放射科診斷報告書寫規(guī)范審核制度與流程

1、Word格式技術(shù)文檔放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程(X 線、CT、MRI)X線部分一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片 X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無 肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn).心臟：心外形增大的類

2、型，肺動脈段外形變化，各房室增大 的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng) X線診斷報告1、平片(1 )兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。(2 )全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。(3) 腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4 )脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。技術(shù)文檔(5 )腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、 排泄性尿路造影(IVP)(1) 兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。(2 )使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能 差者，造影需延時45' - 60'或更長時間攝片觀察。(4 )兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5 )膀胱充盈情況。(6 )兩側(cè)輸尿管顯示

3、情況。(7 )腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影( RCP )(1) 兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。(2) 使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3) 兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4 )腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影(1 )造影劑名稱、濃度、劑量。(2 )膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小。病理性改變應(yīng)說明病 變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。(3 )若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。(4) 男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5 )有無其它異常發(fā)現(xiàn)。技術(shù)文檔四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片 X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與

4、密度情況。（3 ）顱縫與囪門有無異常。（4 ）腦回壓跡有無增多、增深。（5 ）顱板血管壓跡有無異常。（6 ）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、 數(shù)目如何。（8 ）頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告（1）各組竇腔發(fā)育情況。（2 ）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚， 有否液平。（3 ）鼻腔與眼眶情況。（4 ）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告（1 ）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。（3 ）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4 ）內(nèi)外耳道情況。（5）

5、周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。技術(shù)文檔4、眼眶X線診斷報告（1 ）眶窩大小與形態(tài)。（2 ）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（4 ）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5 ）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變 化重點描述。（2 ）牙槽有無病變情況。（3 ）軟組織情況。X線診斷五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) X線診斷報告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷 報告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3 ）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4 ）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變2、關(guān)節(jié)病變 X線診斷報告（1 ）關(guān)

6、節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理 變化重點描述。（3 ）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。技術(shù)文檔3、 四肢長骨病變 X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2 ）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述（3 ）軟組織變化情況。（4 ）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫 性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變 X線診斷報告（1 ）脊柱曲度變化情況。（2 ）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。（3 ）椎間隙改變情況。（4 ）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片 X線診斷報告1、立位片：胃腸腔有無擴張

7、、積氣、積液或液平面以及隔 下有無游離氣體。2、臥位片：（1 ） 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及 大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3 ）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何?有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4 ） 脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告技術(shù)文檔1、食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2 ）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無 受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報

8、告（1 ）腹部常規(guī)透視情況。（2 ）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4 ）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5 ）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方 向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報告（1 ）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、 外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺 壁情況。（4 ）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變 等情況。技術(shù)文檔CT與MRI部分一、顱腦與

9、五官 CT或MRI診斷報告1、顱腦：（1 ）顱骨骨質(zhì)情況。（2 ）腦溝、腦池情況。（3 ）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4 ）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境 界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3 ）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4 ）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6） 如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1 ）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩

10、、耳 咽管、聽骨鏈等情況。（3 ）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4 ）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。技術(shù)文檔（5 ）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域 骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇：（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻 隱窩部等情況。二、頸部 CT或MRI診斷報告 1、鼻咽部：（1 ）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3 ）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后

11、咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2 ）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3 ）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等 情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。3、頸部:技術(shù)文檔(1) 臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管 及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常.(2 )兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。(3 )頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：(1 )腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況， 有無占位情況。(2) 頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有

12、無異常，增 強后情況。有無占位灶。三、胸部 CT或MRI診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟 CT或MRI診斷報告1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。技術(shù)文檔7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部

13、CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：（1 ）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3 ）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后 各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5 ）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。2、胰腺：（1 ）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4 ）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6 ）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情

14、（2）增強前、后密度或信號變化情況。技術(shù)文檔（3 ）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各 臟器。六、盆腔 CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：（1 ）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2 ）精囊情況。（3 ）前列腺情況。（4 ）直腸情況。（5 ）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6 ）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7 ）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、女性盆腔：（1 ）膀胱情況

15、。（2 ）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3 ）宮頸、陰道情況。（4 ）直腸情況。（5 ）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6 ）盆腔內(nèi)其它組織情況。技術(shù)文檔（7 ）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、 脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各 部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、 四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1 骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。2、關(guān)節(jié)面、關(guān)

16、節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。3、關(guān)節(jié)腔情況。4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及 或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、 濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管 DSA診斷報告：1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示

17、情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管 DSA診斷報告1、頸動脈造影：（1 ）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（ C1-5 ）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈 絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。技術(shù)文檔（2 ）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動脈及各分支

18、情況。2、椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管 DSA診斷報告：1、對比劑名稱、濃度、齊量、導(dǎo)入途徑。2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。報告審核制度1 .醫(yī)學(xué)影像檢查報告均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān) 的診療報告，并提交上級醫(yī)師審核。核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師擔(dān)任，完成當(dāng)日診斷報告的審核嚴(yán)禁未經(jīng)上級醫(yī)師審核出具相關(guān)的診療報告。2 .核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡，檢查號，科別，住院號，床號，檢查日期等基本信息是否符合，結(jié)合患者臨床資料、相關(guān)檢查資 料及相應(yīng)影像表現(xiàn)提出合理的意見或相關(guān)建議