā)生某些誤差。肺動脈高壓在患者中為影響疾病進程的獨立危險因素。如果患者有相似的氣流受限程度，而肺動脈壓力高于正常值時，其預期壽命將明顯減少。如果患者平均肺動脈壓力，與不伴有肺動脈高壓的患者比較，其年生存率顯著降低。在中度和重度氣流受限的患者中，如果其平均肺動脈壓力增加。則急性加重的風險顯著三、合并肺動脈高壓的病理生理

4、肺動脈壓力代表肺動脈嵌頓壓和肺循環(huán)的驅(qū)動壓，后者為心輸出量和肺血管阻力的綜合結果。因而可用以下公式表示：肺動脈壓力肺動脈嵌頓壓（心輸出量×肺血管阻力）。項變量參與肺動脈壓力的增加：肺動脈嵌頓壓、，、輸出量和肺血管阻力。患者在靜息時可伴有肺動脈嵌頓壓的增加，肺動脈嵌頓壓一。箜墮厘全國退些墮塞絲膻瘞遁堂盔金送迨塞正縫合并肺氣腫時由于胸內(nèi)壓的增加可能誘發(fā)肺動脈嵌頓壓增加，而且肺氣腫患者在運動時幾乎都有肺動脈嵌頓壓持續(xù)增加。由于右心房壓力、肺動脈壓力和食道內(nèi)壓如同肺動脈嵌頓壓一樣成比例增加，時參與肺血管阻力增加的因素見表，其中肺泡低氧是主要因素，炎癥也參與肺血管的重組。嚴重肺氣腫患者肺動脈壓

5、力和肺血管阻力與關系不大，嚴重肺氣腫的患者中，肺毛細血管喪失在肺動脈高壓的發(fā)生中起到重要作用。表合并肺動脈高壓時肺血管阻力增加的機制對肺血管的影響肺動脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構血管收縮血液黏稠度增加肺血管鶯構，包括肺纖維化合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥炎癥：患者肺動脈結構和功能異常與血管壁的炎癥細胞相關，肺動脈壁炎癥細胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關關系。的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動脈高壓的危險性。反應蛋白及炎癥前細胞因子（白細胞介素一）和單核細胞化學趨化因子與肺動脈壓力的水平相關。低氧性肺動脈高壓：肺泡性低氧

6、可能是導致肺血管阻力增加的最主要因素。急性低氧血癥誘發(fā)肺血管阻力和肺動脈壓力的上升，原因是低氧性肺血管收縮。血管收縮發(fā)生于阻力性肺動脈（恤）。雖然在肺小動脈結構改變顯著（即重癥）的患者中，低氧性肺血管收縮所起到的作用比較小，但在許多臨床情況下，這種肺泡性低氧對肺血管床往往會產(chǎn)生很大影響。低氧性肺血管收縮可以涉及急性加重、睡眠相關性低氧血癥和運動等。急性低氧性肺血管收縮的發(fā)生和緩解往往相當迅速，主要與小肺動脈的平滑肌細胞收縮相關。肺血管張力的調(diào)節(jié)方面，平滑肌細胞的鉀通道以及內(nèi)皮細胞衍生調(diào)節(jié)介質(zhì)起了重要作用。慢性低氧導致內(nèi)皮細胞合成和釋放增加，從而使低氧產(chǎn)生的鉀通道效應加重和擴大。一氧化氮和前列腺

7、素是由內(nèi)皮細胞合成的兩種重要血管擴張物質(zhì)，常受到慢性低氧的影響，這就造成平衡失調(diào)，使肺血管張力進一步增加和血管壁細胞明顯增殖。許多物質(zhì)可以產(chǎn)生細胞效應，如蛋白匹配受體、羥色胺轉運體、生長因子、前炎癥因子和活酶信號旁路等，均與慢性低氧時肺動脈結構重組過程相關?？傊?，肺部炎癥、全身炎癥、慢性低氧、重度肺氣腫時肺毛細血管的喪失和過度充氣引起的機械因素等，以及上述因素的互相作用，均與時的肺動脈高壓的發(fā)生相關。四、合并肺動脈高壓的診斷策略診斷合并肺動脈高壓常為原發(fā)疾病所困惑。晚期患者無論是否合并肺動脈高壓都表現(xiàn)為類似的癥狀，例如運動后呼吸困難和疲勞，其根本原因是氣流受限和過度充氣，而不是肺動脈高壓。此外

8、患者合并“不成比例”的肺動脈高壓時可能有嚴重的運動后呼吸困難，而普通患者則有較為明顯的氣流受限，通常肺動脈壓力較低。重癥肺動脈高壓，尤其是特發(fā)性肺動脈高壓患者的體征，包括肺動脈第心音亢進和一箜墮屋全國墁些墮窒性膻瘞痘堂盎全這迨塞塹纏三尖瓣反流所致的收縮期雜音，但這些體征在患者合并肺動脈高壓時較為少見，除非患者出現(xiàn)嚴重的急性加重。心電圖能夠預測右心室肥厚的存在，大部分心電圖的改變有很好的特異度（），但其敏感度較差，尤其是輕度肺動脈高壓患者。同樣，胸部影像學對診斷合并肺動脈高壓的敏感度也較差。然而，這兩項常規(guī)檢查仍然有用，且比較簡便，能夠在臨床上提示肺動脈高壓。從肺功能資料中預測肺動脈壓力：肺功能

9、檢查對診斷是必須的，但是，肺活量、。和。對于預測時的肺動脈壓力無多大價值。如果患者有相當高的平均肺動脈壓力，而肺功能未出現(xiàn)明顯損傷，其：顯著降低，肺泡氣一動脈血氧分壓差增加明顯，并且具有低二氧化碳血癥的傾向，則提示“不成比例”的肺動脈高壓。多普勒超聲心動圖：應用多普勒超聲心動圖的波形，通過檢查三尖瓣最大的反流速度，能夠測定收縮期的肺動脈壓力，也可較好地評估肺部血液動力學及肺部血流速度和右心室功能等其他指標。臨床上具有右心衰竭臨床表現(xiàn)的患者可以發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流，但在患者中發(fā)現(xiàn)明顯三尖瓣反流的幾率較低（）。多普勒超聲心動圖在測定收縮期肺動脈壓力時，與右心導管相比較，偏差達的肺動脈高壓（平均肺動脈壓力

10、，對于中等程度）則偏差較高。僅在的患者中可應用多普勒超聲心動圖測定收縮期肺動脈壓力。此外，的患者測定的壓力是不正確的，與右心導管獲得的測定壓力相比較。目前多普勒超聲心動圖雖然在患者中的應用存在著一定的技術問題，但仍然是肺動脈高壓的最佳無創(chuàng)檢查方法，也是臨床上一項重要的檢查技術。同位素心室圖和磁共振成像：同位素心室圖是一項評估右心室功能的技術。應用同位素心室圖測量右心室射血分數(shù)和肺動脈壓力之間有很好的相關性。但是，由于在穩(wěn)定期患者中與健康人有很明顯的重疊，此方法不能診斷肺動脈高壓，其意義不如超聲心動圖，而且價格較高。磁共振成像可以測定胸腔內(nèi)的容積和血流。新一代設備已經(jīng)不受心臟運動的影響。目前磁共

11、振成像可能是測量右心室射血分數(shù)和右心室容積的最佳方法，但如作為診斷合并肺動脈高壓的方法，仍然需要進行研究。其他檢查：心室一灌注掃描和螺旋在診斷嚴重肺動脈高壓時，可用于排除慢性血栓栓塞。同樣，伴有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時可能導致嚴重肺動脈高壓。因而，如果肺動脈高壓相當嚴重時則應該進行夜間睡眠呼吸檢查。心肺運動試驗可以評價患者的心肺功能，嚴重的肺動脈高壓，尤其是“不成比例”的肺動脈高壓常表現(xiàn)為典型的心力衰竭類型。肺動脈高壓可能是患者運動能力降低的少見原因，特別是“不成比例”的肺動脈高壓。臨床上需要更好地識別這些患者，這些患者可能合并嚴重的肺動脈高壓，主要表現(xiàn)為運動能力受限的心血管功能不全。分鐘步

12、行試驗容易執(zhí)行且重復性好，肺動脈壓力的患者與肺動脈壓力較低的患者相比較，其分鐘步行距離顯著減少。右心導管檢查：右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準。右心導管能夠直接測定右心房、右心室、肺動脈和肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓。右心導管檢查通常應用導管。右心導管是一種創(chuàng)傷性檢查，臨床上有一定危險性。右心導管檢查不能一】一箜墮星全國墁性墮塞性膻瘞痘堂盔金達迨塞塹繩作為患者的常規(guī)檢查。綜上所述，合并肺動脈高壓的診斷比較困難，現(xiàn)在尚無簡單易行的方法確定或排除合并肺動脈高壓。五、合并肺動脈高壓的治療改善氣流受限和應用支氣管舒張劑為合并肺動脈高壓的基本治療方法，除此之外是否需要應用其他方法治療合并肺動脈高壓？

13、眾所周知，大多數(shù)患者合并肺動脈高壓為輕到中度，這類肺動脈高壓患者是否需要治療？主張治療的觀點是，這類患者的肺動脈高壓目前雖然是輕微的，但可能進展，尤其在急性加重期；肺動脈壓力的急劇增加可能與右心衰竭的發(fā)生相關。戒煙：吸煙是患者合并肺動脈高壓重要致病因素之一，戒煙不但是患者有效的治療方法，也是合并肺動脈高壓患者的基本處理方法。長期氧療：肺泡低氧是肺血管阻力和肺動脈壓力升高的決定因素。長期氧療的目標之一是改善因慢性肺泡低氧所致的肺動脈高壓，長期氧療可以穩(wěn)定或者減輕，甚至有時可以逆轉肺動脈高壓的進展，但是肺動脈壓力鮮見能夠回到正常水平。通?；颊甙滋扉L期氧療的時間越長，肺部血流動力學的改善就越好。如果

14、患者清醒時有低氧血癥，那么這些患者在睡眠時，尤其是在快速眼動期低氧血癥將明顯加重。對于這部分患者夜間氧療尤其重要，推薦吸氧濃度為，此外，某些患者在清醒狀態(tài)下并無明顯的低氧血癥（：），但在睡眠時則出現(xiàn)明顯低氧血癥，其平均夜間：一?，F(xiàn)在認為患者白天無明顯的低氧血癥，而在夜間發(fā)生睡眠相關低氧血癥，這類患者以后可能導致白天持久的肺動脈高壓。夜間氧療可使肺動脈壓力下降，夜間氧療有利于改善肺部的血流動力學。藥物治療：近年來特發(fā)性肺動脈高壓的治療已獲得飛躍進展。合成前列腺素（，依前列醇）、前列腺素類似物、內(nèi)皮素一受體拮抗劑和型一磷酸二酯酶（）等已進行了臨床藥理研究。有人試圖將這些藥物用于合并肺動脈高壓的治療

15、，但這方面僅有少量臨床藥理研究的報道，因而目前認為在臨床藥理試驗之前，不要應用治療特發(fā)性肺動脈高壓的藥物來治療合并肺動脈高壓。一氧化氮：一氧化氮吸人是一種選擇性和潛在肺血管舒張劑。一氧化氮可能改善患者的肺部血流動力學和低氧血癥，但也發(fā)現(xiàn)一氧化氮可加重通氣一灌注失衡和低氧血癥。一項研究結果顯示，吸入一氧化氮個月后，患者的肺動脈壓力、肺血管阻力和心輸出量顯著改善。結果雖然令人滿意，但其技術和毒性效應問題都未獲得解決。他汀類藥物：動物實驗結果顯示，辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導的肺氣腫和肺血管重構，抑制肺動脈高壓的形成。最近對例合并肺動脈高壓的患者的隨機對照研究結果表明，普伐他汀治療個月能降低肺動脈收縮

16、壓，改善呼吸困難評分，延長運動時間，普伐他汀的治療作用可能是通過抑制內(nèi)皮素的合成而起作用。此外，他汀類藥物有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，并能減少的惡化，延緩肺功能的下降趨勢。肺減容術：肺減容術對合并顯著肺氣腫的患者也許有益。一般而言，合并嚴重肺動脈高壓（肺動脈壓力）者并不適合進行肺減容術。相反肺減容術可能有副效應，即可導致肺血管床的縮減。一COPD合并肺動脈高壓的新進展作者：作者單位：蔡柏薔中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科,100730相似文獻(10條)2.會議論文 李喜元.從洪良 老年慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的最新認識 2008慢性心力衰竭(chronic heart failur

17、e,CHF)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患病率隨著年齡增大而增加.在老年患者中,COPD和CHF合并存在十分常見,但是通常被忽視.對于CHF患者,為了避免忽視COPD的存在,應該常規(guī)檢查肺功能試驗.同樣,對于COPD患者,為了避免忽視CHF的存在,也應該常規(guī)評估左室功能。在CHF失代償?shù)募毙院粑щy的患者中,血漿腦鈉肽水平對于鑒別COPD的加重期是有幫助的.骨骼肌代謝變更和萎縮,是導致老年CHF和COPD患者機體能力迅速衰退共同的機制.與傳統(tǒng)觀念相反,CHF和COPD共存的患者應該給予長期的B受體阻斷劑.運動訓練可

18、快速逆轉骨骼肌代謝更迭和萎縮的進程,促使老年患者獨立,并提高生活質(zhì)量.方法:分析2例COPD合并PTE的臨床特點,并復習相關文獻.結果:2例COPD合并PTE患者臨床表現(xiàn)以呼吸困難為突出表現(xiàn),咳嗽咳痰較輕,肺部缺乏啰音.動脈血氣分析均有低氧血癥,二氧化碳分壓正常,其中1例二氧化碳分壓較前下降.2例均經(jīng)CT肺動脈造影確診PTE.結論:缺乏感染征象、呼吸困難突出、二氧化碳分壓較前降低是診斷COPD合并PTE的重要線索,CT肺動脈造影是確診的重要技術之一.目的探討老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重的發(fā)生,發(fā)展及治療.方法2003年9月到2004年2月,我院65歲以上的老年COPD急性加重的住院

19、患者.結果100例中合并慢性肺源性心臟病59例、冠心病17例、原發(fā)性高血壓41例、合并高血壓性心臟病12例、糖尿病14例、老年瓣膜性心臟病7例;發(fā)生心衰52例、呼吸衰竭37例、腎功能不全23例、肝功能不全8例、心律失常7例;其中合并1種其他臟器病變的患者24例,合并2種其他臟器病變的患者33例,合并3種及3種以上其他臟器病變的患者37例;死亡8例.合并1種其他臟器病變(1例)12.5%,合并2種其他臟器的病變(2例)25%,合并3種及3種以上其他臟器的病變(5例)62.5%;死亡組與非死亡組患者入院時的血白細胞,動脈血氣等實驗室指標比較,統(tǒng)計測定顯著性差異.結論老年呼吸道防御功能下降招致的呼吸

20、道反復感染,可能是老年人COPD發(fā)病率增加的原因;老年COPD病患者多合并呼吸,心臟和其他臟器的病變;急性加重患者的處理,應在積極抗感染的同時注意其他臟器合并癥和功能衰竭的治療.5.學位論文 劉毅 慢性阻塞性肺疾病合并肺結核危險因素研究 2009目的：探討慢性阻塞性肺疾病合并肺結核（COPD-PTB）的危險因素。方法：采用以醫(yī)院為基礎的頻數(shù)匹配病例對照研究方法。病例來自2006年11月至2007年12月就診于平度市呼吸病防治所的新近確診的COPD-PTB病人共151例，對照組為周期就診于平度市人民醫(yī)院及中醫(yī)院的門診或住院病人，無COPD及其他呼吸系統(tǒng)疾病，經(jīng)胸部檢查無肺結核（PTB）病變或可疑

21、病變者共188例，兩組以年齡、性別頻數(shù)匹配進行病例對照研究。運用非條件Logistic回歸模型對COPD-PTB可能的危險因素進行分別探討，對年齡和性別引入的新的混雜作用采用分層分析方法消除，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型建立主效應方程。結果：單因素Logistic回歸分析顯示與COPD-PTB有顯著性關聯(lián)的因素有：婚姻、文化程度、職業(yè)、平均月收入、兒時咳嗽史、長期咳嗽史、結核病接觸史、卡介苗接種史、吸煙、飲酒、日常勞動強度、粉塵接觸史、農(nóng)藥接觸史、外出打工史、取暖方式、做飯能源、廚房通風、人均居住面積，居住地周圍環(huán)境和應激事件。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，長期咳嗽史、結

22、核病接觸史、吸煙、粉塵接觸、燃料種類、應激事件可增加COPD-PTB的發(fā)生危險；平均月收入、卡介苗接種史可降低COPD-PTB的發(fā)生危險。結論：在COPD-PTB人群中，長期咳嗽史、結核病接觸史、吸煙、粉塵接觸、燃料種類和應激事件等可能是慢性阻塞性肺疾病合并肺結核發(fā)生的危險因素。不同性別和年齡的人群患COPD-PTB病的危險因素或保護因素亦不盡相同，多個因素之間具有協(xié)同作用。應針對不同性別和年齡的人群建立相應的防治策略，多角度、多方位控制兩病合并的發(fā)生。目的 探討25G活檢針在診斷胸部腫塊及腫塊合并嚴重的慢性阻塞肺疾病(COPD)中的可行性及安全性.方法 27例疑似胸部腫瘤患者,CT顯示病灶直

23、徑為0.74.8 cm,平均1.8 cm,均在螺旋CT立體定位導引下取活檢.其中15例患有嚴重的慢性阻塞肺疾病(COPD),1例伴有胸膜炎及陳舊肺結核,1例患凝血疾病.穿刺采用25G活檢針,外面套以同軸套管行經(jīng)皮取活檢.標本取出后首先確定數(shù)量是否合格,然后行快速染色病理學檢查.結果 27例中有24例獲得足夠的組織學標本(88.9%),達到診斷要求者23例(95.8%),細胞學快速染色診斷17例惡性、6例良性,其中1例初始懷疑惡性者最終確定組織胞漿菌病.改用較大號活檢針補充穿刺者4例,只有1例提供更進一步的診斷信息.3例出現(xiàn)氣胸(11.1%),2例為單純應用25G活檢針者,1例為較大號針所致.結

24、論 25G活檢針在診斷胸部腫瘤時具有較高的可行性和安全性,尤其對胸部腫塊合并COPD患者更具有潛力.7.期刊論文 鄧卓恒.張聰 慢性阻塞性肺病合并肺結核78例臨床分析 -中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2002,12(15)目的:了解慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺結核的臨床表現(xiàn),加深對該疾病的認識.方法:對365例COPD患者中合并肺結核的78例進行臨床表現(xiàn)、X線、胸片分析.結果:COPD合并肺結核的發(fā)病率占COPD的21.9%,且男性及吸煙者較多,易出現(xiàn)反復肺部感染,臨床無明顯特異性.結論:COPD合并肺結核在臨床并不少見,且易引起誤診,應引起足夠重視.目的 通過回顧性分析急性慢性阻塞性肺疾病(AECOP

25、D)并發(fā)呼吸衰竭患者的病史、入院時的生命體征、實驗室資料、主要臨床合并癥及無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣治療效果,探討預后的相關因素及其通氣治療的效果.方法 將本文收治的52例AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者按病情轉歸分為好轉組27例和死亡組25例.對兩組1年內(nèi)發(fā)生AECOPD并發(fā)呼吸衰竭次數(shù)、兩組4大生命體征(T、R、P、BP)及SaO2、兩組實驗室資料(pH、PaO2、PaCO2、WBC)、兩組主要合并癥(心力衰竭、上消化道出血、肝腎功能損害、肺腦、酸堿平衡紊亂)、無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣治療效果,進行統(tǒng)計學分析比較及百分比分析比較.結果 死亡組1年內(nèi)發(fā)生AECOPD并發(fā)呼吸衰竭3次以上的百分率較好轉組明顯增高;死亡組與好轉組T、R、P、BP、SaO2(%)比較均有顯著差異(P0.05、P0.01、P0.01、P0.01、P0.05);死亡組與好轉組PaO2無明顯差異(P0.05),但pH、PaCO2及外周血WBC有顯著差異(P0