放射診療許可申請表

1、申請編號()()第號放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人” ，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位， 則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應在與申請內(nèi)容相符的方框中打勾。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指x射線機的電流（mA ）和電壓（Kv）、 加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素的工作場所級別，按照有關標準確定，工 作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”應當按照有關標

2、準計算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電 話傳真單位總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口 鉆-60機治療口 后裝治療口 深部X射線機治療口 敷貼治療口其他放射治療項目口 核醫(yī)學口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其他核醫(yī)學診療項目口 介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口 X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口 牙科X射線影像診斷口 乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機影像診斷口 其它X射線影像診斷口-

3、31、放射診療許可申請表；2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證設置醫(yī)療機構批準書（復印件）申 請 單 位 提 交 的 資 料3、大型醫(yī)用設備配置許可證（復印件）；共頁4、本單位放射防護管理機構文件；共頁5、放射防護專（兼）職管理人員名單；共頁6、放射防護規(guī)章制度和放射事故應急預案；共頁7、放射診療專業(yè)技術人員的任職資格證（復印件）共 頁8、相關知識培訓及健康監(jiān)護的證明材料；共頁9、放射診療設備清單及合格證明；共頁10、放射防護監(jiān)測報告；共頁11、設備質(zhì)量控制檢測報告；共頁12、新建、改建、擴建的放射診療建設項目，提供放射f性職業(yè)病危害預評價、控制效果評價和竣工驗收報告；共,八頁13、醫(yī)院平面圖和放射工作場所

4、設計平面圖；共頁14、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。共頁共 頁-9校 驗、換 證 提 交 的 資 料1、放射診療許可證正、副本；2、放射診療設備、放射工作人員清單及變動情況說明；3、 放射工作人員相關知識培訓及健康監(jiān)護資料；共頁4、 本年度（或上年）放射防護監(jiān)測報告；共頁5、 本年度（或上年）設備質(zhì)量控制檢測報告；共頁6、 兩年來本單位放射工作開展情況報告；共頁7、 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。共頁申請單位保證書本申請表中申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法；如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果申請單位（蓋章）年 月曰法定代表人 （簽字）年 月曰射線裝置名稱裝置 名稱型號生產(chǎn)廠家設備 編號主要 參數(shù)所在 場所非密封型放 射性同位素核素 名稱用途物理 狀態(tài)最大年 操作量（Bq）最大日 操作量（Bq）操作 場所工作場個所攵）甲級（）乙級口（）丙級（）密封型 放射性 同位素核素 名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所含密封 源裝置編號裝置 名稱型號生產(chǎn) 廠家放射源所在 場所核素 名稱活度(Bq)活度 測量 日期審核機構意見經(jīng)辦人（簽名）：審核機構（蓋章）負責人（簽名）年 月曰衛(wèi)